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1、毛细血管渗漏与容量治疗,山东大学齐鲁医院ICU王可富,内容摘要,容量不足ICU病人的常见问题毛细血管渗漏综合征容量复苏的原则容量复苏的药物治疗,ICU,volume deficit容量不足,immune suppression免疫抑制,ARDS,altered endothelium血管内皮改变,disturbed hemostasis凝血机制紊乱,Inflammation炎症,MOF,altered hemodynamics血液动力学改变,容量不足ICU病人的常见问题,重症感染,容量不足,创伤,高危手术,其他,组织器官灌注不足,多脏器衰竭,休克,tissue ischemia组织灌注不足,o
2、rgan failure器官衰竭,Kidneys肾脏,Intestines胃肠道,endotoxineRelease内毒素释放,Sepsis感染,reduced blood volume-reduced cardiac output心输出量降低-reduced oxygen supply氧供降低inadequate circulation有效循环血量不足,Vasoconstriction血管收缩inadequate perfusion灌注不足inadequate capillary flow毛细血管流量降低,ICU病人和容量不足,Lungs呼吸系统,（多）器官衰竭,微循环功能障碍,毛细血管渗漏
3、综合征,毛细血管渗漏综合征（Capillary Leak Syndrome，CLS）,毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增高，造成间质水肿（如肺泡水肿，气体交换受限），组织缺氧又加重毛细血管内皮细胞损伤，形成恶性循环，引起器官功能障碍,称CLS(Capillary Leak Syndrome).CLS主要表现：全身水肿，血液浓缩，低蛋白血症，单克隆IgG蛋白病.,CLS形成的病因：,CLS可见于严重损伤、败血症、ARDS、烧伤、体外循环手术、再灌注损伤等。,组织损伤导致毛细血管渗漏：,血管活性和炎性介质释放 局部血管扩张，毛细血管通透性增加 水肿，影响吻合口愈合。,败血症时的脉管系统,组织细胞,
4、组织间隙,毛细血管,细胞内液,组织间液,40%,15%,血浆,5%,毛细血管渗漏,内皮间连接分离，细胞间连接分离，使血浆白蛋白及其余物质渗出血管间隙，从而导致组织水肿.,电镜扫描照片:正常的内皮细胞连接 电镜扫描照片:给予P物质后1分钟,毛细血管渗漏的危害：,是创伤、烧伤或感染造成的局部炎性改变，严重时可发生多器官功能障碍。在手术、感染导致的死亡患者中，都可以通过白蛋白标记方法观察到迅速加重的毛细血管渗漏现象。,毛细血管渗漏的后果：,血管内皮细胞损伤造成的毛细血管通透性增加，并由此导致的蛋白性肺泡水肿是ARDS形成的新的病理基础。,容量复苏的原则,首要治疗目标：尽快恢复正常血容量。,治疗的目的
5、：改善和优化循环功能、氧输送的指标，防止脏器功能衰竭。,容量复苏是改善组织缺血缺氧关键措施,Hct红细胞压积 25%-30%，血红蛋白 8-10g 携氧能力最高,氧输送DO2,CaO2(血氧含量),HR,SaO2,前负荷,心肌收缩力,1/后负荷,CO(心排血量),SI,Hb,保证有效循环血量 血液稀释,红细胞,机械通气,正性肌力药,生理代偿,液体治疗,液体治疗是临床上最常见的一种治疗手段，其输注种类、量和速度皆因患者的身体状况、所患疾病以及体内水、电解质的平衡状态而不同,补充有效循环血容量减轻组织水肿维持水、电解质和酸碱平衡特殊用药的给予（能量、氮源、维生素、微量元素等）,液体治疗目的,液体治
6、疗对术后病人的意义,手术势必给病人带来体液分布或容量的改变手术后病人不都需要营养的治疗，但一定需要液体治疗,容量复苏的药物治疗,理想的容量复苏液体特点,迅速补充丢失的血容量保证足够的血管内停留时间改善血液动力学改善血液流变学改善微循环改善氧供/器官功能安全性好来源可靠，保存和使用方便,晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液,容量复苏的常用液体,天然胶体全血新鲜冻干血浆白蛋白,人工胶体羟乙基淀粉右旋糖酐明胶,补液制品的生化特性,晶体 明胶 白蛋白 羟乙基淀粉,0 30 000 Da 68 000 Da 70-250 000 Da,浓度0%,浓度3.5%,浓度5%,浓度6%/10%,体内分子量
7、体内分子量 体内分子量 体内分子量,堵漏需要特定大小和形状范围的大分子；形状也堵漏需要特定大小和形状范围的大分子是至关重要的，例如，纤维蛋白原分子量大约为400KD，但形状如针形，不适合堵漏，而HES分子如球形，效果较好；如果分子有较多的分支结构，即使较小的分子也可有较好的堵漏效果，例如糖原。但又因为糖原在体内降解迅速，效果并不如意。,羟乙基淀粉阻止毛细血管渗漏,羟乙基淀粉预防毛细血管漏的可能机制,物理化学作用改善血流动力学指标，改善微循环 生物化学作用调节炎症介质，抑制内皮细胞的激活（防止中性粒细胞黏附）,毛细血管漏普遍发生于ICU病人，常常引起 器官衰竭的发生，导致病人的死亡。动物实验及临
8、床试验证明HES（200130）可有效防堵毛细血管漏，较其他胶体更为有效。,补充每日生理所需液体量(晶体)补充组织间隙和细胞内间隙的损失量(晶体)利尿(晶体)维持正常血容量和血流动力学稳定(胶体)维持血浆胶体渗透压(胶体)增加微血管血流量(胶体)预防/减轻基链系统的激活和创伤诱发的凝血功能增强(胶体)预防自由基引起的细胞损伤(胶体)保证组织细胞氧供(胶体+红细胞),不同液体治疗的临床目的 Haljame.Int J Intens Care 1999;6(1):20-30.,容量复苏：胶体液优于晶体液,15,0.8 升,0.2 升,1 升,1 升晶体,1 升胶体,细胞内,40,40,细胞内,血管
9、内,间质,5,血液制品不可单纯用于扩充血容量,扩容效果不理想 全血的增量效力仅76%，血液动力学改善效 果并不理想 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注并发危险性大 病原体传播：HCV,HBV,HIV 输血反应,(Ahnefeld 1965),白蛋白不是容量复苏的最佳选择,多项研究置疑白蛋白的输注的价值白蛋白与其它胶体相比没有显示特殊优势费用昂贵,使用白蛋白后的存活情况同对照组相比没有优势，甚至死亡率上升,随机对照临床研究的荟萃分析-Wilkes M et al Ann Med 2001-,手术或创伤87650786891.12(0.85 to 1.46)烧伤2495151021.7
10、6(0.97 to 3.17)低白蛋白血症27184171731.59(0.91 to 2.78)高风险新生儿36152301521.19(0.78 to 1.81)腹腔积夜49185541880.93(0.67 to 1.28)其他50190581980.91(0.67 to 1.22)合计,临床研究,死亡率,白蛋白组,对照组,死亡数,总数,死亡数,总数,相对危险度(95%CI),白蛋白优势,对照组优势,10-1,10+1,10 0,相对危险度,Br Med J 317:235-240,1998,荟萃分析发表后对英国医务界的影响,800,700,600,500,400,300,200,100
11、,0,Jan,Jul,Jan,Jul,Jan,Jul,Jan,Jul,Jan,Jul,Jan,Jul,1993,1994,1995,1996,1997,1998,年,白蛋白,Scottish National Blood Transfusion Service,Total,Bio Products Laboratory,Total,4.5%白蛋白,20%白蛋白,Paper in BMJ,白蛋白的使用既增加了费用，又增加了危险性,白蛋白是一种血制品.从安全性方面考虑，白蛋白可能引起供体和受体之间的 疾病传染.使用白蛋白必须防范血液传播疾病.,供体,患者,HIV,Hepatitis B,Hepat
12、itis C,HTLV,疯牛病,梅毒,疟疾等,白蛋白包装瓶上的标签总是会申明不能完全排除使用该制剂后引起感染的可能.,G.Quinlan et al.Crit Care Med 2004;32:755-759,“在血浆铁动员和/或超载情况下，血纤维蛋白溶酶会功能异常（ARDS时），白蛋白会作为一种前氧化剂通过氧化还原循环铁参与感染前过程“,关于Cochrane白蛋白荟萃分析的评论,Br Med J 317:235-240,1998,多位评论员质疑白蛋白的输注甚至有评论建议放弃白蛋白的使用，除非用于临床研究白蛋白与其它胶体相比没有显示特殊优势费用昂贵（每挽救1个生命，白蛋白都要比林格氏液多花33
13、倍的费用）,晶体液,晶体液:细胞外间隙扩容剂 血浆扩容作用有限 维持尿量 降低血浆胶体渗透压 电解质含量范围 价格便宜!,晶体液,跨半透膜自由分布血浆扩容 输入的容量快速排除体外扩充细胞外液:扩充血浆 4:1扩容作用时间有限(90 min),生理盐水符合生理吗?,0.9%盐水是等张的吗?正常血浆渗透压 280290 mOsm/l0.9%盐水=154x2=308 mOsm/l它符合生理学的吗?pH=6.35氯离子负荷可引起酸中毒不符合生理的盐水?,等张晶体液,部分扩充血管内和血管外间隙,细胞外液,血管间隙,细胞外液,0.8L,0.2L,组织间隙,血浆,晶体液1L,晶体的效能比较有限，为补偿血液丢
14、失维持正常的血容量需要输注的量为失血量的5倍。且失血继续增多时，为维持血容量而需要的晶体液会呈指数上升。,输晶体液后的液体分布,晶体液与胶体液用于血液稀释,Hankeln,Crit Care Med,1989,晶体液不适宜于扩充血浆容量,扩容效力低下(30%)，维持时间太短，必须大量输入大量输入易导致组织水肿不能真正改善决定组织细胞氧供的全身微循环的灌注，尤其是重要脏器的微循环。危重患者或大手术患者发生术后器官衰竭的机会大大增加。,低血容量引起的组织间隙脱水，治疗的根本在于使用扩容效力强的液体尽快恢复正常血容量。晶体液应该用于组织水化，纠正非低血容量引起的组织间隙脱水。,胶体溶液-容量补充,扩
15、容效果好，增加血容量，快速恢复血流动力学输入量少，组织水肿少增加心输出量和DO2过敏、价格比较昂贵,等张胶体液,主要扩充血管内间隙,细胞外液,血管间隙,使用胶体液的益处,输入量少组织水肿少快速充分地恢复全身循环和微循环的 血流动力学，更好地改善组织氧合,术后胶体治疗改善微循环大手术病人2-3天500-1000ml贺斯/万汶此外根据每日引流量，等量补充贺斯或万汶,推荐的胶体治疗方案,术后胶体治疗改善循环血压一般手术病人(例如，胆囊手术）2天500ml贺斯/万汶,推荐的胶体治疗方案,此外根据每日引流量，等量补充贺斯或万汶,血液制品不可单纯用于扩充血容量,扩容效果不理想全血的血浆增量效力仅76%，血
16、液动力学改善效果 并不理想(Ahnefeld 1965)全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注并发危险性大病原体传播：HCV,HBV,HIV输血反应,高张溶液,扩充血管内间隙减少细胞外液,细胞外液,血管间隙,用5%GS补充,当葡萄糖液注入血管内时，其中的葡萄糖参与了机体的新陈代谢，只剩下自由水的成分。当这些自由水进入到血管内时，它们将按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配，最终达到一个新的平衡。,组织间液,血浆,细胞内液,血浆液体增加 血管外液体增加,细胞内液 组织间液 血浆,白蛋白 羟乙基淀粉,胶体液,正常血容量,红细胞,水,白蛋白,间隙,内皮细胞,低血容量,严重低血容量时使用晶体,红细胞,水,白蛋白,内皮细胞,晶体液,晶体液,严重低血容量时补充白蛋白,白蛋白,白蛋白,严重低血容量时补充羟乙基淀粉,红细胞,水,白蛋白,内皮细胞,羟乙基淀粉,羟乙基淀粉,THANK YOU!,
