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1、结 缔 组 织 病Connective Tissue Disease,陈菊萍扬州大学医学院皮肤性病学教研室,结缔织织病（connective tissue diseases）包括一组累及多系统、多器官疏松结缔组织的疾病，属于自身免疫性疾病范畴。本组疾病有许多共同特征，如患者血清中可检测出多种自身抗体，组织病理改变主要为淋巴细胞浸润、结缔组织粘液样水肿、纤维蛋白样变性和血管炎，用糖皮质激素等免疫抑制剂治疗有效。本组疾病包括红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、干燥综合征等。,红斑狼疮,分型:盘状红斑狼疮 深在性红斑狼疮 亚急性皮肤型红斑狼疮 系统性红斑狼疮 新生儿红斑狼疮 药物性红斑狼疮,病因：尚未完全明了
2、，目前认为与下列因素有关,遗 传：多基因遗传，近年来已发现几十个位点与SLE易感性有关，如1q31、4p16-p15.2、6p21-p11、16q13、12q24等。此外，红斑狼疮HLA多态性存在明显相关性。性激素：雌激素 环境因素：紫外线 感染：病毒 结核链球菌其它：精神创伤，药物，寒冷，外伤,发病机制,遗传基因+Ts cellTh cell B cell 多种环境因素 多种自身抗体 高球蛋白血症 补体消耗、NK细胞 细胞免疫功能 型变态反应 型变态反应 型变态反应 肾小球肾炎 溶血性贫血 T-cell释放淋巴因子 血管炎 粒性白细胞减少 组织细胞变性坏死 皮炎 血小板减少 新抗原产生,一、
3、盘状红斑狼疮（discoid lupus erythematosus，DLE）,盘状红斑狼疮主要累及皮肤和黏膜，一般无系统受累。本病发病率为0.40.5，多累及2040岁，男、女患病率之比约为1:3。其发生主要与紫外线照射有关，病程慢性，预后较好。,盘状红斑狼疮临床表现,好发部位：头皮 面部暴光突出部位（鼻背，两颊，耳廓，颈外侧，头皮，唇）皮损特点：红斑或斑块，附粘着性鳞屑 毛囊角栓，中央萎缩 毛细血管扩张 色素脱失 脱发症状：灼热、痒，少数有关节痛、低热,DLE,下唇 鼻背 颊部红斑，附粘着性鳞屑 中央萎缩，毛细血管扩张,头皮永久性脱发,盘状红斑狼疮（DLE）,病程：慢性反复发作，25-40
4、%可自然缓解，5%可转为SLE实验室检查：少数患者ANA可阳性，但滴度较低。少数 播散型DLE患者可有白细胞减少、血沉加快、球蛋白增高等表现。分型：局限型DLE：头面部播散型DLE：累及四肢、躯干,DLE病理改变：,角化过度，角栓形成，表皮萎缩 基底层液化变性 附件周围淋巴细胞浸润，胶原纤维间可有粘蛋白沉积,直接免疫荧光检查，即狼疮带试验（lupus band test，LBT）可见皮损表皮真皮交界处IgG、IgM和C3沉积，呈颗粒状荧光带，阳性率约为7090。正常皮肤LBT阴性。,诊断和鉴别诊断,本病根据典型临床表现结合组织病理特征易于诊断，但须作相应检查以排除系统受累。本病须与扁平苔藓、脂
5、溢性皮炎、多形性日光疹等进行鉴别,治疗,患者应避免日晒，外出时应遮光。1外用药物治疗 可外用糖皮质激素，顽固皮损可用糖皮质激素皮损内注射。2内用药物治疗 用于皮损较广泛或伴有全身症状者。可选用如下药物：（1）抗疟药：有防光及抗炎、免疫抑制作用，对多数患者有效。常用氯喹250500mgd，分12次口服，或羟氯喹200mgd，分2次口服，一般连用34周；（2）沙利度胺5075mgd，分23次口服；（3）糖皮质激素：用于病情严重或单用抗疟药疗效不理想的患者，一般用小剂量泼尼松1530mgd治疗，病情好转后缓慢减量。,二 亚急性皮肤型红斑狼疮（subacute cutaneous lupus eryt
6、hemato SCLE）,亚急性皮肤型红斑狼疮（约占LE的1015，较少累及肾脏和中枢神经系统等，预后相对较好，是严重程度介于DLE和SLE之间的LE亚型。,临床表现,临床表现:介于DLE和SLE之间 丘疹鳞屑型 环形红斑型,丘疹鳞屑型（又称银屑病样皮损）,丘疹、红斑上覆鳞屑，愈后无皮肤萎缩和瘢痕，可遗留毛细血管扩张及色素变化。,环形红斑型,环形或多环形红斑、边缘水肿高起中央消退留下色素沉着,多数患者对日光过敏，常伴关节痛、低热和肌痛等症状，有时可伴浆膜炎，但严重的肾脏和中枢神经系统受累较少。约50SCLE患者符合美国风湿学会SLE的诊断标准。环形红斑型SCLE病情一般较稳定，不易转化为SLE
7、；而部分丘疹鳞屑型患者则易发展为SLE。,实验室检查,可有白细胞减少、血小板减少、血沉加快、免疫球蛋白增高等。约80患者ANA阳性，6070患者抗RoSSA抗体和抗LaSSB抗体阳性，后两种抗体被认为是SCLE的标记抗体，其中环形红斑型抗LaSSB抗体阳性率更高。,组织病理和免疫病理,皮肤组织病理表现类似DLE，但无角化过度和毛囊角栓，表皮萎缩也不明显，无基底膜增厚；真皮血管和附属器周围淋巴细胞浸润较少，主要见于真皮中上部。皮损区LBT阳性（以IgM为主，和/或C3沉积，呈颗粒状荧光带），1025患者正常皮肤LBT阳性。,诊断和鉴别诊断,本病诊断根据典型临床表现结合免疫学检查。丘疹鳞屑型SCL
8、E需与银屑病进行鉴别，环形红斑型则需与环形红斑和Sweet综合征等进行鉴别。,治疗,疾病活动期应注意休息，缓解期可从事适度工作，但勿过度劳累，尽量避免日晒。1内用药物治疗 为主要治疗方法：（1）糖皮质激素：一般用中小剂量泼尼松（2040mgd），病情控制后缓慢减至维持量（510mgd），一般至少服用2年以上，并随病情调整用量。（2）沙利度胺：成人初始剂量100150mgd，一般23周后起效，维持量为2550mgd，可连续服用数月。（3）氯喹：用于光敏性皮损及部分环形红斑样皮损，用法参见DLE节。（4）其他：如氨苯砜（100mgd，连用36个月）、雷公藤多甙等，免疫抑制剂用于严重患者或激素治疗无
9、效者。2外用药物治疗 可酌情外用糖皮质激素霜剂。,三 系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是LE中最严重的类型，可累及全身多个器官，多见于育龄期妇女，男女之比约1:9。本病临床表现较复杂，各器官、系统的损害可同时或先后发生。,临床表现,（一）皮肤黏膜损害：面部蝶形红斑 DLE样皮损 皮肤血管炎 脱发 其他,SLE皮肤损害约70-80%患者,典型皮疹:蝶形红斑 水肿性/渗出性红斑 鼻两颧颊对称呈蝶型分布,SLE其它皮疹：手 足,指/趾端鳞屑性或萎缩性红斑指尖细、瘀点、萎缩、坏死,粘膜：充血、出血、糜烂、溃疡狼疮发（Lupus hair）局限性或弥漫性
10、脱发 额顶部毛发长短不一，参差不齐光敏感：皮损日晒后诱发/加重,SLE其它皮疹：,（二）SLE系统损害,发 热 可出现各种热型骨和关节 关节受累最常见，90以上患 者出现不同程度的关 节痛，可伴关节红肿，但关节畸型不多见。肌肉 肌痛、肌无力,（二）SLE系统损害,心血管系统：心包炎（发生率为70），心包积液 心肌炎（ECG：低电压，ST段 T波平坦或倒置）疣状心内膜炎：少见 动脉炎 静脉炎 周围血管病变：血栓性闭塞性静脉炎,（二）SLE系统损害,肾损害：正常或微小病变型 系膜增殖型 局灶节段增殖型 弥漫增殖型 弥漫性膜性肾小球肾炎型 进行性肾小球病硬化型,（二）SLE系统损害,中枢神经系统（常
11、在急性期或终末期出现）脑膜炎、脑炎、偏瘫、失语及癫痫样抽搐等，其中 癫痫样抽搐是狼疮性脑病的典型表现 呼吸系统：胸膜炎 间质性肺炎 胸腔积液消化系统：食欲不振 慢性腹泻 便秘 肝脾大,（二）SLE系统损害,血液系统损害：白细胞减少最常见，其次为血小板减少，也可发生溶血性贫血。其他：SLE还可累及眼部，出现眼底中心血管周围丝棉样白斑、视乳头水肿等变化；患者还可出现淋巴结肿大、口干、眼干等症状。SLE患者的主要死亡原因：肾衰竭、狼疮性脑病、继发感染等。,实验室检查,血液学：血常规（白细胞/淋巴细胞 血红蛋白、血小板）血沉 肝功、肾功 尿液：尿常规（蛋白、管型、血尿）24小时尿蛋白定量 2微球蛋白测
12、定 胸片、心电图、腹部超,免疫学检查：确诊SLE,狼疮细胞（LE cell）（阳性率）抗核抗体（ANA）抗Sm 抗dsDNA抗体 RNP抗体 抗Ro/SSA 抗La/SSB抗体,SLE其它免疫学检查,免疫球蛋白IgG、IgM、IgA、IgE测定 病情活跃时明显升高补体C3、C4：病情活跃时明显降低循环免疫复合物（CIC）、阳性CD4 CD8,组织病理和免疫病理,SLE的组织病理改变与DLE基本相同，但基底细胞液化和真皮浅层水肿较明显，可有粘蛋白沉积，有时小血管壁可有纤维蛋白沉积，血管和附属器周围的炎症细胞浸润不如DLE致密。皮损区LBT显示表皮真皮交界处有IgG、IgM、IgA和C3沉积，形成
13、颗粒状荧光带，阳性率约7090，外观正常皮肤LBT阳性率约为6070。,诊断和鉴别诊断,SLE的诊断主要依据1997年修订的美国风湿学会SLE的分类标准（下表）。本病需与皮肌炎、硬皮病、血液病等进行鉴别，有时SLE也可与其他结缔组织病并存，形成重叠综合征。,蝶形红斑盘状红斑光敏感口腔溃疡关节炎浆膜炎（胸膜炎或心包炎）肾病表现：尿蛋白0.5gd（或尿蛋白）或有细胞管型神经病变：癫痫发作或精神症状（除外由药物、代谢病引起）血液病变：溶血性贫血、白细胞4000l、淋巴细胞1500l或血小板100，000l免疫学异常：抗dsDNA抗体（），或抗Sm抗体（），或抗心磷脂抗体（）（包括抗心磷脂抗体、或狼疮
14、抗凝物，或持续至少6个月的梅毒血清假阳性反应，三者中具备1项）ANA阳性：除外药物性狼疮所致,SLE 诊断标准1982(11条中4条可确诊）,SLE 治 疗,应向患者解释病情，使其对疾病有正确认识，应积极配合医师，坚持正规治疗。避免暴晒和劳累，女性患者应避免妊娠。（1）糖皮质激素：是治疗SLE的主要药物。普通患者可用泼尼松0.51mg（kgd），狼疮性肾炎和狼疮性脑病患者需加大剂量，常用泼尼松100200mgd，或甲基泼尼松龙冲击疗法（0.51.0gd静滴，连续3天），病情控制后缓慢减量以免病情反跳，一般需维持数年甚至更长时间。,（2）免疫抑制剂：用于重症或不宜用大剂量糖皮质激素者，特别是狼疮
15、性肾炎患者。常用环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司、霉酚酸酯等，雷公藤多甙也有一定疗效。（3）其他：静滴免疫球蛋白可用于重症SLE，氯喹和羟氯喹可用于治疗光敏感，非甾体类抗炎药可用于关节炎的治疗，血浆置换、血液透析和造血干细胞移植等也可试用。,四 其他特殊类型红斑狼疮,（一）深在性红斑狼疮（lupus erythematosus profunda，LEP）又称为红斑狼疮性脂膜炎（LE panniculitis）。好发于面部，也可发生于上臂、臀部和股部。皮损为皮下结节和斑块，表面皮肤正常或呈暗红色，消退后形成局部皮肤凹陷。少数患者可伴有低热、关节痛和乏力等全身症状。治疗首选氯喹，疗效不理想时可
16、配合小剂量糖皮质激素。,（二）新生儿红斑狼疮（neonatal lupus erythematosus，NLE）是由于母亲体内的自身抗体（主要为RoSSA抗体和LaSSB抗体）通过胎盘进入胎儿，在胎儿体内引起自身免疫反应所致。临床主要表现为皮肤环形红斑和先天性心脏传导阻滞，有自限性，一般在生后46个月内自行消退，心脏病变常持续存在。皮损可不治疗或服用小剂量糖皮质激素，心脏传导阻滞给予对症治疗。,（三）药物性红斑狼疮（drug-induced lupus，DIL）服用某些药物（以普鲁卡因酰胺和肼苯达嗪最为多见）后引起的LE样表现和免疫学异常，主要表现为发热、关节痛、肌肉痛、面部蝶形红斑、口腔溃疡，可有浆膜炎。ANA、抗组蛋白抗体、抗ssDNA抗体等可为阳性。停药后逐渐好转，病情较重者可给予适量糖皮质激素。,致 谢,此课件中的 部分图片来自华西医院皮肤性病学教研室，在此表示感谢！,
