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1、核心制度重点解析,张健,2016.7,爱生活,爱学习,制度,就是在人类社会当中，用来,衡量人们行为规范的准则,。,医院规章制度,不但建立和维持了医院正常的工作秩序，也是保证医疗,护理质量，提升医院科学管理，防范医疗差错，维护工作人员切实利益,的基本条件。,制度的内涵,爱生活,爱学习,医疗核心制度口诀,一首二查三讨论，病历书写须认真。,手术输血危急值，沟通告知要及时。,值班会诊救危重，转科转院遵流程,爱生活,爱学习,注解,一首：首诊负责制。,二查：查房制度；查对制度。,三讨论：疑难病例讨论制度；手术前讨论制度；死,亡病例讨论制度。,病历书写：病历书写基本规范与管理制度。,手术：手术分级管理制度；
2、手术安全核查制度。,输血：临床输血管理制度。,危急值：医院危急值报告制度。,沟通告知：沟通告知制度。,值班：值班、交接班制度。,会诊：会诊制度。,救危重：危重病人抢救制度。,转科转院：转科转院。,爱生活,爱学习,十九项核心制度,一、首诊负责制度,二、三级医师查房制度,三、会诊制度,四、危重患者抢救制度,五、疑难病例讨论制度,六、死亡病例讨论制度,七、术前讨论制度,八、手术分级管理制度,九、查对制度,十、值班及交接班制度,十一、病历书写基本规范,及管理制度,十二、临床输血管理制度,十三、分级护理制度,十四、医疗技术准入制度,十五、医患沟通制度,十六、转院转科制度,十七、手术安全核查制度,十八、手
3、术部位识别标示制度,十九、首问负责制度,爱生活,爱学习,一、首诊负责制度,（一）案例,患儿，女，,1,岁零,7,个月，因橘子瓣噎食致呼吸停止约,8 min,被其家人急抱,入医院,内科门诊,就医，值班医生见其是患儿的儿科，要求家属立即到,儿科,门诊,就诊。儿科值班医生见其是喉部异物又告知家属到,耳鼻喉科门诊,就诊,。家属来到耳鼻喉科门诊,被告知医生去手术室做手术没在,。家属,又返回儿,科门诊,，年轻的值班医生见患儿面色苍白，呼之不应，病情危重，,告知家,属立即去上级医院救治,。家属带着患儿到达上级医院后经抢救无效死亡。,事后家属指责医院延误患儿的救治，要求赔偿。经医学会专家鉴定，判医,院赔偿患儿
4、,4,万元人民币。,爱生活,爱学习,（二）何为首诊？,（,1,）患者,首先就诊的科室,为首诊科室,（,2,）,第一个接诊患者的医师,为首诊医师,爱生活,爱学习,（三）首诊医师如何做？,（,1,）首诊医师必须认真做好患者诊疗工作，并认,真书写病历。,（,2,）需,请会诊,的，要及时会诊。,（,3,）需,住院,的，负责收住入院,。,坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。,（,4,）,积极抢救,急、危、重症患者。,（,5,）,复合伤或涉及多个科室的抢救,，未明确哪个,科室主管前，由,首诊医师负责诊治,，有关科室应,积极协同抢救，不得擅自离去。,(6),首诊医师有,组织相关人员会诊和决定收住科,室,等的决定
5、权。,（,7,）急、危、重症患者做辅助检查、住院、转院,时，,首诊医师或其他医务人员要陪同，,与对方做,好交接,并做好随时抢救的准备。,（,8,）需转院急、危、重症患者，,请示二线,，二线,亲自审查病情，再决定要否转院。,（,9,）首诊医师下班时，与接班医师,详细交接,，并,做好,交接记录,。,爱生活,爱学习,（四）事件反思,（,1,）医院多名门诊医师无视患儿生命安全及,首诊负责制,的规定，,推诿,患,儿酿成不必要的损失；,（,2,）,首诊医生,未执行首诊负责制；,（,3,）儿科门诊医生,对非本科室范畴的重危患者,的转诊未落实首诊负责制,的相关规定。,爱生活,爱学习,（一）三级医师,：包括,主
6、任,（,含副主任,）医师；,主治,医师；,住院,医师,（二）各级医师查房的内容,（,1,）科主任、主任医师查房,带领下级医师,查房每周至少一次,。重点解决,疑难病例、重危病例,的,诊断治疗，并组织和参与重危患者的,抢救,工作。,（,2,）主治医师查房,带领住院医师,每日查房一次,，对所管患者分组进行系统查房。尤其,对,新入院、手术前后、诊断未明、重危、治疗效果不佳,的病员进行重点,检查与讨论，制订具体诊疗计划。,（,3,）住院医师查房,对所管患者实行,24,小时负责制，,上、下午至少各查房一次,。对新入,院患者，住院医师应在入院,8,小时内,查看患者。,二、三级医师查房制度,爱生活,爱学习,（
7、三）上级医师查房前准备,准备好,病历、,X,光片,、各项有关,检查报告,及所需要的,检查器材,等。,查房时，,住院医师,要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需,要解决的问题。,爱生活,爱学习,（四）临床上需要重点关注的病例,（,1,）,告病重,或,下达病危通知单,的；,（,2,）本科,诊治效果不佳,的,疑难病,；,（,3,）医疗过程中出现问题，可能,引发医疗争议,的病人，或,已经发生,医疗事故,，在医疗上需院方全力以赴救治的病人；,（,4,）出现,严重并发症,的病人；,（,5,）,院外病程长,或,辗转多家医院,的病人；,（,6,）,短期内反复住院,患儿；,（,7,）,住院天数长，诊疗过
8、程复杂,，需要加以关注的；,（,8,）,患儿精神差,或,合并有基础疾病,（先天性疾病）；,（,9,）其他。,爱生活,爱学习,（五）履行三级医师查房制度应力戒：,（,1,）,流于形势,、走过场、蜻蜓点水、走马观花，,上级医师不亲自查,房，下级医师凭空编造,；,（,2,）下级医师对所属病人,病情不了解、不掌握,，更有甚者,病人诊断,不清，治疗效差,，也不请示不汇报，不让上级医生查看；,（,3,）上级医师查房时，,不听汇报、不查看病历、不亲自询问、不亲,自查看、应对了事,；,（,4,）上级医师查房,记录简单，三两行字，无任何实质内容,。如：“,上级医师查房同意目前治疗方案，已执行”；,（,5,）上级
9、医师对其查房记录,不签字、不修改,、或,签字修改不及时、,不认真、不规范。,爱生活,爱学习,（一）会诊类别,：普通会诊、急诊会诊、科内会诊、科间会,诊、全院会诊、院外会诊等。,（二）会诊时限要求,：,1.,急会诊,：应邀人员,必须,10,分钟内到位,，不得以任何理由,延误会诊。,2.,普通会诊,：应邀人员应,在,24,小时内,完成。,三、会诊制度,爱生活,爱学习,（三）会诊申请单如何填写,经治医师填写会诊单，须详细填写,申请会诊项目，简要,重点描述病人的病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，,申请时间，主治或以上医师或总住院医师同意签名。,爱生活,爱学习,（四）急会诊,1.,对本科难以处理急需
10、其他科室协助诊治的急、,危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请,，,并在会诊单上注明,“急”,字。在特别情况下，,可,电话邀请,。邀请会诊时间须写到几时几分；,2.,被邀会诊的医师必须,在,10,分钟之内,到达；,3.,会诊时，,申请医师,必须在场，配合会诊抢救工,作。,爱生活,爱学习,（五）会诊的目的,1.,患者,病情诊治,的需要；,2.,患者的要求；,3.,表示医师对患者的重视，特别是必要时请院内,外专家会诊,可有效化解医患纠纷,！,爱生活,爱学习,四、危重患者抢救报告制度,任何科室、任何个人，不得以任何理由拒绝或拖延,抢救患者。,爱生活,爱学习,（一）识别危重病人,（,1,）生命体征,
11、不稳定,病情,变化快,；,（,2,）,两个以上,的器官系统功能,不稳定、减退或衰竭,；,（,3,）病情发展可能会,危及,到病人,生命,。,爱生活,爱学习,（二）不少病情突变源于我们的疏忽,1.,必须全面、仔细观察患儿的临床表现，不放过任何蛛丝,马迹，,要为不典型表现寻找合理的解释,；,2.,当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳,，,要重新审视我们的诊疗及相应措施,。,爱生活,爱学习,（三）对待危重患者，我们要这样做：,1.,各级医师应全力以赴,，采取一切措施，尽力挽救病人生命；,2.,履行告知义务,，详细告知病情、预后、院方采取的抢救措施、需,要配合的事宜等，并下发“病危通知书”。
12、,3.,对危重病人要加强三级查房,，必要时应请上级医师临时查房。副,主任以上医师要在“病危通知”发出以后的三天内，每天对患者,进行查房，在病情需要时，随时查房。,4.,危重病人每天要有病情记录,，要及时详细记录病情演变及抢救过程。,5.,对危重病人，每天除了,口头交班,，还要有,书面交班,和,床边交接班,。,6.,当疾病诊治涉及其他科室时，要,及时邀请会诊,，涉及多科时，可组织,全院大会诊,。,爱生活,爱学习,（四）抢救时，我们要这样做：,1.,时间：,危重患者需要,紧急抢救,时，,5,分钟内,抢救措施必须到位，,急会诊,到位时间,10,分钟；,2.,组织,：抢救工作应,由主治以上医师（二线值
13、班医师）或科主任和护士,长组织,，重大抢救需立即报请科主任，必要时报请医务处负责,人或中心,领导参加指挥。,3.,协作,：抢救中需其他科室协作时，应及时联系或,邀请有关科室会诊,。,4.,口头医嘱,：,护士,应,复述,一遍，,医师核对无误,后方可执行，执行后应及,时补充记录,。,5.,抢救记录,：要求准确、清晰、扼要、完整，并,准确记录,执行时间,。,爱生活,爱学习,综上所述,，我们在危重患儿质量控制中的工作就是“,知道,并发现之、发现且处理之,”。,争取在病危的,早期进行积极的介入,，阻断“多米诺骨牌”,现象的出现和“蝴蝶效应”的发生，提高医疗质量，保证医,疗安全。,爱生活,爱学习,（一）疑
14、难病例：,入院,一周以上,却,未确诊、治疗效果不佳、病情危重,的病例,。,（二）集体讨论,：凡遇疑难病例，均应组织,集体讨论,。,一周,未确诊，,全科,讨论,；,二周以上仍未确诊,或,病变复杂,，涉及,多个学科,，,科间讨论,。,1.,科内讨论流程,：由经治医师提出，科主任或主任（副主任）医师主持,，,科内有关人员参加；,2.,科间讨论流程,：由经治科主任提出，报请医务处组织全院相关科室,专家参加讨论；经治科主任主持，必要时医务处派人主持。,五、疑难病例讨论制度,爱生活,爱学习,（三）书面记录,：讨论过程中，,主管医师,应在疑难病例讨论,记录本上做好,书面记录,并及时,纳入病案,。,1.,记录
15、的内容,：,（,1,）日期、主持人及参加人员姓名及专业技术职务,（,2,）经治医师报告病情,（,3,）讨论目的,（,4,）讨论意见（每人发言记录）,（,5,）结论或主持人意见,（,6,）记录者签名,爱生活,爱学习,（四）,履行疑难病例讨论制度应力戒,：,1.,对何为疑难病例认识糊涂,，总认为科内无疑难病人要进行,讨论，使真正存在诊疗问题的病人，没能得到及时有效的,治疗而耽误病情；,2.,疑难病例讨论目的不明确,；,3.,疑难病历讨论随时召开，不提前一天提交，大家无任何准,备，造成,讨论内涵质量不高,；,4.,参加讨论人员仅凭听取汇报、查看病历进行发言，而,没有,亲自检查病人,（包括询问病史、全
16、面体检等）；,5.,疑难病历讨论,走过场,，甚至应付检查，任意编造，把个人,意见化为大家意见；,爱生活,爱学习,（四）,履行疑难病例讨论制度应力戒,：,6.,记录内容千遍一律,，不能体现个人学术水平、人云亦云，,无个人建树；,7.,综述意见条理不清、纲目不明,，甚至不具体，无意见；,8.,综述意见,未记录在病程中，未体现在医嘱上，即,未被执行,；,9.,综述意见执行情况及效果,如何没向主持人汇报，,没体现在,病程记录中,等。,爱生活,爱学习,（一）具体规定,：凡住院死亡包括入院不足,24,小时死亡者,，都要组织讨论。,（二）期限,：一般,在死亡后一周内讨论,。特殊情况,24,小,时内讨论。尸检
17、病例待病理报告发出后一周内讨论。,（三）参加人,：科主任或主任医师主持，本科医护人员,和相关人员参加，必要时请医务处派人参加,。,六、死亡病例讨论制度,爱生活,爱学习,（四）讨论记录内容：,1,.,时间、主持人、参加人员,2.,病历报告。,3.,个人发言记录、,重点是诊断、治疗及抢救过程、死,亡,原因、最后诊断、经验教训。,4.,结论和小结。,5.,记录者签名。完整的讨论记录纳入病历。,爱生活,爱学习,（五）履行死亡讨论制度应力戒,1.,讨论者,不亲自仔细审阅病历，不查阅有关文献，不深思,熟虑,，甚至怕得罪人不敢触及矛盾，仅凭医师汇报或根据他人,所述采取人云亦云、不负责任的态度；,2.,讨论者
18、发言缺乏内涵,，表现为：死亡诊断不明确、死亡,诊断依据不充分，死亡原因不明确、死亡原因不分析不到位、,不切实际；查找问题不确切、不彻底，经验教训皆无，没有达,到讨论之目的；,3.,死亡讨论没有总结经验、吸取教训,，只是泛泛为之，更,有甚者死亡讨论没有进行，只是编造而已。,爱生活,爱学习,（一）适用范围,：病情较重，基础病较多，病情复杂，手术难度较大,、疑难、致残、主要器官摘除、新开展手术和特殊身份病人,手术必须进行,术前讨论,。,七、术前讨论制度,爱生活,爱学习,（二）术前讨论流程,1.,由科主任或主任（副主任）医师,主持,，手术医师、麻醉医师、护士长,、,护士及有关人员,参加,，必要时请医疗
19、管理部门人员参加。,2.,急诊手术必须经二线值班医师或上级医师检查并协商后，确定手术方,案、步骤、应对术中可能出现问题的方法，,做好术前谈话，并履行签,字手续,。术前讨论意见及结论应及时书写成,术前讨论记录，并及,时纳入病案,。,爱生活,爱学习,（二）术前讨论流程,3.,术前讨论记录内容：,（,1,）时间、主持人、参加人员；明确诊断,；手术指征；手术准备情况；,手术方案；,（,2,）麻醉、术中、术后可能发生的问题及防范措施；,（,3,）术后主要治疗、护理措施；,（,4,）术中用血的选择；,（,5,）围手术期抗菌药物选择；,（,6,）记录者签名。,爱生活,爱学习,（一）手术分级,：依据技术难度、
20、复杂程度和风险度，将手术分为四,级。,一级手术,：是指风险较低、过程简单、技术难度低的普,通手术。,二级手术,：是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一,定技术难度的,手术。,三级手术,：是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。,四级手术,：是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。,八、手术分级管理制度,爱生活,爱学习,（二）手术医师分级,1.,低年资住院医师,：从事住院医师岗位工作,3,年以内，或获得临床硕士,学位、并曾从事住院医师岗位工作,2,年以内者。,2.,高年资住院医师,：从事住院医师岗位工作,3,年以上，或获得临床硕士,学位、并曾从事住院医师岗位工作,2,年以上者。,3.,低年资主
21、治医师,：从事主治医师岗位工作,3,年以内，或获得临床博士,学位、并曾从事主治医师岗位工作,2,年以内者。,4.,高年资主治医师,：从事主治医师岗位工作,3,年以上，或获得临床博士,学位、并曾从事主治医师岗位工作,2,年以上者。,5.,副主任医师,低年资副主任医师,：从事副主任医师岗位工作,3,年以内。,高年资副主任医师,：从事副主任医师岗位工作,3,年以上。,6.,主任医师,：受聘主任医师岗位工作者。,爱生活,爱学习,（三）各级医师手术权限,1.,低年资住院医师：,在上级医师指导下，可主持,一级,手术；,2.,高年资住院医师：,在熟练掌握,一级,手术的基础上，在上级医师临场,指导下可逐步开展
22、,二级,手术；,3.,低年资主治医师：,可主持,二级,手术，在上级医师临场指导下，逐步,开展,三级,手术；,4.,高年资主治医师：,在上级医师指导下熟练掌握或主持,三级,手术；,5.,低年资副主任医师：,可主持,三级,手术，在上级医师临场指导下，逐,步开展,四级,手术；,6.,高年资副主任医师：,可主持,四级,手术，在上级医师临场指导下或根,据实际情况可主持,新技术、新项目手术及科研,项目手术；,7.,主任医师：,可主持,四级手术,以及,新技术、新项目手术或经主管部门,批准的高风险科研项目手术,。,爱生活,爱学习,（四）医师手术权限授权,医师手术权限授权，要依据,专业技术职务任职资格,，又要依
23、据,实际专业,能力,。,定期,对医师进行,技术能力再评价,与,手术权限再授权,。,爱生活,爱学习,（一）切忌犯低级错误：,上下颠倒、左右混淆、张冠李戴,九、查对制度,爱生活,爱学习,（二）,查对无时无处不在,1.,开医嘱、处方或治疗时,，要查对。,2.,执行医嘱时,，要“,三查十对,”。,3.,使用药品前,，要查对。,4.,手术、输血时,要查对。,5.,各科室,都要制定自己的查对制度，并认真执行。,爱生活,爱学习,（三）临床查对制度要点：,1.,开医嘱、处方、申请单、治疗单、手术单等医疗文件,或进行治疗时,，应查对病员姓名、性别、年龄、床号,、,住院号（门诊号）以及相关信息资料。,2.,清点药
24、品时和使用药品前,，要检查治疗、标签、失效,期和批号，如不符合要求，不得使用。,爱生活,爱学习,（四）手术室查对制度：,（一）,接患者时，要查对,姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断,、,手术名称及手术部位（左、右）等。,（二）,手术前,，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、,药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。,（三）,手术中,切除责任病灶或器官时，应再次核实，确认无误后方可实施,切除手术。,（四）凡进行体腔或者深部组织手术，,应在术前与缝合前,清点所有的辅料,和器械数，并及时准确记录手术护理记录单。,（五）,手术取下的标本,，应由巡回护士与手术者核对后，再由手术者填写
25、,病理检验申请单，送检。,（六）,术后,病员送回病房或者,ICU,时，交接双方应再次对病员的基本信息、,生命体征、用药情况进行查对交接。,爱生活,爱学习,（五）医技检查查对制度,（一）,检验、病理检查,，,应对接受的标本进行查对,：姓名、性别、,病案号、门急诊,/,病室、床号、检查目的、标本质量和数量；,发送报告,时，应查对科别，避免错送。,（二）,影像、功能检查,时，,应对,：病员的姓名、性别、病案号、门,急诊,/,病室、床号、检查号、检查部位、检查目的以及检查条件进行,查,对,；发送报告时，应查对科别，避免错送。,爱生活,爱学习,（一）值班医师,1.,一线,值班人员为取得医师资格的,住院医
26、师,；,2.,二线,值班人员为,主治医师或副主任医师,；,3.,三线,值班人员为,主任医师或副主任医师,?,值班医师必须具有,执业资格,。,一、二线值班医师实行,坐班制,，不得擅离职守。,十、值班及交接班制度,爱生活,爱学习,（二）值班医生的职责：,在值班期间，肩负,本科所,有病人诊治和抢救工作,；,1.,前一班医师与值班医师,交接班,在前一班医师下班前完成，前一班医,师应,在交接班前,对特殊病人（包括危重、当日手术、新病人）做好,查房工作。并要有,书面交班,，,重点病人,要进行,床边交接班,；,2.,值班医师遇有疑难问题时，应及时,请示上级医师,。,3.,夜间休息时遇有护士或患者家属呼叫，应
27、立即起床，诊视患者并进,行处理，严禁不诊视患者而开口头医嘱；,4.,次日晨间交班,，值班医师应将病人情况重点向科室报告，做好交班,工作。尤其是危重病人，要交清病情及尚待处理的事情。,爱生活,爱学习,（一）案例,某医院发生一起医保拒赔案例，当时患者因醉酒后不慎跌,倒致伤住院，但是,病历中均未体现“醉酒后”,，患者按医保结,算后，社保局核实发现该患者发病情况不符合医保保障政策，,因病历记录不完整，拒绝向医院支付统筹资金,。,十一、病历书写基本规范与病历管理制度,爱生活,爱学习,（二）病历的用途（为什么要书写病历？）,1.,医疗资料的收集和保存,2.,医疗信息的传递和共享,3.,医学思维的训练与养成
28、,4.,法律证据的原始依据,协和张之南教授说过：,病历是写给别人看的，而不是自己的笔记。必须让别,人看的准确、明了、舒服。,爱生活,爱学习,（三）病历质量控制要点,原则,完,整,及,时,规,范,真,实,客,观,准,确,爱生活,爱学习,（四）病历的相关管理规定,1.,询问到的情况要,如实记载,，但不是简单再现患方陈,述，,医师应有加工，应当作规范技术处理,。检查获得的信,息要真实，应当在确实实施的前提下获得相应结果，才能,予以记录。,2.,医务人员,不能伪造、篡改病历、不得“随意”完善,病历,。,修改方法要规范,原始记录要有体现,爱生活,爱学习,3.,“及时”,依据,病历书写规范,中对具体文书书
29、写的,时间要求来完成相应的文书即可。,特定文件,如入院记录、首,次病程记录、术前讨论、手术记录、抢救记录等,各项记录的,书写均有时限要求,。,4.,病历文件种类齐全,，疾病过程、医疗行为过程的各环节及,相关内容记录要齐备。,爱生活,爱学习,（一）相关法律规定,临床用血要严格执行,医疗机构临床用血管理办法、临,床输血技术规范,十二、临床输血管理制度,爱生活,爱学习,（二）必须完成事项,1.,病人输血前应做检查,：,ALT,、,HBsAg,、,HBsAb,、,HBeAg,、,HBeAb,、,HBcAb,、,anti-HCV,、,anti-HIV,、,RPR,。,2.,报告单打印出来后放于病历中，作
30、为重要的法律依据,，以,备日后信息反馈及资料备查。,3.,决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属告知输血的,不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意,，并,在输血治疗同意书上签字,。,输血治疗同意书放,入病历,。,爱生活,爱学习,（三）注意事项,1.,血液资源必须加以保护、合理应用，,避免浪费,，杜绝不必,要的输血。,2.,临床医师和输血医技人员应,严格掌握输血适应证,，正确应,用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括,成分输血和自,体输血,等。,3.,输血申请应由经治医师逐项,填写临床输血申请单,，由,主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交,输血科备血。,4.,输血完毕，医护人员对有输血反应的立即通知输血科，并,逐项填写患者,输血不良反应回报单,，并返还输血科保存。,爱生活,爱学习,1.,分级护理,是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和,生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。,2.,分级护理分为四个级别,：特级护理、一级护理、二级护理,和三级护理。,3.,医嘱要注意,避免“一护到底”,。,十三、分级护理,（护理专题）,THANKS,
