《术后疼痛治疗（培训）课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《术后疼痛治疗（培训）课件.ppt（32页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、,术后镇痛治疗,杜衡,原因及发生机理,?,原因：,?,1,、手术切口所致疼痛：属浅表局限性疼痛,?,2,、内脏损伤所致疼痛：来源于内脏损伤，属,深部、非局限性疼痛，定位不明确。,?,机理：,术后疼痛对机体的影响：,?,呼吸系统：,?,限制性呼吸，抑制换气，肺活量下降,25,30,，,SpO2,下降，,CO2,蓄积，肺炎等一系列肺部并,发症。,?,循环系统：,?,内源性递质和活性物质的释放，,HR,、,BP,升高，,心肌缺血、缺氧，心功能受抑制。,神经系统、内分泌、代谢影响,胃肠道、泌尿系统,凝血机制影响,机体免疫功能影响,精神状态影响,?,?,?,?,?,术后疼痛程度的评估、镇痛效果的判定标,
2、准,?,疼痛评估,：,?,VAS,评分,?,Prince,Henry,评分法,?,四级分法,镇痛效果判定：,无效,部分缓解,完全缓解,?,?,?,?,术后镇痛的药理学,非甾体类（,NSAIDs,）,分类,A,：水杨酸类：阿司匹林为代表,B,：丙酸类：苯氧布洛芬、布洛芬、酮洛芬、萘普生,C,：乙酸类：吲哚美辛,D,：芬那酸类：吡罗昔康、双氯芬酸钠,E,：氨基酚类：对乙酰氨基酚、选择性环氧化酶抑制剂,（西乐葆）,?,?,?,?,?,?,?,作用机制：,1,、抑制前列腺素介导的刺激（化学、机械）对感觉通,道产生易化作用。,2,、抑制前列腺素环内过氧化物合成酶（,COX,）的合成,作用，调节前列腺素的
3、合成。,3,、均为,COX,抑制剂，阻滞机体对内源性炎症介质伤害,性感受反应。,4,、对感觉过敏中枢产生抑制作用，抑制中枢的外周对,组织伤害的炎症反应。,?,?,?,?,?,阿片类药药理学机制,?,阿片类镇痛药通过作用于中枢、外周的阿片类,受体而发挥生物学效应，减弱中枢对外周刺激,的反应而产生镇痛作用，但不引起意识消失，,不影响触觉、视觉和听觉。,?,内源性神经肽（脑啡肽、,内啡肽）也与这,些受体结合发生作用。,阿片受体在神经系统中的分布：,阿片受体种类：,、,、,、,、,五种以,及,、,、,亚型,完全性阿片受体激动剂：,以吗啡为代表,阿片类受体激动,-,拮抗镇痛药：,阿片受体拮抗剂：,纳洛酮
4、,?,?,?,?,?,术后镇痛,?,术后镇痛的方法，应根据疼痛的类型、程,度、患者对疼痛的感知（理解）、所处的,医疗、社会及环境条件等选用适宜的术后,镇痛方法。,口服途径：,1,、不适用中重度术后疼痛。,原因：不易控制，到峰值效应时间长,要有良好的胃肠功能,2,、适用短小、不需迅速调整镇痛水平的病人。,3,、单独应用非甾体类药或阿片类或两者联合,应用。,?,?,?,?,?,?,经皮或经粘膜途径,1,、多瑞吉,2,、芬太尼棒棒糖,3,、,PCSA,?,?,?,?,肌肉注射,优点：,1,、与口服比吸收快，达到血药峰值所需时间短；,2,、简单易行，无需特殊设备。,缺点：,1,、注射部位疼痛，恐惧、延
5、迟性呼吸抑制；,2,、,血药浓度差异大；,3,、药物的吸收依赖注射部位的血流,水平。,4,、最小镇痛的血药浓度个体差异小，对同一患,者，血药浓度微小变化（,10,20,）即可由完全镇,痛到镇痛不全；,5,、药物吸收迟缓与治疗窗口狭小，血,药浓度处于达到或超过镇痛水平的时间仅占给药间隔,时间的,35,。,?,?,?,静脉镇痛：,1,、单次静脉注射：,优点：与肌注相比，可避免肌注起效慢、血药浓度变,化大的缺点。,缺点：单次注射后，药物快速再分布，缩短了镇痛作,用时间，故需要反复多次重复注射，有明显的峰谷效,应。,?,?,?,?,2,、连续静脉注射：,优点：,1,、能保持比较恒定的血药浓度，降低,了
6、间断静脉注射的峰谷效应。,2,、必须给初始,负荷量。,缺点：当镇痛水平要求变化时不能及时调整。,?,?,?,?,3,、静脉自控镇痛（,PCIA,）：,?,优点：,1,、具有静脉连续给药的优点，同时当镇痛水平,需要变更时，能及时给予小剂量药物的灵活性，满足,个体化的需要。,2,、病人主动参与疼痛控制与治疗。,?,PCIA,镇痛药的要求：,?,1,、高效，起效迅速，作用时间中等。,?,2,、反复给药无蓄积及药物动力学改变。,?,3,、有较大的治疗窗。,?,PCIA,常用药物为吗啡、哌替啶、芬太尼。,?,中枢镇痛：,?,优点：,?,1,、克服静脉、肌肉注射的缺点；,?,2,、椎管内镇痛是影响一级、二
7、级神经元之间,的联系，干扰疼痛的传导通路，不造成中枢抑,制。,?,3,、无其他胃肠外给药造成疼痛反复的缺点，,提高了镇痛效果。,鞘内给药,?,鞘内单次注药后即获得较长时间的镇痛效果，,起效时间与药物的脂溶性有关。作用时间与亲,水性有关，即亲水性越强作用时间越长。,?,方法：成人鞘内注射吗啡,0.25,4mg,，,20-,60min,出现镇痛高峰，持续,2-12h,。临床常用,0.25-1.0mg,吗啡，而,0.25-0.5mg,吗啡即可获满,意镇痛效果，且可降低潜在呼吸抑制的危险。,硬膜外腔给药,特点：,1,、副作用小，呼吸抑制发生率低；,2,、经硬膜外腔给药进入脊髓前必须通过硬脊膜，硬膜,外
8、腔中有血管、淋巴网、结缔组织、脊神经前根、后,根，因此药物在硬膜外腔被脂肪吸收，能与脂溶性药,物结合，发挥镇痛作用，同时一部分药物被血管吸收，,发挥全身性作用，还有明显的再分布现象。,?,?,?,硬膜外自控给药（,PCEA,）：,PCEA,的药物组成：,1,、初始负荷量,2,、背景输注量,3,、,PCA,剂量,4,、锁定时间,?,?,?,?,?,?,PCEA,常用药物配方：,1,、吗啡,0.1mg/ml,0.1%,布比卡因,2,、芬太尼,10ug/ml,0.1%,布比卡因,3,、芬太尼,40-60ug/ml,0.05-0.1%,丁哌卡因,4,、芬太尼,10ug/ml,0.1%,罗哌卡因,一般先
9、注镇痛,5-10ml,或,0.5,布比卡因,芬太尼,50-100ug,或吗啡,2-5mg,，持续输,注,4-6ml/h,，锁定时间为,15-30min,。,?,?,?,?,?,?,硬膜外置管：,依据不同手术，采用不同穿刺点置管。,1,、胸科手术：上胸段和中胸段,2,、上腹部、肾脏手术：下胸段和腰段,3,、下腹部、下肢、妇科手术：腰段,即应将硬膜外导管置于手术切口相应节,段的中段或中下,2/3,。,?,?,?,?,?,?,硬膜外镇痛的优缺点：,连续给药：,优点：,1,、头向扩散，副作用少；,2,、避免单次给药的,峰谷效应；,3,、可同时与低浓度局麻药合用；,4,、可用,短效阿片类药；,5,、注射
10、导管为无菌状态，注射危险小；,6,、维持简便易行，无需反复注射。,缺点：需要复杂设备。,?,?,?,?,间断硬膜外注射：,优点：简单，无需特殊设备。,缺点：,1,、仅限少数几种阿片药；,2,、相对副作,用发生率高；,3,、每,8-12,小时重复；,4,、不能用,局麻药；,5,、难于滴定药物剂量。,?,?,?,硬膜外术后镇痛并发症,阿片类药神经系统并发症,蛛网膜下腔,硬膜外腔,呼吸抑制,5-7,0.1-2,瘙痒,60,100,恶心呕吐,20-30,20-30,尿潴留,50,15-25,?,PCEA,术后镇痛的副作用（）,单次布比卡因,单次吗啡,连续吗啡,25mg/5ml,5mg,100ug/h,
11、尿潴留,100,100,7,肌无力,4,0,0,瘙痒,0,40,3,意识模糊,0,27,0,?,硬膜外镇痛不全的处理,硬膜外镇痛的安全性：,主要并发症：,误入蛛网膜下腔,感染,硬膜外血肿,?,?,?,?,?,?,?,预防原则：,?,1,、联合应用低浓度局麻药与阿片类药，严格执行操作,规范，严密观察初始剂量后评估神经功能。,?,2,、坚持每日检查导管，监测体温曲线，定期评估有无,感染症状。,?,3,、术前有凝血功能障碍，术中需肝素化者，必须在硬,膜外穿刺,1,小时后才能进行肝素化。,?,4,、硬膜外血肿与抗凝治疗有关，必须监测凝血功能与,神经功能。,?,5,、合理进行术中凝血功能监测，对国际标准
12、化比率超,过,1.5,的病人，神经功能检查应持续至拔管后,24h,。,?,6,、,PCEA,镇痛期间，应监测呼吸功能和镇静评分。,周围神经阻滞,?,机理：局麻药扩散到神经膜，抑制钠离,子通道，阻断除极化所需要的钠离子内,流与神经的传导，使神经处于正常的极,化状态。,?,方法：,?,局部浸润,?,肋间神经阻滞,?,肋间神经冷冻,?,髂腹股沟神经阻滞,?,阴茎神经阻滞,?,臂丛神经阻滞,?,胸膜间隙镇痛,?,经皮神经电刺激,小结,?,术后镇痛可以减轻病人的痛苦，有利于手术后,病人的康复，但手术种类繁多，造成术后损伤、,生理干扰和疼痛程度各不相同，因此，我们必,须慎重选择适宜的术后镇痛方法。,PCIA,适用于,所有术后镇痛，而,PCEA,镇痛有独特之优点，,应依据我们的专业特长，结合社会环境和病人,需求，积极做好这项医疗服务。,
