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1、继发性高血压和原发性鉴别点,一、概述,高血压患病率高、致残率高、致死率高、是当今人类健康的最大的敌人。继发性高血压是高血压疾病谱内重要组成部分，是一类通过纠正其病因可以控制或治疗的高血压；一旦被明确病因,部分患者可治愈,即使不能治愈,通过针对病因进行正确合理的治疗,可减少继发性高血压的并发症、致残率、病死率。近年来,随着诊断技术的不断提高,对继发性高血压的检出率较前明显增加,远远超过以往认为的10%，如30%继发性高血压可能继发于OSAS，原醛不再是罕见病，可能占到继发性高血压10%以上。,入院查体：入院后血压为210/110mmHg，颈静脉充盈，双肺散在湿罗音，心界向左侧扩大明显，肝脾肋下未
2、及，上腹部听诊可闻及收缩期杂音，双下肢足背动脉波动减弱。测双侧肱动脉血压：190-210/100-130mmHg、双侧腘动脉血压：110-80/60-50mmHg、踝肱指数：0.67。化验检查：空腹血糖：4.8mmol/L、餐后2h：10.23mmol/L 血脂：总胆固醇 5.16mmol/L、低密度脂蛋白3.76mmol/L、高密度脂蛋白：1.34mmol/L 肾功能：BUN15.98mmol/L、Ccr 186.4umol/L 甲状腺功能：正常 肌钙蛋白：0.01ng/mlPro-BNP：2894pg/ml 风湿及自身抗体：均阴性心电图：左室高电压、继发性ST-T改变。心脏B超：左室舒张功
3、能减退，LVEF62%，室间隔13mm、左室后壁12mm。上腹部B超：肝光细密、余未见异常。,2.入院诊断,高血压病（3级 极高危组）高血压心脏病慢性心功能不全 心功能级（NYHA分级）慢性肾功能不全2型糖尿病？,3.治疗,患者入院后给予静脉微泵注射硝普钠3-5g/kgmin，血压渐降至160-140/80-90mmHg；同时间断静脉应用利尿剂，减轻心脏负荷。患者症状缓解。48小时后停用硝普钠，患者血压仍有较大波动，血压波动于160-200/100-120mmHg。口服药物：拜阿司匹林肠溶片0.1qn速尿片20mgbid安体舒通片20mgbid倍他乐克片12.5mgbid安博维片150mgqd
4、拜新同片30mg bid高特灵片1mgqn阿托伐他汀钙片20mgqn,血压仍控制不佳,多种药物联合应用，患者血压仍不能控制，该患者为顽固性高血压或是继发性高血压？,顽固性高血压的定义：除外近期诊断的高血压和未治疗的高血压。至少三种降压药物（包括1种利尿剂）足量治疗4周以上，血压仍高于140/90mmHg。包括三种类型：收缩压显著升高、舒张压显著升高、收缩压/舒张压均升高。患病率：估计顽固性高血压的患病率为20-30%（目前缺乏确切的 数据）。顽固性高血压的诊断：首先排除假性顽固性高血压。应从多个因素考虑：寻找造成顽固性高血压的生活因素、排除继发原因、,顽固性高血压的原因：,1.确立是否真正的耐
5、药：血压测量方法准确性降压药物依从性、剂量、服药时间除外继发性高血压2.找出顽固性高血压高危因素（可纠正的）3.确立靶器官损害的程度4.联合治疗：观察预后,查找有无影响顽固性高血压的危险因素,女性黑人高龄肥胖摄盐过多（大于6g）饮酒（过量每日超过100mg酒精）LVH合并糖尿病、肾脏病合并冠心病合并OSA其它药物因素（与降压药物相互作用）,根据上述顽固性高血压诊断相关内容分析：该患者有30余年的高血压病史，之前血压控制尚可，进5年来血压控制不佳，本次因血压显著升高、心功能不全、肾功能不全入院，入院后静脉药物降压，停用静脉药物后，联合多种药物降压治疗，血压仍波较大、控制不佳。入院后查体发现，双侧
6、上下肢血压差距较大、踝肱指数显著降低、心脏扩大明显、腹部可闻及收缩期杂音等，考虑该患者为顽固性高血压，高血压原因既有原发性因素同时又合并继发性原因，且根据现有线索，主动脉狭（缩窄）窄可能性较大。在积极药物控制血压同时，完善胸部CT、主动脉CTA、肾动脉CTA、肾上腺增强CT、冠状动脉造影等检查。,检查结果：,胸部CT平扫：未见异常肾动脉CTA、肾上腺增强CT：未见明显异常冠状动脉造影：前降支中段见长段70%左右狭窄病变，右冠、回旋支多发斑块，未行支架治疗，建议强化药物治疗。主动脉CTA：胸主动脉重度狭窄。,主动脉CTA：提示胸主动脉严重狭窄,修正诊断：,1.高血压病（3级 极高危组）高血压心脏
7、病慢性心功能不全 心功能级（NYHA分级）继发性高血压 胸主动脉狭窄慢性肾功能不全2型糖尿病（行糖耐量试验确诊）,患者顽固性高血压为胸主动脉狭窄所致，建议患者行经皮主动脉血管成形术，对症治疗。但患者要求继续药物治疗。,出院前相关指标：,复查Pro-BNP：326pg/ml肾功能：BUN8.21mmol/l、Ccr126umol/l电解质：正常血糖血脂：均大致正常,出院带药物：拜阿司匹林肠溶片0.1qn速尿片20mgbid安体舒通片20mgbid倍他乐克片12.5mgbid安博维片150mgqd拜新同片30mg bid高特灵片1mgqn阿托伐他汀钙片20mgqn拜糖平片50mg tid二甲双胍片
8、0.5tid,患者出院后血压仍控制不佳，波动较大。3个月后（2010.6.12号）患者因胸闷气促伴双下肢无力再次入院。入院前行走约100m左右即出现双下肢酸困，经长时间休息后方能缓解。入院后血压仍偏高，170-210/100-120（双上肢）。患者决定接受主动脉成形术治疗胸主动脉狭窄及继发性高血压。术前再次阅片，结合之前化验检查等，再次确诊患者主动脉狭窄为动脉粥样硬化所致，并非主动脉缩窄或多发性动脉炎等所致。决定给患者主动脉支架植入术。,手术过程：,术前造影与测压：手术前狭窄病变近端压力分别为：190/70mmHg，病变远端压力为：70/50mmHg，收缩压压差为：120mmHg。,双球囊扩张
9、,双球囊扩张后狭窄病变近端压力为150/90mmHg；病变远端压力90/70mmHg；收缩压压差降至60mmHg。,球囊扩张后造影 支架定位,支架释放后高压扩张 支架释放后效果,图8.支架植入后造影,支架释放后狭窄病变近端压力为120/90mmHg；病变远端压力为110/80mmHg；收缩压压差为10mmHg。（根据压差变化判断该手术成功）,术后血压及有关临床指标变化术后血压测量显示：双上臂血压：130-140/80-90mmHg 双下肢腘动脉血压：120-130/70-80mmHg 踝肱指数：双侧均为0.94术后间断服用氨氯地平降压，血压控制良好，其余降糖、调脂、抗血小板等药物继续。,病例二
10、：,患者女性、24岁，因“发现血压升高2月，头痛1天”入院。入院查体：BP210/120mmHg，HR110次/分，双侧上肢血压大致相同、心肺查体无异常、腹部无异常、未闻及血管杂音、双下肢无水肿。入院后给予泵注硝酸甘油（NS50ml硝酸甘油10mg），血压渐降至160/90mmHg，患者头痛明显，给予甘露醇125ml降颅压，晨起后血压150/90mmHg。,临床资料：,入院后相关化验检查：,肝、肾功能、电解质：均正常尿常规：蛋白+、病理管型阴性血常规、粪常规：均正常甲状腺功能：均正常风湿全套：均正常肿瘤全套：均正常,尿四联蛋白：微量白蛋白：3.74mg/dl、尿转铁蛋白：0.23mg/dl、尿
11、免疫球蛋白：1.18mg/dl 尿微球蛋白：1.18mg,胸片、上腹部B超、妇科B超均正常范围,辅助检查：心脏B超,肾素血管紧张素系统化验,治疗经过：,根据病史、临床特点等，考虑患者为继发性高血压可能性极大。入院后诊断：高血压3级 极高危组、高血压急症、高血压脑病。入院后患者血压高、心率快，交感激活为特点。入院后硝酸甘油泵注控制血压，待有关高血压化验标本采集后，给予比索洛尔控制室率、降压。3后患者血压稳定于110-140/70-90mmHg，心室率渐降至70-80次/分。,肾动脉CTA,修正诊断：肾动脉狭窄、继发性高血压、高血压急症、高血压脑病肾动脉狭窄介入治疗。术后：术后血压恢复至正常，比索
12、洛尔逐渐减量至2.5mg（出院后可渐停用），阿司匹林、氯吡格雷服用1月。,肾动脉介入手术过程,肾动脉造影,肾动脉球囊扩张,球囊扩张后造影,为什么未植入支架？,肾动脉狭窄：一侧或双侧肾动脉主干或主要分支狭窄50%，引起高血压和或肾功能不全的一种临床病症。原因：动脉粥样硬化、多发性大动脉炎、纤维肌性发育不良等。临床表现：肾血管性高血压、缺血性肾病、反复发作性肺水肿及心血管事件升高肾动脉狭窄诊断可能的线索：30岁前发生高血压、55岁后重度高血压、顽固性高血压、肾脏大小不一、反复肺水肿、ARB/ACEI降压治疗后肾功能恶化。治疗：药物治疗、介入治疗。纤维肌性发育不良：为一种特发性、节段性、非炎性、非粥
13、样硬化性血管疾病主要影响中小动脉导致动脉狭窄和动脉瘤。10-50岁女性多见（为男性4倍），在高血压人群中患病率为0.4%。肾动脉PTA为首选治疗方法。,病例三：,老年男性，65岁。因“反复胸闷、头晕2月”入院。病史：发现血压升高2月余，最高血压180/110mmHg。20余天前突发胸闷、头晕到北仑区开发区医院就诊，后住院治疗，住院期间发现血压显著升高180/100mmHg，经降压治疗后血压控制可（倍他乐克、科素亚），住院期间胸闷、头晕反复发作，转至我院。出院诊断：高血压病（高血压3级 极高危组）、高血压心脏病、心功能不全、颈动脉硬化、慢性气管炎、高尿酸血症。,入院后治疗过程,入院后因血压未显著
14、升高（科素亚、倍他乐克降压治疗），同时给予营养心肌、扩张冠脉等治疗（调脂、控制室率）化验检查：肝、肾功能：大致正常，白蛋白32g/l，BNP1254pg/ml，血常规、尿常规、大便常规：大致正常，甲状腺功能：均正常。冠脉造影：右冠近段30-40%偏心狭窄病变，前降支、回旋支管腔光滑，未见狭窄。入院诊断：高血压病（高血压3级 极高危组）高血压心脏病 心功能II级（NYHA分级）、冠状动脉粥样硬化、慢性气管炎、动脉硬化、高尿酸血症。,心脏B超检查,入院第7天患者出现血压显著升高（170/100mmHg），加用氨氯地平5mg降压。第8天出现房颤伴快室率（110-150次/分）、频发室早，泵注可达龙3
15、00mg后心率减慢（70-100次/分，血压140/70mmHg）。晚间17时30左右，监护显示血压230/120mmHg，患者头晕、胸闷、面色苍白、出汗明显，立即给予硝普钠降压治疗，数分钟后血压降至60/40mmHg，患者头晕、大汗淋漓，立即停用，数分钟后血压再次升至230/130mmHg（1小时内血压反复波动），改为硝酸甘油5mg泵注（血压波动仍十分显著），后请示王主任后，给予适量补液同时、根据血压调整硝酸甘油速度，给予安定镇静后患者睡眠3小时（血压大致正常），凌晨5时左右血压再次大幅波动，给予严密观察血压，根据病情考虑嗜铬细胞瘤，急诊行肾上腺增强CT。结果提示左侧肾上腺肿瘤，给予转至IC
16、U继续药物治疗。,肾上腺增强CT,4.55.0cm大小肿瘤,监护病房治疗：补充生理盐水1000-1500ml，哌唑嗪0.5mg，tid/bid。血管紧张素II：203.49pg/ml；肾素6.03ug/ml/h；醛固酮120.39pg/ml肾动脉、肾静脉B超：未见异常。择期行肾上腺肿瘤手术治疗。,病例四：,青年女性，29岁。主诉：“发现血压升高3年”。病史：3年前因晕厥1次后在医院就诊时发现血压升高明显，当时血压150/100mmHg，之后血压未监测，1年前因流产后出现头昏、肢体乏力，就诊时测量血压180/110mmHg，之后间断服用倍他乐克治疗，血压控制情况不详。2周前来我院进一步明确高血压
17、原因。入院查体：血压160/100mmHg，双上肢血压基本一致，心、肺、腹查体无明显异常，腹部未闻及血管杂音。双下肢无水肿。,入院后治疗过程,入院后患者血压波动于160-140/80-100mmHg，患者感肢体乏力麻木明显，给予拜新同降压治疗。化验检查：次日上午接检验科危急值报告患者血钾2.2mmol/l，显著降低，立即给予口服静脉补钾，上述补钾治疗3天，每日补钾量10g左右，多次复查血钾无明显变化。其余肝、肾功能、血常规、尿常规、大便常规：大致正常，甲状腺功能：均正常。心脏B超：无异常。上腹部B超：胆囊结石。胸部CT：双肺未见异常，右侧肾上腺区低密度病灶。入院诊断：高血压病（高血压3级 极高危组）、低钾血症、胆囊结石。,肾上腺增强CT,根据患者临床表现、血压升高、血钾显著降低、上述化验结果（肾素降低、醛固酮升高）、肾上腺增强CT提示等，该患者原发性醛固酮增多症诊断成立。治疗：螺内酯40mg tid，继续口服静脉补钾，2天后血钾正常范围，血压逐渐降至正常范围，拜新同停用。现患者转至泌尿外科择期手术。,肾素血管紧张素醛固酮化验,八、小结：,继发性高血压发病呈增高趋势，归功于检查仪器的发展和医师警惕性增高。继发性高血压并非罕见。病史、查体、基本实验室化验依然重要（可提供诊断方向）。病因治疗。,Thank you for attending！,48,结束语,谢谢大家聆听！,
