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1、,上消化道出血的救治及流程余姚市人民医院急诊科,最新精品范文-上消化道出血的救治及流程上消化道出血的救治及流程余姚市人民医院急诊科概上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰、胆等病变引起的出血胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致的出血亦属此范围。屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。概念根据失血量与速度,临床上将消化道出血分为:慢性隐性出血、慢性显性出血和急性岀血。上消化道大出血是指数小时内的出血量超过1000m或循环血容量的20%,常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭表现,为临床急症,一、引言 阅读理解是高中英语教学与测试的侧重点，也是学生最为害怕的部分。阅读理解是英语知识综合运
2、用的体现，但是在目前的中学英语教学中，大多数教师都只重视在平时训练和提高学生的阅读理解能力。而在考完后的讲评课却敷衍了事，讲评课低效甚至无效的情况屡见不鲜。二、存在的问题 笔者通过多次与学生的访谈和问卷调查，注意到在讲评课后，学生普遍仍存在以下几种情况：1.教师没给出强有力的解释，学生难以信服，甚至会与教师据理力争。2.教师匆匆讲解完答案，学生仍然一知半解，似是而非。3.学生认为教师的讲评没有实用性，可听可不听。4.学生认为反正做过的题目不可能再次出现，可以不听教师的讲解。这些是目前阅读理解讲评课存在的“不争的事实”。另一方面，学生在阅读理解能力的训练与提高方面也存在一些无奈。一些学生坦然说，
3、他们对英语不感兴趣，负面情绪比较重，更不用说去阅读那些长又难的文章；还有一些学生反映，他们的英语基础差，单词量又少，连正确的拼读都很困难，如何谈得上阅读甚至理解；更多的学生反映，他们练习做了很多，就是拿不了高分，不知道如何提高，很茫然。诸如此类的种种矛盾就必然呼唤广大教师注意讲评课的质量与效率，适时改变与提出行之有效的对策已刻不容缓！三、对策 语言测试对外语教学具有反拨作用，它指的是“语言测试对教与学所产生的影响”（Hughes，1989）。它能够衡量外语教学成效和提高外语教学质量，对教与学产生积极或消极的作用。但在现实教学中，我们目前的讲评课并不能让学生满意，以致于逐渐失去了学习兴趣和动机。
4、目前阅读理解讲评课的低效现象很明显达不到语言测试应有的作用。笔者在多年的教学中一直致力于解决这个现状，在这边仅提出自己的几点做法，以期能共同探讨实现高效阅读讲评课的方法。1.激发学生听取讲评课的兴趣 众所周知，兴趣是最好的老师。在解读枯燥的文本时，教师应多注意激发学生的学习兴趣。如有一篇以Kidults（装嫩族）为主题的文章，学生反映：能看得懂，觉得不难理解，但却都误选了其他选项。原来是很多学生以自己的主观意愿出发，没有依据文章事实，主观臆断。在这种情况下，教师在讲评这篇文章的时候，就可以抓住“kidults”这个切入口，融入一些文化和时代背景。比如可以举例说某某明星就是装嫩族的代表人物，与学
5、生一起分析装嫩族出现的原因和这一特殊群体的特征等，引导学生得出正确的结论。还可以发挥学生的主体地位，让他们自由辩论“装嫩族的出现是社会的进步还是退步”等话题，这样可使学生从只能控制表达过渡到自由表达的状态，从而激发学生听取讲评课的兴趣。2.教授学生尽量减少生词的障碍 学生反映，他们之所以看不懂文章，词汇看不懂是关键问题。他们对词汇天生有种恐惧感，有畏难情绪。在讲评的时候，首先要让学生对生词有正确的认识：出现看不懂的词汇是正常的，遇到不懂的，不要害怕也不要着急，做个记号，往下接着阅读，结合上下文就能慢慢地猜出它们的意思了。引导学生结合上下文语境和构词法，生活常识等去推断，正确地猜测文章中的生词，
6、训练猜测的能力。3.启发学生总结答题技巧 4.训练学生的阅读速度与阅读技巧 阅读习惯直接影响阅读效率。很多学生在2个小时的考试时间内完成不了相应的试卷。究其原因，阅读效率是关键。阅读速度慢，不懂得相应的阅读技巧是制约学生阅读效率的最大因素。教师应反复跟学生强调，不能循读或者默读，要以意群或句子为单位。好的阅读习惯不能一蹴而就，教师应指导并帮助学生在阅读实践中逐步培养。四、总结 学无止境。阅读理解也无止境。学生阅读能力的提高，要靠自身长期的努力，不断地锻炼思维及想象力，也需要教师对他们学习解题方法的训练和帮助。只有将两者有机结合，才能在更大程度上帮助学生提高整体的语言理解能力，在考场上争取更高的
7、分数，更胜一筹！学生在写作的过程中往往处于一种无序的状态，各自为战，缺乏交流。他们冥思苦想，绞尽脑汁。当然，除了没有“活水”，还与他们缺乏交流与合作的精神有关。因而，笔者心中产生了这样一种想法：到底能不能在学生中构建一个理想的“王国”呢？这样，团队的思想就应运而生了。笔者以为，既然一个好的企业必然要有一个好的团队，那么一个班级也应当如此。不过，这个“团队”被笔者用在了学生的写作中。既然在学生写作中融入了团队这一思想，那么下面就要解决一个问题：如何创建一个团队。其实，笔者每进入到一个班级，就会确定这样一个主导思想：做最好的自己，创最好的团队。因为一个班级首先应是一个团队。要确定其奋斗的目标，制订
8、奋斗的计划，当然这都是与作文有关的。在这样的大环境下，再构建一个个小的团队。说起小团队的建构，就要提到分组。其实团队的建设，就是分组与分层次教学在学生作文写作中的运用。在构建团队前，首先老师要了解所教班级的学生，在充分调查的情况下把学生分成A、B、C三个层次，之后就开始分组，构建团队。在一个班级，建构一个循环周记写作团队最理想的状态是六人一组。首先，把A、B、C三类学生按15%、70%、15%的比例分配到每一个组，由每组的团队成员商量确定一名组长，并给团队起名。接着一起确定总的指导思想、奋斗目标，并制订团队写作计划，还要宣布共同遵守的公约。另外每一位组员还要写下一句鼓励自己的话，如此一个团队就
9、算组建完成了。为了让轮廓清晰，笔者现将在教学过程中组建的一个优秀团队介绍给大家，以飨读者。笔者所教班级有这样一个团队：CrazyBoy。他们在自己的周记本的前言中这样写道：为了达到快乐学习这一写作目的，本团队经大家一致同意确定其名称为“CrazyBoy”，以实现人人能写作、个个有文章发表的最终目标。在团队写作的过程当中，我们大家在一起商量，每一星期确定一个感兴趣的话题，每两星期汇总一次，以提高写作水平。另外，在此过程中任何一个人都不能临阵脱逃，大家要在一起通力协作，共同维护团队的荣誉，共同追求，共同快乐。在组建好团队以后，接下来就要把循环周记的写作运用到其中。具体的操作如下：首先由组长确定本组
10、大致的写作轮廓，每人每周按次序当一回组长，负责组织本周的写作活动。接着在一起商量确定本周的写作话题，提出要求（对不同层次的学生作不同的要求，如对A类学生一定要求写800字的高质量文章，而B类学生则要求写足800字且有一定的质量就行了，对于C类学生，不低于600字就行了。这一要求只是心中预设的目标，在做的过程当中首先要以培养学生的写作兴趣为主，再作灵活的变通），由组长执笔完成。在写作的过程中要求每一位学生首先要修改自己的文章，这是在写作完以后要做的。这样开始写作，第一天，组长先写第一篇文章，第二位同学用红笔为其批改并写下评语；第二天，继续写第二篇文章，第三位同学为其批改并写下评语。依次类推，最后
11、由组长为最后一位同学批改并写下评语，还有对本组成员写作情况的总结，指出其中的优点，提出改进的意见，并评出优秀习作。周日是集体活动的时间，在这一天大家一起交流写作中的感受，并探讨进一步提高的方法。如果时间充裕的话，还可以开展一些有益的活动，以期加深大家之间的情感，增进友谊与团结。既然众多团队在一个班级这样的大家庭里，那就不能让每一个团队孤军奋战，这期间还要开展一些有利的竞争活动，还要进行交流与对话。在每两周汇总的日子里，各团队交换周记本，谈一谈自己的看法，这样主要是让学生学会倾听来自他方的声音，以利于本团队朝着健康的方向发展。因为，毕竟“忠言逆耳利于行”。当然，在这两周中，还要提醒各组学生在此期
12、间展开竞争，对优秀的团队给予奖励。在汇总时，由学习委员统一组织，评选出优秀团队，并发给流动小红旗作为奖励。在这个过程中，千万要让学生明白，并非所有奖励都是物质的，在很多情况下，精神奖励比其它形式的奖励都要重要。到此，事情似乎接近尾声了，并非如此。在循环周记的写作过程当中，老师也要参与其中，以朋友的身份和他们一起探讨，提一些指导性的意见。有时老师还要抽样检查，仔细地批阅，以把自己在批阅过程中发现的问题反馈给他们，这样就能让他们更好地完善自己的团队建设了。笔者以为，运用团队的形式与循环周记写作相结合是可以帮学生在写作这条路上稳妥地走下去的，也坚信定能开创一个新的局面。之所以要这样说，是因为，在平时
13、学生写作的过程中，一些带有硬性要求的作文很难让人发现有学生的真情实感。在习作中，他们总是由于被束缚住手脚而不感或不愿吐露心声。而一旦有了一片可以自由活动的绿洲，他们就开始尽情地展现自我了。,概上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰、胆等病变引起的出血胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致的出血亦属此范围。屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。,概念根据失血量与速度,临床上将消化道出血分为:慢性隐性出血、慢性显性出血和急性岀血。上消化道大出血是指数小时内的出血量超过1000m或循环血容量的20%,常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭表现,为临床急症,分类1.根据上消化道出血的常见病因
14、,可分为:消化道溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变和胃癌,占80-90%。2.其它:胆道出血、贲门黏膜撕裂、食管肿瘤胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症等亦可引起消化道出血。,消化道溃疡食管胃底静脉曲张,34急性胃黏膜病变胃癌,三.临床表现临床表现主要取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度,与患者的年龄、肝肾功能等全身情况亦有关1)呕血、黑便、便血2失血性周围循环衰竭(3)贫血(4)氮质血症5)发热,四.诊断1.消化道出血的早期识别2.排除消化道以外的出血(1)排除口、鼻腔及咽喉部的出血(2)排除呼吸道的出血(3)排除食物、药物引起的黑便;3.出血严重程度的估计和周围循环状
15、态的判断(1)粪便隐血试验阳性,出血量5-10ml/日;(2)黑便,出血量50-100ml/日3)呕血,胃内积血量在250-350ml;(4循环衰竭表现,一次性出血量大于400ml5出血总量=呕血总量+黑便总量(或血色素下降值血容量),出血严重程度的临床分级程出血量m)HGB(g/脉搏(血压尿量主要症状度L)次/分)(mmHg(m)轻120少尿、烦躁、意识度身总量的7050无尿模糊、昏迷30%以上)水肿,四.诊断4.出血是否停止的判断(1)是否继续呕血和/咸或排黑便;(2周围循环衰竭的动态评估(3)RBC、HGB、HCT等指标的变化;(4)尿量和BUN的变化5.出血病因和部位诊断(1)病史与体检;(2相关实验室检查3)特殊检查:内镜检查:X线钡剂检查(出血停止和病情稳定的病人);放射性核素检査;血管造影;吞线试验;剖腹探查,
