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1、术后躁动、颤妄和认知障碍,杭燕南教授讲座第,2,辑,1,1.,什么是术后躁动、谵妄和认知障碍,?,三,者有何区别,?,?,(1),苏醒期躁动,(agitation),全麻后患者常可较快,唤醒,但也可出现意识模糊、嗜睡、定向障碍等脑,功能障碍。通常是某种情况下,患者神志清醒后,,大脑高级中枢的功能仍未全面恢复,影响其对感觉,的反应和处理,这种脑功能完整性的缺失可表现为,多种形式,大多数患者呈安静、嗜睡,并且轻度定,向障碍,脑功能反应由迟钝逐渐正常。有些患者则,经历较大的情感波动,表现为不能控制的哭泣及明,显的躁动不安。躁动可用,Richmond,躁动镇静量表,(,RASS,)。,2,?,(2),
2、术后谵妄,(delirium),的特点包括,?,意识紊乱,;,?,认知改变,;,?,短时间内发生疾病过程中症状有波动,;,?,不能用痴呆解释。,3,?,这是一种以意识水平改变和注意力紊乱为特,征的急性的、可逆的精神紊乱状态,有不愉,快的情绪改变,但焦虑与谵妄发生无关,也,可伴有急性认知功能障碍,意识清晰度下降,或觉醒程度降低。一般,2,3(2.1,0.9)d,内自愈,持续,(4.0,5.1)d,,很少延续至第,7d,。,4,?,(3),术后认知功能障碍,(postoperative,cognitive disorders,POCD),应该是一种,认知功能的细微减退,需要通过神经心理学,测试来验
3、证,如用简易精神状态量表,(mini-,mental state examination,,,MMSE),等,评定,术前及术后评分有差距被定为,POCD,。,这种状态可持续数星期、数月、甚至更长时,间,为一种以记忆力受损、学习困难和注意,力减退为特征的轻度认知功能障碍。,5,?,(4),痴呆系由大脑病变引起,通常呈慢性或,进行性发展,在此过程中会出现记忆力,(memory),、思考力、定向力,(disorientation),、理解力、计算能力、学,习能力、语言和判断力在内的大脑皮层的多,种高级功能紊乱,但意识却不受影响。在认,知功能受损之前有时会出现情感控制、社会,行为能力或行动能力的减退。
4、,6,?,POCD,与痴呆关系尚不清楚。由此可见,苏,醒期躁动、术后谵妄和,POCD,是由疾病、手,术、应激及麻醉等各种原因引起的术后不同,时期的急性精神状态改变,术后谵妄可伴有,或发展为,POCD,,三者均可导致术后并发症,增加,ICU,程住院时间延长及死亡率升高,应,充分重视。,7,术后躁动的原因有哪些,?,?,原因,:,年龄,:,术后躁动多见于儿童和年轻人,老年,患者相对较少;,?,术前脑功能障碍,:,有脑疾患、精神病病史者术后,发生谵妄、躁动的危险因素;,?,药物,:,术前用药如东莨菪碱和长托宁可致术后定,向障碍及躁动不安。麻醉用药,:,依托咪酯、氯,.,胺,.,酮、,丙泊酚和高浓度吸
5、入麻醉药,均可引起术后躁动,,肌松药残留作用也可导致术后严重的焦虑和躁动;,呼吸和循环功能障碍,:,低氧血症、高碳酸血症、,低血压都可引起术后意识模糊、定向障碍和躁动不,安;,8,?,其他,:,代谢紊乱、中枢神经系统并发症、,制动不恰当及尿潴留、胃胀等也可导致术后,躁动。,9,预防和治疗,:,?,维持合适的麻醉深度、良好的术后镇痛,保持充,分通气氧供和血流动力学的稳定,避免不良的刺激,,外环境的安静对患者平稳的恢复也很重要,;,?,去除可能的原因,如不能耐受气管导管者尽早拔,管。必要时可适当使用小剂量,作用时间短的镇静,和镇痛药,右美托咪啶在处理躁动方面有很好的效,果,;,?,注意保护、防止发
6、生意外伤害等严重并发症,并,注意维持呼吸和循环功能,避免缺氧和二氧化碳潴,留,;,?,小儿术后躁动强烈时可适当运用约束带。,10,如何诊断谵妄,?,?,其临床特征,:,?,前驱相,?,清醒和谵妄间隔的波动过程;,?,兴奋和精神运动异常;,?,注意力不集中,?,扰乱睡眠清醒周期,;,11,?,影响记忆,;,?,思维和讲话混乱,;,?,观念改变,;,?,定向力障碍和意识状态改变,;,?,书写困难。,12,?,谵妄可伴有或不伴有躁动状态;还可以出现,整个白天醒觉状态波动,睡眠清醒周期失衡,或昼夜睡眠周期颠倒。谵妄也可以表现为情,绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。,CAM-,ICU,是对,ICU,患者进
7、行谵妄评估的可靠方法,(,表,1),包含,4,个临床标准:急性发作,病,程波动;注意力不集中;思短维紊乱;,意识水平改变。如同时出现和,加上,出现或即可诊断谵妄。小儿谵妄可用,pCAM-ICU,评估。,13,14,术后谵妄可分那几种类型,?,?,谵妄可分三型:兴奋型(,hyperactive,),:,又称情绪活跃型,以躁动不安为特征,如停,止饮酒后发生,少见,2%,但但术后谵妄该型,较多,;,?,抑制型,(hypoactive):,又称情绪低沉型,,以昏睡和嗜睡为特征,占,45-64%;,?,混合型,(mixed delirium):,兴奋和抑制之,间变化,占医院中谵妄病人的,6-55%,。,
8、15,术后谵妄的发生率是多少,?,?,CAM(confusion assessment method),评估发生率,3-50%,,心脏手术后谵妄的发,生率为,5-80%,近期文献报道为,13.3%,,髋,关节手术,35-65%,,白内障术后谵妄仅,4%,,,脊桂手术为,0.84%,腹部大血管手术,256,例,患者纳入研究,其中,149!,经腹手术发生辛,58,,血管内介植治疗仅,107,(,42,)。,全麻大手术总发生率为,28%,316,例,(2-12,岁,),全麻儿科手术后谵妄发生率为,10,。,16,?,ICU,机械通气患者谵妄发病率可达,70,80%,,进入,ICU,时老年病人谵妄总的
9、发生,率为,31%,275,例,ICU,中病人中,51,(18.5%),昏迷死亡,其余,224,例中,183,气管,插管机械通气病人谵妄发生率为,81.7%,。,由于评估方法不同,发病率有所差异,。,17,发生谵妄的危险因素有哪些,?,?,(1),患者年龄、健康和认知状态,(2),并存症,:,高血压、心脏病、脑血管病、糖,尿病,(3),酗酒、忧郁、痴呆,(4),药物,:,胆碱能药、多巴胺、,氨基丁酸、,色氨酸动态平能失调、使用镇静药不当、药,物相互作用。,18,?,(5),低氧、,CO2,和代谢紊乱、入,ICU(,脓毒,症,),,死亡率明显增加,(6),以下数据初步显示,:,谵妄持续时间较长达
10、,出院后,3,个月的较小的大脑体积有关,(,图,3),,,而大脑体积较小与长期认知功能损害长达,12,个月有关。但是,我们不能排除有预先存在,的较小的脑容量解释这些发现。,19,预防,(1),制定周密措施,:,控制危险因素,精确稳定麻醉,缩短,手术时间。,(2),避免用苯二氮卓类药、抗胆碱能、抗组胺药及,度冷丁。,(3),改善病房和,ICU,环境,减少灯光和杂音刺激,,给予有听力和视力障碍者帮助。,(4),认知功能障碍:频繁的重新定向,给予刺激后,活动间,(5),降低噪音干扰睡眠,调整监护治疗时间。,(6),动员早期下床活动。,(7),减少导管和物理限制。,20,?,(8),视觉障碍提供眼镜和
11、适劣设备。,(9),脱水:鼓励口服摄入液体。,(10),服用脑白金,(melatonin),。,(11),术前给他汀类药物可降低体外循环心脏,手术后谵妄的风险。,21,治疗:,?,(1),氟哌啶醇,(Heloperidol),可预防治疗术,后谵妄,氟哌啶醇为,1,肾上腺受体拮抗剂与,多巴胺,D2,受体有较强结合,小剂量,(2.5mg),对血压影响不明显。有椎体外不良反应,,APA,指南,QTc450ms,及基础值,25%,不用,可诱发尖端扭转型室速。,2013,年,,ipad,指,南没有证据其能缩短谵妄时间,故不推荐使,用根据我的临床经验小剂量氟哌啶醇,(2.5mg),一般不引起,QTc,延长
12、,必要时可以,试用。,22,?,(2),治疗精神病药:奥氮平,(olanzapine),利培酮,(risperidone),喹硫平,(quetiapine.),对,DA,5-,HT2,有双重阻滞作用,选择作用中脑边缘和中脑皮,质,治疗谵妄有用。文献报告奥氮平可缩短谵妄时,间。,(3),胆碱酯酶抑制剂,:,可能有效,但文献报道有差,异,2013,版美国镇静镇痛指南不推荐使用,(4),术后给予昂丹司琼似乎保护和改善可能在全身,麻醉下接受手术的患者的认知功能。昂丹司琼似乎,也缓解镇痛作用,23,?,(5),右旋美托咪啶,(Dexmedetomidine),Meta,分析支持美托咪啶镇静,,8,项临床
13、试,验,其中包括,5,双盲随机试验,评估右美托,咪对,ICU,谵妄的影响。认为美托咪啶是一种,很有前途的代表,不仅对预防也可治疗,ICU,相关谵妄。更大的,精心设计的试验是必要,的,以确定右美托咪在预防和在,ICU,治疗谵,妄的作用。,24,?,但右旋美托咪定在,ICU,中应用少必须注意,:,剂量,适当,负荷量一般,0.5-,0.8g/kg,必须持续输注,10min,持续输注剂量为,0.2-,0.5g/(kg,?,h);,老,年及全身情况较差重危患者应减量,负荷量,5g/kg,或不用负荷药量,;,密切监测心率和血,压,;,发现心动过缓或低血压应肚处理,减量或停药,;,一般用药不超过,72h;,禁忌证,:,心动过缓、传导,阻滞、心衰、休克、交感依赖,;,老年人、低血容,量者、应用血管扩张剂或负性肌力药物者、心律失,常或心血管疾病者、糖尿病、高血压、肝肾功能障,碍者慎用。,25,