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1、术后躁动、颤妄和认知障碍,杭燕南教授讲座第,2,辑,1,1.,什么是术后躁动、谵妄和认知障碍,?,三,者有何区别,?,?,(1),苏醒期躁动,(agitation),全麻后患者常可较快,唤醒，但也可出现意识模糊、嗜睡、定向障碍等脑,功能障碍。通常是某种情况下，患者神志清醒后，,大脑高级中枢的功能仍未全面恢复，影响其对感觉,的反应和处理，这种脑功能完整性的缺失可表现为,多种形式，大多数患者呈安静、嗜睡，并且轻度定,向障碍，脑功能反应由迟钝逐渐正常。有些患者则,经历较大的情感波动，表现为不能控制的哭泣及明,显的躁动不安。躁动可用,Richmond,躁动镇静量表,（,RASS,）。,2,?,(2),
2、术后谵妄,(delirium),的特点包括,?,意识紊乱,;,?,认知改变,;,?,短时间内发生疾病过程中症状有波动,;,?,不能用痴呆解释。,3,?,这是一种以意识水平改变和注意力紊乱为特,征的急性的、可逆的精神紊乱状态，有不愉,快的情绪改变，但焦虑与谵妄发生无关，也,可伴有急性认知功能障碍,意识清晰度下降,或觉醒程度降低。一般,2,3(2.1,0.9)d,内自愈，持续,(4.0,5.1)d,，很少延续至第,7d,。,4,?,(3),术后认知功能障碍,(postoperative,cognitive disorders,POCD),应该是一种,认知功能的细微减退，需要通过神经心理学,测试来验
3、证,如用简易精神状态量表,(mini-,mental state examination,，,MMSE),等,评定,术前及术后评分有差距被定为,POCD,。,这种状态可持续数星期、数月、甚至更长时,间，为一种以记忆力受损、学习困难和注意,力减退为特征的轻度认知功能障碍。,5,?,(4),痴呆系由大脑病变引起，通常呈慢性或,进行性发展，在此过程中会出现记忆力,(memory),、思考力、定向力,(disorientation),、理解力、计算能力、学,习能力、语言和判断力在内的大脑皮层的多,种高级功能紊乱，但意识却不受影响。在认,知功能受损之前有时会出现情感控制、社会,行为能力或行动能力的减退。
4、,6,?,POCD,与痴呆关系尚不清楚。由此可见,苏,醒期躁动、术后谵妄和,POCD,是由疾病、手,术、应激及麻醉等各种原因引起的术后不同,时期的急性精神状态改变,术后谵妄可伴有,或发展为,POCD,，三者均可导致术后并发症,增加,ICU,程住院时间延长及死亡率升高，应,充分重视。,7,术后躁动的原因有哪些,?,?,原因,:,年龄,:,术后躁动多见于儿童和年轻人，老年,患者相对较少；,?,术前脑功能障碍,:,有脑疾患、精神病病史者术后,发生谵妄、躁动的危险因素；,?,药物,:,术前用药如东莨菪碱和长托宁可致术后定,向障碍及躁动不安。麻醉用药,:,依托咪酯、氯,.,胺,.,酮、,丙泊酚和高浓度吸
5、入麻醉药，均可引起术后躁动，,肌松药残留作用也可导致术后严重的焦虑和躁动；,呼吸和循环功能障碍,:,低氧血症、高碳酸血症、,低血压都可引起术后意识模糊、定向障碍和躁动不,安；,8,?,其他,:,代谢紊乱、中枢神经系统并发症、,制动不恰当及尿潴留、胃胀等也可导致术后,躁动。,9,预防和治疗,:,?,维持合适的麻醉深度、良好的术后镇痛，保持充,分通气氧供和血流动力学的稳定，避免不良的刺激，,外环境的安静对患者平稳的恢复也很重要,;,?,去除可能的原因，如不能耐受气管导管者尽早拔,管。必要时可适当使用小剂量，作用时间短的镇静,和镇痛药，右美托咪啶在处理躁动方面有很好的效,果,;,?,注意保护、防止发
6、生意外伤害等严重并发症，并,注意维持呼吸和循环功能，避免缺氧和二氧化碳潴,留,;,?,小儿术后躁动强烈时可适当运用约束带。,10,如何诊断谵妄,?,?,其临床特征,:,?,前驱相,?,清醒和谵妄间隔的波动过程；,?,兴奋和精神运动异常；,?,注意力不集中,?,扰乱睡眠清醒周期,;,11,?,影响记忆,;,?,思维和讲话混乱,;,?,观念改变,;,?,定向力障碍和意识状态改变,;,?,书写困难。,12,?,谵妄可伴有或不伴有躁动状态；还可以出现,整个白天醒觉状态波动，睡眠清醒周期失衡,或昼夜睡眠周期颠倒。谵妄也可以表现为情,绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。,CAM-,ICU,是对,ICU,患者进
7、行谵妄评估的可靠方法,(,表,1),包含,4,个临床标准：急性发作，病,程波动；注意力不集中；思短维紊乱；,意识水平改变。如同时出现和，加上,出现或即可诊断谵妄。小儿谵妄可用,pCAM-ICU,评估。,13,14,术后谵妄可分那几种类型,?,?,谵妄可分三型：兴奋型（,hyperactive,）,:,又称情绪活跃型，以躁动不安为特征,如停,止饮酒后发生,少见,2%,但但术后谵妄该型,较多,;,?,抑制型,(hypoactive):,又称情绪低沉型，,以昏睡和嗜睡为特征,占,45-64%;,?,混合型,(mixed delirium):,兴奋和抑制之,间变化,占医院中谵妄病人的,6-55%,。,
8、15,术后谵妄的发生率是多少,?,?,CAM(confusion assessment method),评估发生率,3-50%,，心脏手术后谵妄的发,生率为,5-80%,近期文献报道为,13.3%,，髋,关节手术,35-65%,，白内障术后谵妄仅,4%,，,脊桂手术为,0.84%,腹部大血管手术,256,例,患者纳入研究，其中,149!,经腹手术发生辛,58,，血管内介植治疗仅,107,（,42,）。,全麻大手术总发生率为,28%,316,例,(2-12,岁,),全麻儿科手术后谵妄发生率为,10,。,16,?,ICU,机械通气患者谵妄发病率可达,70,80%,，进入,ICU,时老年病人谵妄总的
9、发生,率为,31%,275,例,ICU,中病人中,51,(18.5%),昏迷死亡,其余,224,例中,183,气管,插管机械通气病人谵妄发生率为,81.7%,。,由于评估方法不同,发病率有所差异,。,17,发生谵妄的危险因素有哪些,?,?,(1),患者年龄、健康和认知状态,(2),并存症,:,高血压、心脏病、脑血管病、糖,尿病,(3),酗酒、忧郁、痴呆,(4),药物,:,胆碱能药、多巴胺、,氨基丁酸、,色氨酸动态平能失调、使用镇静药不当、药,物相互作用。,18,?,(5),低氧、,CO2,和代谢紊乱、入,ICU(,脓毒,症,),，死亡率明显增加,(6),以下数据初步显示,:,谵妄持续时间较长达
10、,出院后,3,个月的较小的大脑体积有关,(,图,3),，,而大脑体积较小与长期认知功能损害长达,12,个月有关。但是，我们不能排除有预先存在,的较小的脑容量解释这些发现。,19,预防,(1),制定周密措施,:,控制危险因素,精确稳定麻醉,缩短,手术时间。,(2),避免用苯二氮卓类药、抗胆碱能、抗组胺药及,度冷丁。,(3),改善病房和,ICU,环境，减少灯光和杂音刺激，,给予有听力和视力障碍者帮助。,(4),认知功能障碍：频繁的重新定向，给予刺激后,活动间,(5),降低噪音干扰睡眠，调整监护治疗时间。,(6),动员早期下床活动。,(7),减少导管和物理限制。,20,?,(8),视觉障碍提供眼镜和
11、适劣设备。,(9),脱水：鼓励口服摄入液体。,(10),服用脑白金,(melatonin),。,(11),术前给他汀类药物可降低体外循环心脏,手术后谵妄的风险。,21,治疗：,?,(1),氟哌啶醇,(Heloperidol),可预防治疗术,后谵妄，氟哌啶醇为,1,肾上腺受体拮抗剂与,多巴胺,D2,受体有较强结合,小剂量,(2.5mg),对血压影响不明显。有椎体外不良反应，,APA,指南,QTc450ms,及基础值,25%,不用,可诱发尖端扭转型室速。,2013,年，,ipad,指,南没有证据其能缩短谵妄时间,故不推荐使,用根据我的临床经验小剂量氟哌啶醇,(2.5mg),一般不引起,QTc,延长
12、,必要时可以,试用。,22,?,(2),治疗精神病药：奥氮平,(olanzapine),利培酮,(risperidone),喹硫平,(quetiapine.),对,DA,5-,HT2,有双重阻滞作用,选择作用中脑边缘和中脑皮,质,治疗谵妄有用。文献报告奥氮平可缩短谵妄时,间。,(3),胆碱酯酶抑制剂,:,可能有效,但文献报道有差,异,2013,版美国镇静镇痛指南不推荐使用,(4),术后给予昂丹司琼似乎保护和改善可能在全身,麻醉下接受手术的患者的认知功能。昂丹司琼似乎,也缓解镇痛作用,23,?,(5),右旋美托咪啶,(Dexmedetomidine),Meta,分析支持美托咪啶镇静，,8,项临床
13、试,验，其中包括,5,双盲随机试验，评估右美托,咪对,ICU,谵妄的影响。认为美托咪啶是一种,很有前途的代表，不仅对预防也可治疗,ICU,相关谵妄。更大的，精心设计的试验是必要,的，以确定右美托咪在预防和在,ICU,治疗谵,妄的作用。,24,?,但右旋美托咪定在,ICU,中应用少必须注意,:,剂量,适当,负荷量一般,0.5-,0.8g/kg,必须持续输注,10min,持续输注剂量为,0.2-,0.5g/(kg,?,h);,老,年及全身情况较差重危患者应减量,负荷量,5g/kg,或不用负荷药量,;,密切监测心率和血,压,;,发现心动过缓或低血压应肚处理,减量或停药,;,一般用药不超过,72h;,禁忌证,:,心动过缓、传导,阻滞、心衰、休克、交感依赖,;,老年人、低血容,量者、应用血管扩张剂或负性肌力药物者、心律失,常或心血管疾病者、糖尿病、高血压、肝肾功能障,碍者慎用。,25,
