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1、1,机组资源管理,四川航空股份有限公司,2,机组资源管理,:,“,有效利用所有可用的资,源，安全有效地完成飞,行。”,3,对过去发生的事故的简单分析,60,50,40,30,20,10,0,70,60,62,64,66,68,70,72,74,76,78,80,82,84,86,88,90,ACCIDENTS,1959-1990,Year,1959,年到,1990,年的事故,年份,4,是谁导致了事故？,CAUSES OF AIRCRAFT ACCIDENTS,80%,20%,Aircrew Error!,WEATHER,EQUUIPMENT,MAINTENANCE,AIRPORT/ATC,OT
2、HER,飞机事故原因,机组的错误,天气,维护,机场,/ATC,其他,5,是谁导致了事故？,Primary,Factor,Flightcrew,Airplane,Maintenance,Weather,Airport/ATC,Misc(other),No.of,Accidents,Percent,10 20 30 40 50 60 70,PERCENT OF TOTAL ACCIDENTS WITH KNOWN CAUSES(59-90),493,124,21,34,37,47,已查明原因的总事故数（,1959-1990,）,百分数,主要原因,事故数,机组,飞机,机务,天气,机场,/ATC,其他
3、,6,典型的机组错误,?,失去,情景意识,?,违反,条例,?,偏离经过批准的,程序,?,判断或决策差,?,被小的机械问题,先入为主,7,领导不当,没能够,:,?,主导,任务的完成,?,合理,分配,责任,?,确定优先顺序,?,缺乏,监控,?,没能利用可用的,信息,?,未能就计划、问题等进行,交流,典型的机组错误,8,机组协同,(AC),的循环,PLANNING,L,C,H,A,L,E,N,G,E,R,E,S,P,O,N,S,E,The,Aircrew,Cycle,机组循环,计划,9,成功的关键元素,PLANNING,L,C,H,A,L,E,N,G,E,R,E,S,P,O,N,S,E,MONITO
4、R,TIME?,BRIEF,Policy&,Regulation,Command,Authority,Aircrew,Communications,Workload,Performance,Available,Resources,Situational,Awareness,Decision,Making,Operating,Strategy,时间？,监控,计划,讲解,操作,战略,情景意识,决策,工作负荷,可用资源,政策法规,指挥权威性,机组交流,10,飞行机组的正面特性,?,控制人员和事件或者至少看起来是,这样,?,设定合理的情感距离,?,以任务为导向进行划分,?,系统性、方法性和预见性,11
5、,飞行机组的负面特性,?,没有主动性,?,骄傲自满，自以为是,?,搞“形式主义”,?,需要“肯定的反馈”,13,解决冲突的技巧：,建设性的方案,?,安排好时间讨论问题,?,把你的感觉讲出来,?,换位思考,?,明确阐述问题,?,找出共同点,?,找出弱点,?,确定关心的程度,?,承认自己的错误,?,对于以幽默的方式所表达的担忧要予以,认同,14,指挥权,当产生分歧时：,“应用保守响应的法,则“,15,交流,程度,?,差,?,好,?,有效,16,交流的过程,17,障碍：,任何歪曲或干扰交流的事情,?,噪音、天电干扰,?,多人同时交流,?,疲劳、压力,?,注意力分散,?,信息不完整,?,用词含混不清,
6、?,缺乏信任,?,缺乏亲密关系,?,个人问题,?,使用别人不懂的语言,?,令人厌烦,18,责任,!,?,发出者,?,清楚明了,?,考虑环境影响,?,注意接收者的需要,?,接收者,?,主动听取,?,理解,?,评估,?,响应,19,对高工作负荷的认识,?,个人对工作负荷的,容忍程度是不同的,?,难于达到,正常的表现水平,?,错误，,突然性的行为,?,偏离飞机操纵的,正确基础,?,不确定、不决策、不舒服,?,失去正常扫描、视野变窄、专注,?,时间发生畸变,?,说话犹豫、含混,20,如何防止高工作负荷,?,熟悉专业,知识,?,具有专业,态度,?,具有无须过分专注就可操纵飞机的,能力,22,如何应对分散
7、注意力的事件,?,忽视,:,对于飞行关键阶段较好。提前作好计划可以,减少注意力分散。,?,推迟,:,若可以等，那就推迟（这里需要判断！）,?,分派,:,若有把握，让其他人来处理。,?,处理,:,重要事件立即处理，但不能过于专注，以免,遗漏其他重要工作。,?,驾驶舱禁止打扰,:,减少或消除分散注意力的事件。,23,压力,?,可以导致：,?,痛苦,?,焦虑,?,压抑,?,苦恼,?,身体信号,:,?,头痛,?,心口灼热,?,痉挛,?,疲劳,24,飞行机组将分散的资源整合利,用所获得的效益大于独立个体,获得效益总和。,协调配合,:,25,对影响飞机和机组的因素的正,确感知，其中包括过去产生的,因素，现
8、在产生的因素以及这,些因素可能对将来产生何种影,响。,情景意识,:,26,保持良好的情景意识,:,成功的关键因素,:,?,知识（结合经验,/,训练）,?,态度,?,个人健康,?,机组配合,?,询问,27,丧失情景意识的原因,:,?,固定思维,?,模棱两可,?,意见不统一,?,自我满足,?,安乐心理,?,自觉,?,注意力分散,28,使情景意识的丧失最小化,?,疾病,?,?,药物治疗,?,?,压力,?,?,酒精,?,?,疲劳,?,?,食物,?,29,决策意识,几种因素,:,?,知识,?,训练,?,经验,?,态度,31,危险态度,?,反权威,?,冲动,?,刀枪不入,?,大丈夫心态,?,顺从退让,?,
9、拖沓心态,32,操作策略,=,+,责任,+,标准机组操作程序,机组循环,33,SCOP(,机组标准操作,程序）是专门培养良,好的情景意识，决策,意识和交流沟通的操,作程序。,34,标准机组操作程序,(SCOP),?,谁操纵飞机,?,谁给谁作简令，什么时间作,?,标准喊话,:,谁喊话，什么时间喊,?,谁完成事务性工作和程序,?,检查单的使用,(,类型和程序,),35,?,保证正确的飞机构形,?,程序标准化的基础,?,任务清单的汇总,36,正常检查单,:,?,核实飞机构形,?,提供工作顺序的框架,?,提供交叉检查,?,明确机组职责,?,加强团队观念,?,质量管理工具,?,减小记忆依赖性,?,有助于防止超过飞机限制数据,37,使用检查单时易犯的错误,?,背诵检查单,根本不看,?,习惯性拿出检查单，但并不使用,?,检查单全部由,PNF,完成，,PF,没有检查和应,答（光说不练）,?,”走捷径”,-,一次性喊出几个动作，没有逐,项核实。,?,没有宣布检查单已完成,38,标准喊话,?,机组标准操作程序的主要部分,?,有助于建立有效交流,?,有助于培养情景意识,?,有助于增强由冗余度带来的好处,
