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1、胸痹心痛短气病脉证并治第九,本篇篇名虽为胸痹、心痛、短气三病，但实际上是论述胸痹与心痛病因、脉症及证治，其中又以论胸痹为主。胸痹，痹者，闭也，不通之义，指胸膺满闷窒塞甚至疼痛，影响及肺，则喘息咳唾；心痛与胸痹密切相关，以心痛彻背为主要特点；短气，为呼吸短促，常为胸痹、心痛病兼见的症状。由于胸痹、心痛及短气都是心胸部 位的病变，三者在症状上又相互联系，所以合为一篇讨论。,一、病因、病机,【原文】師曰：夫脉當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。（1）,【分 析】,1.脉象性质：太过盛于正常脉象 主邪气盛 不及弱于正常脉象 主正气虚
2、 2.病机：阳微关前寸脉微上焦心胸阳气不足 阴弦关后尺脉弦中下焦阴寒邪盛,痰饮内停,脉,胸痹心痛为邪盛正虚之证,3.发病条件：上焦阳气不足 阳微 下焦阴邪有余 阴弦,二者缺一不可,二、证 治（一）胸痹证治,1.主证【原文】胸痹之病，喘息欬唾，胸背痛，短氣，寸口脉沉而遲，關上小緊數，栝樓薤白白酒湯主之。（3）栝樓薤白白酒湯方：栝樓實一枚（搗）薤白半升 白酒七升 上三味，同煮，取二升，分溫再服。,【分 析】,病机：寸口脉沉而迟 关上小紧主症：喘息咳唾，胸背痛，短气。治法：通阳宣痹。方剂：栝楼薤白白酒汤。,上焦胸阳不足,中焦寒饮内停,方义：栝楼苦寒滑利，开胸散结，豁痰下气，宽畅胸膈；薤白辛温，通阳散
3、结以止痹痛，白酒（米酒）通阳散结，活血化瘀，以助药势。加味：丹参、川芎、红花、五灵脂、柴胡、木香、香附等。,现代研究,据报道栝楼薤白白酒汤具有扩张冠状动脉、增加冠脉血流量、减慢心律、减弱心肌收缩力、提高动物耐缺氧能力、抑制血小板聚集等作用，对治疗冠心病心绞痛，栝楼与薤白的药理作用有差异，两药合用主要表现为栝楼的作用。但在抑制血小板聚集、促进血小板聚体的解聚和提高动物耐缺氧能力等方面有一定的协同作用。研究结果认为，栝楼薤白白酒汤的组方是合理的。,2.重 证,【原文】胸痹，不得卧，心痛徹背者，栝樓薤白半夏湯主之。（4）栝樓薤白半夏湯方：栝樓實一枚（搗）薤白三兩 半夏半斤 白酒一斗 上四味，同煮，取
4、四升，溫服一升，日三服。,胸阳不振痰浊壅肺,肺心病伴心衰,【分析】,病机：主症：治法：通阳散结，方剂：栝楼薤白半夏汤。方义：栝楼薤白白酒汤通阳散结，宣痹止痛 半夏温化痰浊,痰浊壅盛，闭塞心肺。,胸痹主症,加不得卧，心痛彻背。,咳痰色白量多，时时欲出，舌质暗，苔白厚腻，脉弦滑。,宽胸化痰,3.虚实异治,【原文】胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿，脇下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之。（5）,病机：胸痹兼胃胁气机阻滞主症：胸痹主症 心胸痞满 胁下逆抢心,偏实阴寒痰浊阻滞，偏虚心胸阳气不足，,分 析,兼腹胀大便不畅，苔厚腻，脉弦等,兼四肢不温，倦怠少气，语言低微，大便溏泄，舌淡脉沉无力,治法：偏实
5、证（祛邪为主）通阳泻实（通阳散结，降逆除满）偏虚证（扶正为主）补气助阳方剂：偏实证枳实薤白桂枝汤。偏虚证人参汤。,枳實薤白桂枝湯方：枳實四枚 厚朴四兩 薤白半斤 桂枝一兩 栝樓一枚（搗）上五味，以水五升，先煮枳實、厚朴，取二升，去滓，內諸藥，煮數沸，分溫三服。人參湯方：人參 甘草 乾姜 白朮各三兩 上四味，以水八升，煮取三升，溫服一升，日三服。,方义：枳实薤白桂枝汤：枳实、厚朴行气散结，消痞除满；栝楼、薤白豁痰通阳，宽胸散结；桂枝平降逆气。人参汤：人参、甘草补气以助阳气运行；白术健脾以消痰浊；干姜温阳散结以消痞满。,4.轻 证,【原文】胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之；橘枳薑湯亦主之。
6、（6）茯苓杏仁甘草湯方：茯苓三兩 杏仁五十個 甘草一兩 上三味，以水一斗，煮取五升，溫服一升，日三服。橘枳薑湯方：橘皮一斤 枳實三兩 生薑半斤 上三味，以水五升，煮取二升，分溫再服。,主症：胸中气塞，短气兼症：偏于饮阻兼咳嗽多痰，小便 不利。偏于气滞兼心下痞满，呕吐 气逆。治法：偏于饮阻宣肺化饮 偏于气滞行气散结,饮阻气滞,方剂：偏于饮阻茯苓杏仁甘草汤。偏于气滞橘枳姜汤。方义：茯苓杏仁甘草汤：茯苓化饮利水 杏仁宣肺利气止咳 甘草和中止咳 橘枳姜汤：橘皮理气化湿 枳实下气降逆 生姜降逆止呕,5.急 证,【原文】胸痹緩急者，薏苡附子散主之。（7）薏苡附子散方：薏苡仁十五兩 大附子十枚（炮）上二味，
7、杵為散，服方寸匕，日三服。,主症：胸痛剧烈，伴四肢厥冷，筋脉拘急，有濒死感，冷汗自出，脉沉弦或结代。病机：胸阳衰微，寒湿闭阻 治法：温经散寒，缓急止痛。,方剂：薏苡附子散。方义：薏苡仁除湿通痹，缓解筋脉拘挛；炮附子温阳散寒，通痹止痛，用散剂（事先制备）则其效更速。,（二）心痛证治 1.轻 证,【原文】心中痞，諸逆，心懸痛，桂枝生薑枳實湯主之。（8）桂枝生薑枳實湯方：桂枝 生薑各三兩 枳實五枚 上三味，以水六升，煮取三升，分溫三服。,病机：寒饮停胃而上逆。主症：心中痞，气逆抢心，干呕气塞,心悬痛。治法：温阳化饮，下气降逆。方剂：桂枝生姜枳实汤。,方义：桂枝温阳化饮，平降冲逆；生姜散寒化饮，开结除
8、痞；枳实开结下气，消痞除满。当寒去饮除，则心中痞与悬痛自止。,2.重 证,【原文】心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之。（9）烏頭赤石脂丸方：蜀椒一兩 烏頭一分（炮）附子 半兩（炮）乾薑一兩 赤石脂一兩 上五味，末之，蜜丸如梧子大，先 食服一丸，日三服。不知，稍加服。,【分析】,病机：阳气衰微，阴寒痼结。主症：心痛彻背，背痛彻心，四肢厥冷，冷汗出，面色苍白，脉沉紧。治法：温阳逐寒，止痛救逆。方剂：乌头赤石脂丸。,方义：乌、椒偏散寒 附、姜偏温阳 赤石脂温涩调中，收敛阳气。,大辛大热助阳散寒峻逐阴邪,病案,刘某，男，73岁。患冠心病、心肌梗塞，住某军医院。脉症：心痛彻背，背痛彻心，面色发绀，汗出
9、肢冷，舌质紫黯，脉象沉细。此为心阳衰弱，心血瘀阻，治宜回阳固脱，通瘀止痛。用乌头赤石脂丸：炮乌头5g，炮附子10g，川椒3g，干姜5g，赤石脂10g，加红参10g，苏木10g，作汤剂服，并配合西药抢救，l剂汗止肢温，再剂心痛渐止，继用柏子养心丸调理。,乌头赤石脂丸证与栝楼薤白半夏汤证鉴别表,复习题,1.栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤三方证如何区别应用？2.结合原文阐述胸痹、心痛的病因病机？,太过不及,关前为阳，关后为阴。阳微指寸脉微，阴弦指尺脉弦。,阳微阴弦,指脉象改变，盛于正常的为太过，弱于正常的为不及。太过主邪盛，不及主正虚。,心悬痛,指心窝部向上牵引疼痛。医宗金鉴说：“心悬而空痛，如空中悬物动摇而痛也。”,缓 急,偏义复词，偏于“急”。阴寒乘距 阳气得伸 阴寒之邪与阳气交争,时急,时缓,时缓时缓,薤白,栝 楼,
