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1、正清风痛宁片针联用治疗风湿病临床研究应用,河北省中医药研究院风湿骨病科 张国恩主任医师,正清风痛宁片针风湿病应用概述正清风痛宁治疗RA正清风痛宁治疗AS正清风痛宁治疗OA,青风藤原植物照片,【文献摘录】明代李时珍本草纲目：青风藤治“风湿流注，历节鹤膝，麻痹瘙痒，损伤疮肿”。记载个别人“服后遍身发痒，不可当”。本草汇言：“散风寒湿痹之药也，能舒筋活血，正骨利髓，故风病软弱无力，并劲强偏废之证，久服常服，大建其功”,【文献摘录】本草便读青风藤“可通经入络，善治风疾，故一切历节麻痹皆治之”浙江天目山药植志“行水利尿，泻下焦血分湿热。治风水肿，脚气，风湿关节疼痛，口眼喎斜，痈肿恶疮”,【功能主治】青风
2、藤苦辛平，祛风除湿、活血通络、消肿止痛。用于风湿，免疫风湿属风寒湿痹、寒热错杂痹证。症见肌肤酸痛、关节肿痛，屈伸不利，麻木僵硬等。适用于普通型慢性肾炎湿瘀痹阻证：浮肿、困重、腰痛、尿少浑浊等。,【药理研究】抗炎作用镇痛作用免疫抑制改善血液流变作用,【用法用量】正清风痛宁缓释片，一次60-120mg，一日2次。2个月1疗程。普通型慢性肾炎，1次120mg，一日2次，3个月1疗程。可连续应用1-2年。,穴位注射：垂直进针，快速穿透皮肤后，缓慢进针获针感，或提插得酸胀沉感后、回抽无血、推注药液0.2-2ml。局部阿是穴和循经选穴2-3个，注射总量1次不超过4ml。每日1次或隔日1次，5次1疗程，或遵
3、医嘱，可以连续2-3个疗程。一般注射当日不用片剂。,肌内注射：1次0.2-2ml(10-50mg),一日1-2次。一次总量不超过2支4ml，5次一疗程。或遵医嘱。注射办法同穴位注射。,正清风痛宁注射液特别提示：1.首次注药在医院进行，注药后留滞观察15分钟，无不适即可离开。2.首次注药成人不超过25mg（1ml），回抽无血再推注。3.每次注药总量不超过4ml。,关节腔注射：病变小关节，每个关节腔注射0.2-0.5ml，病变大关节注射1-2ml,每日或隔日一次，连续5次为一疗程。被穿刺关节应保持相应屈伸度和稳定的体位，药液注入关节腔的指标是：推药阻力小，无明显肿痛。,【片针联用】正清风痛宁注射液
4、采用局部直接给药，青藤碱离子剂量浓度数十倍直达病所，药效高、作用大、创伤小、疗效好。正清风痛宁缓释片作用平稳，服用方便，起效较慢，不良反应相对较小，可常服久用。在注射液短期快速起效后，可长期服用缓释片，控制病情，维持疗效。,青藤碱离子导入：发挥包括电疗、光疗、热疗、水疗等作用，治疗多种风湿病有重要的抗炎消肿止疼效果。推荐采用NPD非对称中频电流将青藤碱离子，更深更有效地导入病灶部位，使病变局部迅速形成青藤碱离子堆，强力提升青藤碱药浓度和作用持续时效。,【禁忌】支气管哮喘禁用。过敏性哮喘或低血压患者慎用。,正清风痛宁治疗RA,1987年ACR关于RA的分类标准疗RA,262例RA，262例对照平
5、均病程7.7年,Arnett et al.,Arthritis 31:315-24,ACR/EULAR2009年制定的RA分类(诊断)标准 项目 分 值 受累关节数 0-51个中大关节 0210个中大关节 113个小关节 2410个小关节 3lO个至少一个小关节 5 血清学抗体 0-3RF或抗ccP抗体均阴性 0RF或抗ccP抗体至少一项低滴度阳性 2RF或抗ccP抗体至少一项高滴度阳性 3 滑膜炎持续时间 0-16周 06周 1 急性期反应物 0-1c反应蛋白或EsR均正常 0 C反应蛋白或ESR增高 1以上各项累计最高评分为6分或6分以上即可诊断RA。,注：AcR：美国风湿病学会；EuLA
6、R：欧洲抗风湿病联盟；RA：类风湿关节炎；RF：类风湿因子；CCP：环瓜氮酸多肽；受累关节数指评价时压痛和肿胀关节数；不包括远端指间关节、第一腕掌关节、第一跖趾关节。关节大小定义：中大关节指肩关节、肘关节、髋关节、膝关节、踝关节；小关节指掌指关节、近端指间关节、第一指间关节、跖趾关节25、腕关节。滴度的定义：高滴度阳性指RF或抗ccP抗体中至少一项高于正常上限3倍或3倍以上。,诊断RA必备的条件：未分化关节炎,关节炎或滑膜炎是必备条件：临床（关节肿胀和压痛），超声、MR排除其他疾病所致的关节炎（未分化炎性关节炎）,RA骨破坏的机制：破骨细胞的分化,破骨细胞分化条件：血管翳形成,滑膜内有大量OC
7、形成,a Georg Schett Cells of the synovium in rheumatoid arthritis-Osteoclasts,Arthritis Research&Therapy 2007,9:203b Georg Schett,Erosive arthritis Arthritis Research&Therapy 2007,9(Suppl 1):S2,软骨下骨盐部分,软骨下骨,炎性滑膜（血管翳）,表层软骨,“RA”是最终的结果，其演变过程是可以阻断的,正常/无症状 可能、未分化关节炎期 RA临床症状期,RA的最主要临床特征-持续性、侵蚀性,建立新诊断标准的目的,识
8、别那些具有慢性或侵蚀性的早期炎症性关节病人，早期开始DMARDs治疗,RA治疗：疾病发生发展到RA之前，由初始风湿痛等轻微症状，发展到未分化关节炎期。由于延治误治，进入早期的RA临床症状期。上述RA发病过程中，正清风痛宁片针剂、离子导入首先足剂量足疗程应用。RA至少一个关节急性滑膜炎期即开始病变关节腔注射（注射见用法用量）。因正清风痛宁抗炎镇痛、免疫抑制，可作为基础用药。RA一经诊断，或病情进一步进展，要联合下述用药：,常用NSAIDS具有抗炎、止痛、退热作用 扶他林、萘普生、芬必得、布洛芬 倾向性COX2抑制剂 萘丁美酮（瑞力芬）、美洛昔康、尼美舒利、依托度酸 选择性COX2抑制剂 西乐葆（
9、Celecoxib，塞来昔布）依托考昔(Etocoxib),常用NSAIDS不良反应：胃肠道、肾脏、血液、肝脏、心血管损害剂量需个体化避免两种NSAIDs同时服用,治疗RA的DMARDs类风湿关节炎诊治指南（草案）,中华风湿病学杂志 2003;7:250254,应用TNFa拮抗剂治疗RA条件,有预后不良因素：高滴度RF/抗CCP病情高度活动早期骨破坏,重度滑膜炎：关节肿痛、顽固积液、皮温升高或应指波动、膝浮髌试验阳性。复方倍他米松（得宝松）：每支1ml含水溶性倍他米松磷酸钠2mg和脂溶性丙酸倍他米松5mg。地塞米松棕榈酸酯（利美达松）每支1ml含地塞米松棕榈酸酯4mg和精大豆油等添加成分。以上
10、两种激素具有强力抗炎抗风湿和免疫抑制作用，均为缓释剂，成人选用一种每次注射一支可维持疗效2-4周。2-3次为1疗程，多处注射，总量可达6支。同一关节注药每年不超过3次,正清风痛宁注射液，尤其适用于小中大关节腔内注射，每次0.2-2ml,2-3日1次，5次为一疗程。有效消炎镇痛，使腔内环境趋向碱性。可分别选一种激素联合腔内注射。不注射期间服用正清风痛宁片剂，并行青藤碱离子导入。,正清风痛宁治疗AS,如何诊断强直性脊柱炎-1984年修订的纽约标准,X线片(必要条件):双侧骶髂关节炎2级以上,单侧3级以上临床表现炎性下背痛腰椎活动受限扩胸度减少,骶髂关节炎加3项临床表现中的一项,ASAS2009年中
11、轴型SpA分类新标准,影像学上骶髂关节炎*+1项SpA特点#,HLA-B27+2项SpA其他特点#,*MRI有活动性(急性)炎症,高度提示骶髂关节炎或按纽约修订标准有肯定X线骶髂关节炎,或,腰痛3个月,发病年龄45岁,#SpA特点:炎性腰痛;关节炎;附着点炎;葡萄膜炎;指(趾)炎;银屑病;克罗恩病/结肠炎;NSAID反应好;SpA家族史;HLA-B27;CRP升高,ASAS=The Assessment of SpondyloArthritis international Society,敏感性 82.9%,特异性84.4%（单用影像支,敏感性66.2%,特异性97.3%）,ASAS2009年
12、周围型SpA分类新标准,银屑病炎性肠病前驱感染史B27阳性葡萄膜炎影像学骶髂关节炎(放射学或MRI),关节炎、附着点炎和指(趾)端炎任1项,加如下1项,加如下 2项,关节炎附着点炎指(趾)端炎炎性背痛SpA家族史,敏感性75%,特异性82.2%,或,强直性脊柱炎的X线改变,炎性下背痛对诊断强直性脊柱炎很重要,IBP as gold standard 随着活动而改善(风险比23.1)夜间痛(风险比20.4)隐匿发病(风险比12.7)40岁前发病(风险比9.9)休息无缓解(风险比7.7),Sieper J,et al.Ann Rheum Dis,2009,Jan 15.Epub ahead of
13、print,5条中满足4条,敏感性77-79.6%,特异性72.4-91.7%,剔除了晨僵和病程,中轴型脊柱关节病骶髂关节MRI上的急性炎症,骨髓水肿/骨炎(最具特征性):信号强弱反映炎症程度,受累骨髓区位于关节周围,可与结构性破坏(如侵蚀)同时出现滑膜炎滑囊炎附着点炎,早期骶髂关节炎,显示骶髂关节急性炎症的MRI最佳序列和投照位,脂肪抑制序列MRI(STIR,厚箭头高信号区为软骨下骨髓炎症)最好方法(常规MRI因骨髓中脂肪而模糊)2年前瞻研究:骨髓炎几乎100%发展为平片下骶髂关节炎,特异性需长期随访,半轴位断面,半冠位断面:优先,如何诊断中轴型脊柱关节病,放射学前阶段,放射学阶段（AS）,
14、背 痛,背痛(放射学和骶髂关节炎),背痛(韧带钙化),时间（年）,1984改良纽约分类标准,7 年,强直性脊柱炎的治疗,AS教育睡硬床垫禁吸烟避免创伤:防止因脊柱骨质疏松引起骨折每天功能锻炼(如游泳),合理参加运动与娱乐合理用抗风湿药:开始以快作用药(非甾类抗炎药)和慢作用药(柳氮磺吡啶等)联合为主,慢作用药起效后,撤除快作用药,药物治疗：AS诊断前，出现关节炎附着点炎或滑囊炎等病情，即可开始正清风痛宁片针口服、注射、离子导入治疗。AS一经诊断,正清风痛宁为基础药应用全病程。病情进展联合以下用药：,常用NSAIDS：具有抗炎、止痛、退热作用 扶他林、萘普生、芬必得、布洛芬 倾向性COX2抑制剂
15、 萘丁美酮（瑞力芬）、美洛昔康、依托度酸 选择性COX2抑制剂 西乐葆（Celecoxib，塞来昔布）依托考昔(Etocoxib),同时选用慢作用药，柳氮磺吡啶每次0.5g，一日2次，一周后无副作用加量至一次1g，一日2次。AS周围型和中轴型AS有肠炎症状期间均应使用。SASP起效后撤掉NSAIDs。AS中轴型，或AS周围型SASP效差，改用控制病情病变发展药：MTX 一日7.5-15mg，或LEF每日10-20mg。抗TNF制剂适应症：年龄小、CRP水平高、B27阳性患者，加用TNF抑制剂伊纳西普：皮下注射1周50mg。不良反应为注射部位反应、感染（含结核）。反应停（沙利度胺）50-100m
16、g，每晚一次。,骶髂关节炎行正清风痛宁针注射骶髂关节。下腰痛患者行腰大肌间隙、脊柱棘突旁开1.5-2.0cm椎小关节注射。肌腱端附着点行炎性病灶注射。重度滑膜炎尤其是中大关节，特别寡关节顽固积液，可用正清风痛宁针选配激素治疗。,正清风痛宁治疗OA,OA病理,关节软骨：软骨变性为OA特征性病理改变。初起局灶软化，表面粗糙失去弹性；继而表面微裂凹陷、脱失；进而糜烂溃疡、大片脱落、裸露骨板。关节边缘软骨增生骨化成骨赘，或剥脱落入关节腔而成游离体,2007年中国膝关节0A诊断标准1 近1个月内反复膝关节疼痛2 x线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬 化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成3 关节液
17、(至少2次)清亮、黏稠，WBC2000个“4 中老年患者(40岁)5 晨僵30min6 活动对有骨摩擦音(感)注：综合临床、实验室及x线检查，符合l+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条，可诊断膝关节OA,2007年中国髋关节0A诊断标准l 近1个月反复髋关节疼痛2 血细胞沉降率20 m耐1 h3 x线片示骨赘形成，髋臼缘增生4 x线片示髋关节间隙变窄注：满足诊断标准1+2+3条或l+3+4条，可诊断髋关节OA,非药治疗：为药物治疗基础。1.行为自疗法：适量增强肌力训练，保持关节非负重活动和最大活动度，减免长久蹲立行走。增加有氧锻炼如：游泳骑自行车等。OA内外翻畸形，采用相应矫形鞋具。2.
18、物理治疗：通过热疗、光疗青藤碱离子导入、水疗、经皮神经电疗、推拿按摩等增加局部血液循环，减轻疼痛僵直和炎症反应。,药物治疗：局部药物治疗：首选外用含中西药成分的乳胶、膏贴剂、擦剂，有效缓解轻中度疼痛。中重度疼痛局部与全身药物联合应用。青藤碱导入、内服和炎性病灶注射青藤碱强化了治疗。全身药物治疗：原则是以个体情况，避免消化道、肝肾、心血管病风险，用低有效剂量用药3个月后检查血便常规及肝肾功能。,对乙酰氨基酚（扑热息痛）：一次0.3-0.6g,一日2-3次，每日最大剂量不超过4000mg。镇痛解热作用确切，安全性高。NSAIDs:炎症性OA可短期选用一种。有消化道反应加胃粘膜保护药（H2受体拮抗剂
19、、质子泵抑制剂或米索前列醇等）美洛昔康：一次7.5mg，一日2次。塞来昔布：一次0.1g,一日2次。依托考昔(Etocoxib):一次120mg，一日2次。,其他镇痛药物：适用于治疗OA、NSAIDs无效或不适合应用。曲马多：一次0.1g,一日2-3次。镇痛疗效快依赖小，可联用其他镇痛药，心脏病肝肾功能不全者慎用。泰勒宁（盐酸氢考酮5mg、对乙酰氨基酚325mg）：镇痛，改善睡眠病人接受能力增强。,关节腔注射药：重度滑膜炎：关节肿痛、顽固积液、皮温升高或应指波动、膝浮髌试验阳性。复方倍他米松（得宝松）：每支1ml含水溶性倍他米松磷酸钠2mg和脂溶性丙酸倍他米松5mg。地塞米松棕榈酸酯（利美达松
20、）每支1ml含地塞米松棕榈酸酯4mg和精大豆油等添加成分。以上两种激素具有强力抗炎抗风湿和免疫抑制作用，均为缓释剂，成人选用一种每次注射一支可维持疗效2-4周。2-3次为1疗程，多处注射，总量可达6支。同一关节注药每年不超过3次。正清风痛宁注射液，尤其适用于肩、肘、髋、骶髂、膝、踝等中大关节腔内注射，每次12.5-50mg,2-3日1次，5次为一疗程。有效消炎镇痛，使腔内环境趋向碱性。可分别选一种激素联合腔内注射。,改善病情及软骨保护药双醋瑞因：一次50mg,一日2次。双醋瑞因的活性成分二乙酰大黄酸,通过显著抑制OA滑膜的IL-1、TNF和氧自由基的产生和释放,抑制金属蛋白酶的活性及稳定溶酶体
21、膜而达到抗炎消肿止痛及保护关节软骨、结构调节的作用。用药4周后起效，可久服。停药后作用持续2-3个月。,硫酸氨基葡萄糖（葡立）：一次0.24g，一日3次。8周一疗程。维骨力：1次314-628mg，一日3次。与饭同服8周1疗程，1年2疗程。S-腺苷甲硫氨酸：一次0.4-1.2g，一个月1疗程。增加软骨蛋白多糖合成，修复软骨及抗抑郁作用。阿仑膦酸盐：口服5-10mg，一日1次，6个月1疗程。晨餐前至少半小时，抑制破骨细胞活性，减少骨吸收。OA伴骨质疏松适用玻璃酸钠注射液：每周关节腔注射2ml，3-5次为1疗程。恢复关节腔滑液粘弹性，改善关节应力状况，增强关节活动度，同时注射正清风痛宁注射液50mg，强化消炎止痛，使关节液趋于碱性。,外科治疗：严重骨关节炎患者,活动受限,可按需要行手术治疗。治疗目的:进一步协助诊断;减轻或消除疼痛;防止或矫正畸形;防止关节破坏加重;改善关节功能;综合治疗的一部分。通过关节镜(内镜)和开放手术。治疗方法主要有:游离体摘除术;关节清理术;截骨术;关节融合术;关节成形术(人工关节置换术)等。,Thank you,
