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1、常见症状与问诊,问 诊,一、定义:History taking：是医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。又叫病史采集。,问诊的重要性,采集病史是医生诊治疾病的第一步，病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响，因此问诊是每个临床医生必须掌握的基本功。问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展情况，诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况对现病的诊断具有极其重要意义。,问诊的重要性,一些疾病通过问诊作出。问诊是体检和各种先进检查无法替代的.如：感冒，DM,EH忽视问诊，资料残缺不全。漏诊或误诊。增加其他诊断的费用，造成治疗延误甚至误治，有时后果是
2、严重或者不可挽救的。沟通，建立医患关系的最重要时机，正确的方法和良好的问诊技巧，使患者感到医生的亲切和可信，有信心与医生合作，这对诊治疾病亦十分重要。,问诊的重要性,问诊得到的临床资料不单用于本次疾病的诊断、治疗和护理，问诊内容还是一种法律文书，作为医疗诉讼或者解决医疗纠纷的依据。,问 诊 重 要 性,五指理论：美国学者Harey提出诊断疾病5过程拇指代表：问诊食指代表：体查中指代表：就诊疾病密切的辅助检查无名指代表：排除就诊疾病的辅助检查小指代表：常规实验检查,五、问诊的内容及方法,1.一般项目（general data）：姓名，性别，年龄，民族，婚否，住址，职业，入院日期，记录日期，病史陈
3、述者，可靠程度，病史叙述者提醒：婚否：根据不同年龄采用不同问法。青年人：结婚没有。中年人：什么时候结婚的？职业：应问具体职业，排除职业病。注明与患者关系。填写实足年龄，不用儿或成。,五、问诊的内容及方法,2.主诉（(chief complaint)为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。注意：(1).1-2句话扼要概括：20字之内，简明，扼要。包括主要症状和时间。活动后气促 X 年，加剧 X 月。,问诊的内容及方法,2.主诉(2)确切，可反应病情轻重缓急。(3)尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断术语。如DM(4)病人叙说医师归纳（复杂的病史）。如2
4、0年前发现心脏杂音，2周来气短，浮肿。(5)当前无症状，诊断资料和入院目的明确的，以下方式记录：发现胆结石2月，要求手术。(6)时间应与现病史一致,问诊的内容及方法,主诉：咽痛、高热天活动后心慌气短年，下肢浮肿周余畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天多饮、多食、多尿、消瘦1年体检发现血糖升高1年”、“高血压10年”,五、问诊的内容与方法,3.现病史（history of present illness）：主体部分，患病后的全过程，发生、发展、演变和诊治经过。包括（1）起病情况与患病时间：急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔缓起：肺结核，肾炎，肿瘤起病时间：急症、危症，静确到分，小时。慢性病以年、月，越具
5、体越好,五、问诊的内容与方法,（2）病因，诱因发病的明显原因：外伤，中毒，感染诱因：气候，环境，情绪根据不同疾病判断：上感-肺炎属病因心衰、慢性肾炎加重诱因大量饮酒、刺激食物胃出血穿孔,五、问诊的内容与方法,（2）病因，诱因 在睡眠中发病昏迷，如发生在年轻人或者全家集体发病，应想到是否有煤气中毒的可能性。如果胸痛发生在快走或者骑车过程中，休息即可减轻，诊断心绞痛的可能性很大；如果胸痛与睡眠或者心情有关，则冠心病的可能性很小。,五、问诊的内容与方法,（3）主要症状的特点部位：心前区痛心绞痛 右上腹痛肝脏疾患性质灼痛（胃炎），胀痛（肝），隐痛（胃溃疡），绞痛（心，肾结石）持续时间：心绞痛（阵发），
6、持续（肝炎，肝脓肿）,五、问诊的内容与方法,（3）主要症状的特点程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）,五、问诊的内容与方法,（4）病情发展与演变主要症状的变化：如冠心病稳定性心绞痛患者，近来发作次数增加，引起发作的运动负荷减小甚至出现休息胸痛，那么应考虑为不稳定性心绞痛。是否有新症状的出现：手术卧床病人，既往健康，第一次下地或者去厕所后突发呼吸困难，甚至晕倒，十有八九可以诊断为肺栓塞。慢性之气管炎、肺气肿患者突发胸痛、呼吸困难，胸痛与呼吸或者咳嗽有关，应该想到气胸。,五、问诊的内容与方法,
7、（5）伴随症状：主要症状以外的症状用于鉴别诊断：腰痛：伴尿频、尿急-尿路感染。伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石 判断有无并发症：慢性上腹痛 黑便：溃疡出血 如不明原因或者难以解释的呼吸困难伴低氧血证或者血压下降应想到肺栓塞的可能性。,五、问诊的内容与方法,（6）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治做何检查，结果如何。用何药物，剂量，疗程，效果。仅供参考，不可照搬原诊断。如高血压病人的心脑肾功能，曾经用药，现用药，用药的降压效果和不良反应，是否规律用药等,五、问诊的内容与方法,（7）一般情况：起病以来的精神、体力、饮食、睡眠、体重、大小便情况估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降，睡眠倒置。辅助治疗
8、的参考：重症陪护，采取何种饮食,五、问诊的内容与方法,4.既往史（past history)：注意:不要与现病史混淆。过去患的疾病与本次相同：归为现病史，如风心病，肾炎。过去患的疾病与本次不同：归既往史，如肺炎 询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。按时间顺序记录。对居住或生活地区的主要传染病和地方病史，外伤，手术史，预防接种史，以及对药物、食物和其他接触物的过敏史等,五、问诊的内容与方法,5、系统回顾（Systems review）：临床上各系统疾病有其特殊症状，问诊时应按系统加以询问，以了解各系统患病情况，与本次疾病有无直接关系。系统回顾的提要如下：呼吸、循环、消化、
9、泌尿、血液、内分泌、运动、神经系统症状。重新搜集可能遗漏的资料。现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。以往出现的症状，记述时间、经过。,五、问诊的内容及方法：,6、个人史（Personal history）:社会经历：居住地，时间，教育，经济，爱好。职业与工作条件：工种，劳动环境，工业毒物接触与时间 习惯与嗜好：卫生，饮食，烟酒，麻醉药，毒品冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病情，尿感，尖锐湿疣。,五、问诊的内容及方法,7、婚姻史：未婚，已婚，结婚年龄，配偶健康状况 性生活情况，夫妻关系,五、问诊的内容及方法：,8、月经及生育史：初潮，每次持续时间（天），末次月经时间（绝经年龄）
10、，经量，痛经，经期，妊娠 X 次，顺产 X 胎，流产 X 胎，早产 X 胎，死产 X 胎，难产及病情。,五、问诊的内容及方法,记录格式：行经期天初潮年龄 末次月经时间（Lmp）月经周期天或绝经年龄,五、问诊的内容及方法：,9、家族史注意:与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗.父母、兄弟、姐妹，子女及其他，直系亲属的健康状况，有无遗传病。（健在，患病，已故，死因），死亡的直系亲属的死亡原因和年龄。如果发现家族中几个成员或者几代人共同发病，应进行家系调查。除血友病、白化病等遗传性疾病以外，许多疾病或者危险因素也有家族流行的情况，如高血压、高脂血症、哮喘等
11、。,五、问诊的内容及方法,问诊的注意事项：1、态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。2、避免暗示性提问，引导病人进入疾病。3、避免用医学术语，端坐呼吸，持续性腹痛（病历写作可用术语）。,五、问诊的内容及方法,问诊的注意事项：4、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。5、让病人陈述，不随意打断，但需引导。6、危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。,问 诊 的 基 本 方 法 与 技 巧,问诊的基本方法与技巧,1.礼节性交谈开始，自我介绍，言语或体语，建立医患关系，缩短距离，改善生疏局面。2、尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，不打断，不替代。,3、追溯首发症状开始的确切时间，直到目前的演
12、变过程。如同时出现几个症状，确定其先后顺序。如：56岁男性，间断性胸骨后疼痛2年，复发加重2小时就诊。2年前，首次活动后发生胸痛，几分钟后消失。1年前，胸痛发作频繁，诊断心绞痛，口服尼群地平10没G，每日3次，疼痛消失。继续服药至今。2小时前胸骨后疼痛再发，1小时前伴出汗、头晕和心悸，胸痛放射至左肩部。,问诊的基本方法与技巧,4.使用过度语言。5.具体情况不同对待，一般性提问（开放性提问），问诊开始，先问：“你哪里不舒服？”、直接针对性提问：收集特定的细节。如：“你这症状有多长时间（有多久）？,问诊的基本方法与技巧,选择性提问：要求回答是与不是。如：你的疼痛是锐痛还是钝痛？避免暗示性提问和逼问
13、，如“你的胸痛放射到左手吗？”，恰当的提问应是“你除胸痛外还有什么地方痛吗？”不用责怪性提问：如：你为什么饮那么多酒？为什么吃那样脏地食物呢？避免连续提问：一系列问题，对要回答问题混,问诊的基本方法与技巧,6.避免重复提问，提问时要注意系统性、目的性和必要性，核实资料，多问几次，但应说明。如你已经告诉我，你大便有血，再详细些。7.归纳总结。归纳阳性发现。目的：唤起医生记忆和理顺思路，以免忘记要问问题。让病人知道医生如何理解他的病史。提供机会核实病人所述病情。,问诊的基本方法与技巧,8、避免使用特定意义的医学术语，如隐血、心绞痛、里急后重，9、及时核定患者陈述中的不确切或有疑问的情况，如5年前患
14、肺结核，做过胸部X光检查吗，抗结核治疗吗，药名知道吗。药物如糖皮质激素、抗结核药、精神药物，饮酒史、吸烟史，过敏史。呕血量，体重，大小便等。,问诊的基本方法与技巧,10.仪表、礼节，举止友善，和谐关系，和谐关系，温暖亲切，获得信任，讲出原想隐瞒的。微笑、点头，视线接触，前倾姿势，双臂交叉姿势，语音、语调、面部表情，鼓励，如我明白，接着讲。11.恰当的运用评价、赞扬与鼓励语言，合作，如可以理解，你一定很不容易,问诊的基本方法与技巧,12.了解患者社会，经济情况，有助于医患沟通。鼓励寻找精神上和经济上支持和帮助。13.明白病人的期望，了解就诊的确切目的和要求。判断感兴趣的、想知道的，提供信息和指导
15、。14.耐心，仔细，细心。判断病人的理解力,问诊的基本方法与技巧,15.巧妙应答病人的问题。如病人问一些问题，医生不懂，不可随便应付、不懂装懂，乱解释，不知道。查书，请教他人，咨询。16.结束问诊，谢谢病人合作，告知病人或体语暗示医患合作重要性，说明下一步对病人要求、接下来做什么，下次就诊时间或随访计划。,问诊的基本方法与技巧,总之，医生应掌握：倾听，询问，察言观色，理解患者，尊重患者。,问诊的基本方法与技巧,重 点 问 诊 的 方 法,重点的病史采集（focused history taking）:针对就诊的最重要或“单个”问题（现病史）来问诊，并收集除现病史外的其他病史中与该问题密切相关的
16、资料。常用于急诊和门诊。不同于全面的病史采集过程，有选择的问诊，但是主要症状的发生、发展、性质、强度、频度、加重和缓解因素及相关症状.,特殊情况的问诊,1.缄默与忧伤：不代表病人无求医的动机和内心体验，原因：可能是对治疗丧失信心，感到绝望；医生提问触及其伤心，或批评性提问；过多过快的直接提问，使患者惶惑被动医生：观察病人的表情、目光、躯体姿势，尊重、耐心，言语或肢体语言给病人信任感，鼓励其叙述病史。安抚，理解，适当等待，减慢速度问诊 2.焦虑与抑郁 对焦虑者：鼓励，讲出感受，宽慰。保证，对抑郁者，情绪如何，对未来、对生活的看法，精神科采集病史和查体,3多话与唠叨：限定在主要问题上。在患者提供不
17、相关内容时，巧妙的打断。适当休息，仔细观察患者有无思维奔逸或混乱，如有，按精神科要求采集病史和做精神检查。分次问诊，告诉患者问诊内容和时间限制，需有礼貌，诚恳，耐心。,特殊情况的问诊,4.愤怒与敌意 原因：患病，缺乏安全感，医务人员举止粗鲁、态度生硬、语言冲撞医生：不能发怒，耿耿于怀，坦然、理解、不卑不亢，寻找发怒原因予以说明，提问缓慢，清晰，5多种症状并存：在大量症状中抓关键、把握实质，排除器质性疾病的同时，考虑精神因素,特殊情况的问诊,6.说谎和对医生的不信任原因：对疾病的看法，医学常识影响对病史的叙述，如其叔父死于胃癌，可能把各种胃病都视为致命的，而把病情叙述严重，求医心切，夸大症状，或
18、害怕面对疾病而隐瞒病史，恐惧检查，疾病的后果，预后，没病装病，怀有某种目的有意说谎医生：判断，理解，恰当解释,特殊情况的问诊,7文化程度低下和语言障碍不妨碍提供适当病史，但理解力及医学贫乏可能影响回答问题及遵从医嘱。语言不通者，找翻译，如实翻译，勿带倾向性，不是解释或总结。体语，手势医生：通俗易懂，慢速，注意必要的重复及核实。,特殊情况的问诊,8 重危，晚期患者：重危者：反应慢，不催促，理解，病情稳定后再问。晚期患者：拒绝、孤独、懊丧、抑郁等，关心，引导，愿意在床边多待，安慰，鼓励9残疾患者：同情、关心和耐心。对聋哑人，手势或体语；谈话清楚、大声、态度和蔼、友善，家人朋友代诉，必要时作书面提问
19、，书面交流。对盲人，多安慰，自我介绍及介绍现场情况，搀扶，使其舒适，减轻患者恐惧。,特殊情况的问诊,10老年人：体力、视力、听力减退，反应缓慢，思维障碍。简单清楚，通俗易懂的一般性提问，慢速，重复，注意患者反应，向家人收集病史，仔细的问过去史，用药史，个人嗜好，生活习惯改变，精神状态，外貌言行，与家庭子女的关系。11儿童：家长，保育员代诉，可靠与否与他们观察小儿的能力、接触小儿的密切程度有关，态度和蔼，体谅家长的焦虑心情，5-6岁可自述，但需判断孩子是否说实情。12精神疾病患者：有自知力的，询问本人无自知力者，从家人或相关人员处获得。,特殊情况的问诊,对于涉及职业病、伤害等与法律或者赔偿有关的
20、情况，应注意相关人员提供病史的真实性、因果关系和时间顺序，不要不加分析记录在病例上，有时需要作相应的调查。对关键病史的真实性表示怀疑又无从查证时，可以添加引号或者记录叙述人姓名。,特殊情况的问诊,应尽量回避在病例中出现与责任相关的内容，如患者近期发生车祸，本次看病诉因车祸发生心绞痛，医生不可在病史中写成“车祸后心绞痛3个月”，稳妥的表述应该是“发作性胸痛3个月”。,特殊情况的问诊,总之，在询问病史时应根据病人的具体情况，采取安抚，真诚和善，友好，理解，同情，缓慢或等待，引导，语言通俗，书写，必要时请陪同人员协助提供病史,特殊情况的问诊,高血压病人问诊,1.发病时间：发现血压升高的大致时间，怎样
21、发现血压升高的2.血压水平：当时的血压水平3.无伴随症状：4.治疗情况：何时开始治疗，服用什么药 物，用药是否规律，5.治疗效果：血压控制是否理想，调整用 药情况,高血压病人问诊,6.易患因素：血脂、血糖和电解质、是否吸烟；7.同时还应该了解靶器官功能状态，如是否患或者检查是否发现心、脑、肾疾患。8.还应该注意继发高血压的情况，如发病的年龄、是否有家族遗传史、是否患肾炎等。,选择题1.下列哪项是属于暗示性提问或逼问？()A.您哪儿不舒服？B.您腹痛有多久？C.您什么时间开始起病的？D.您的大便是黑色的吗？E.您曾经有过类似的腹痛吗？2.下列哪些情况属于需要采用特殊问诊技巧的？（）A.多话与唠叨
22、者 B.愤怒与敌意者C.传染病患者 D.妊娠妇女 E.老年人、3.下列哪些是特定意义的医学术语?（）A.咳嗽、咳痰 B.鼻衄 C.澹妄D.咯血 E.腹泻,填空题1、问诊是医师通过对患者或-的系统询问而获取的病史资料之过程，又称-。2、一般项目包括：姓名、性别 年龄 民族 婚姻 地址 工作单位 职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。判断题1、在询问发热病人发热的时间时，问“你发热是在午后吗？”这不属于暗示性提问。（）,各系统问诊参考提要,临床上各系统疾病除共同症状外，还有其特殊症状，问诊时应根据病人情况参考下列提要，进行全面地系统地、重点突出的询问。,各系统问诊参考提要,一、发热 程度
23、是低热、中等热度、高热；骤起或缓起；有无恶寒或战粟，有无出汗或盗汗；退热方式为骤退还是渐退，是持续或发作及其时间。二、急性传染病流行病学及传染途径，初发病的日期和主要症状，如发冷、发热、寒战、呕吐、严重的头痛以及腰背和四肢痛等。,各系统问诊参考提要,三、呼吸系统咳嗽的性质、发生与加剧的时间，与气候的变化及体位改变的关系；咳嗽与喀痰持续的时间，痰液的性状、量、粘稠度、颜色及气味等。咯血的量及颜色；呼吸困难的性质、程度及出现时间；胸痛的部位；性质及其与呼吸、咳嗽、体位的关系；有无其它伴随症状，如恶心、发热、食欲不振及体重减轻等，并了解其职业史、吸烟史、结核病接触史等。,各系统问诊参考提要,四、循环
24、系统心悸及其发生的诱因、时间、心前区疼痛的性质、程度、出现与持续的时间及放射部位，引起疼痛发作的诱因及缓解方法；咳嗽、咯血及呼吸困难的诱因、发作时间；水肿及尿量（包括夜尿量）改变；有无腹胀、肝区疼痛、消化不良、头晕、晕厥等。是否用过洋地黄、利尿剂等，有无风湿热、高血压、动脉硬化等病史。,各系统问诊参考提要,五、消化系统平时饮食的质量和习惯，有无暴饮暴食，食量多少，有无冷热不均，有无食欲改变、嗳气、反酸、恶心、呕吐、腹泻、腹胀等，吞咽困难出现的急缓、程度、持续时间及进展情况与食物性质（流汗、半流汁或普通饮食）及精神因素的关系、呕吐发生的诱因、时间，呕吐物的性质、量、颜色及气味、呕血的量及颜色；腹
25、痛发生的时间、部位、性质及缓解方式，有无规律性与季节性，腹痛与饮食、气候变化及精神因素的关系；大便次数，粪便性状、颜色嗅味，有无里急后重；腹部包块的部位、形状、大小、压痛、生长速度等、黄疸出现的时间、和蔼及其与腹痛的关系；体力与体重的变化；食物中毒及接触毒物史；饮酒嗜好及量等。,各系统问诊参考提要,六、泌尿生殖系统有无排尿困难、尿痛、尿频、尿急、尿量（特别是夜尿量）、颜色及透明度，有无酱油色及洗肉水样尿，有无尿潴留或尿失禁；水肿出现时间、部位及性质；腰部或下腹部疼痛的性质、程度及放射部位；有无咽炎、高血压病史等；第二性征有性生活生育能力、计划生育情况等。,各系统问诊参考提要,七、造血系统有无疲
26、乏无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退等，皮肤粘膜有无苍白、黄疸、出血点。瘀斑、肝、脾、淋巴结肿大情况及骨骼疼痛；化学药物及放射性物质接触史、家族成员的出血倾向史。,各系统问诊参考提要,八、代谢与内分泌系统有无畏寒、怕热、多汗、头痛、乏力、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿等；肌肉震颤及痉挛；性格、智力、性器官发育及其它第二性征、性功能改变等；骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发改变等；有无结核病、手术、产后出血及高血压等病史。,各系统问诊参考提要,九、神经系统头痛的部位、时间及性质；有无喷射性呕吐、失眠、嗜睡、记忆力改变、意识障碍、昏厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、有无燥狂、抑郁、幻觉（幻听、幻视、幻想）、自杀念头及定向障碍。,各系统问诊参考提要,十、关节骨骼系统四肢及关节有无肿痛，运动障碍、形态异常，有无瘫痪、外伤、骨折及关节脱位；脊柱有无形态异常、疼痛、活动受限；有无经常咽痛、发热，长期受潮湿等，曾否在大骨节病等地区居住及其时间，营养状态，是否缺乏维生素D及钙质等。,thanks,
