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1、,急性腹痛的“降阶梯”思维九江学院临床医学院/附属医院 急诊科但传军,急诊的根本的任务是抢救生命，缓解症状，稳定病情和安全转诊。治病救人、救人治病。时间就是生命，时间就是功能。,没有正确的政治思想就等于没有灵魂。思想和路线的正确与否是决定一切的。毛泽东,内 容,“降阶梯”诊治思维急性腹痛的“降阶梯”诊断思路病例与体会,2023/3/20,5,降阶梯治疗(De-Escalation Therapy)-定义,降阶梯治疗是近年来提出的一种对于严重细菌感染,如医院获得性肺炎(HAP)和呼吸机相关性肺炎(VAP)的新的治疗策略。该策略包括两个阶段:第一阶段使用最广谱的抗生素,目的在于防止患者病情迅速恶化
2、,避免产生细菌耐药性,防止器官功能障碍,挽救患者生命,并缩短其住院天数;第二阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌方案,以减少耐药菌发生的可能,并优化治疗的成本效益比。,2023/3/20,6,降阶梯治疗(De-Escalation Therapy)-演进,2001 年7 月,在荷兰阿姆斯特丹举行的第22 届国际化疗会议,首次提出对ICU 医院获得性感染的“降阶梯治疗”策略;随后，在比利时布鲁塞尔举行的第23 届国际重症监护和急诊医学研讨会上,再次肯定了降阶梯治疗在治疗重症感染中的地位。继而，多学科治疗领域开始探讨并接受“降阶梯治疗”和“降阶梯思维”，结合疾病特点，逐步应用于危急重症患者的临床治疗,2
3、023/3/20,7,降阶梯治疗(De-Escalation Therapy)-意义,大量研究证实，采用“降阶梯治疗”方式可显著降低患者死亡率 针对呼吸机相关性肺炎（VAP）患者的一项研究表明，采用“降阶梯治疗”可使患者死亡率由69.7%下降至28.4%,2023/3/20,8,降阶梯治疗(De-Escalation Therapy)意义,急诊是对时效性要求最苛刻的科室。患者病情急、重、险；资料少、时间紧、风险大，更需要采用“降阶梯思维”来指导临床工作，以利于挽救患者生命，降低风险急诊最需要强调将解题思维，急诊医生犯不起错误！,2023/3/20,9,急诊降阶梯思维,“诊断时，从严重疾病到一般
4、疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式。,“降阶梯”思维的目的：一，确保患者的生命安全。生命是第一位的，在接诊患者时，要抓住威胁患者生命的主要矛盾，分清轻重缓急。二，“降阶梯”思维是一种科学的急诊思维方法，是提高医疗质量，减少误诊漏诊的重要基础。,2023/3/20,10,“降阶梯”思维的具体要求,哇，明白啦!,选用最快捷最有效的诊断治疗手段,先 救 命 后 治 病,先稳定生命体征后病因治疗,2023/3/20,11,降阶梯思维与先救命后治病,(critical patient),(acute patient),(emergency patient),(non-emergency
5、 patient),5-10分钟内给予病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,视当时急诊情 况适当延时诊治,(fatal patient),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,普通急诊患者,非急诊患者,有潜在致命危险患者,暂无生命危险急症者,2023/3/20,12,先稳定生命体征后病因治疗,治病”意味首先要明确病因,病情多变且复杂,很难明确临床诊断,救命,治病,急诊医学的理念是：当病人到达急诊后，以最快的速度，获得最关键的资料，在第一时间，给予患者最恰当的治疗，以稳定患者的生命体征，为后续专科治疗赢得宝贵时间。,病情危急，重点在立即稳定生命体征,
6、2023/3/20,13,选用最快捷最有效最简便的诊断治疗手段,血气、血糖、超声、监护仪、循环测定仪,气管插管、深静脉置管、MV、融栓、急诊介入、CRRT、低温,所有可能的技术尽量小型化BLS、ALS、ACLS、ATLS、ABC均衡观念,2023/3/20,14,“降阶梯”思维-总结,明确诊断病因治疗,稳定生命体征，确定病因,抢 救黄金时间,繁杂的检查和诊断过程是时间的浪费，要时时刻刻注意救命优先原则,2023/3/20,15,综合分析,注重功能,降阶梯 思维,时限紧 风险大,急诊医学探讨机体急性病变时或慢性病急性发作时机体的反应规律,急诊医学将机体分为若干功能组成部分，可能与器官相关也可能跨
7、越解剖器官,急诊考虑问题顺序：生命危险吗？可能的原因？原发病性质和部位？注重对急症判断和紧急处理,急诊医学强调“时间窗”的概念，遵循先救命后治病的基本原则，以降低医疗风险,“降阶梯”思维-总结,2023/3/20,16,抢救室“宽进严出”原则“特殊人群”高危假定原则及时“会诊”原则外出检查“病情评估”及预案原则医患沟通“充分”原则诊疗措施“到位”原则主诉“肯定”原则（宁可信其有，不可信其无）“说、做、记”统一原则,“降阶梯”思维衍生基本原则,“降阶梯”思维,急诊病人的特点是：病情急，变化快病情复杂，随机性和不可预测性强病人的病程短，给医师思考的时间短,“降阶梯”思维,但是，病人、家属、社会等对
8、医生诊疗的要求并不因为这样的急、短而有所变化。他们依然希望我们的诊疗过程安全有效特别是在现在这样一个医患关系颇为紧张的时代，如何处理好这种病情急、时间短与救治安全有效的关系是摆在临床医师面前的一个重大课题,“降阶梯”思维,“降阶梯”思维无疑是急诊思维中最有效的方法，有研究表明在急诊中使用降阶梯思维有效提高了效率，降低了误诊率和不良事件的发生。首先意识到病情危重程度、对于威胁生命的情况要立即抢救.否则病人的性命不保，我们的医疗安全不保对急性腹痛同样适用。,急性腹痛的“降阶梯”诊断思路,急 性 腹 痛指起病急骤的腹痛，包括腹内脏器病变与腹外病变（全身性疾病）两大类。前者含腹壁病变、腹腔内脏器的病变
9、和腹腔内血管疾病等。后者含中毒与代谢障碍性疾病、变态反应性疾病、腹腔疾病的牵涉痛和神经性腹痛等。,急 性 腹 痛是临床最常见的症状，“病人腹痛，医生头痛”。起病急，病情多变，病因复杂，包括许多会迅速危及生命的疾病。尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治，保护患者安全，避免医疗纠纷。,病情轻重相差很大 可以为多个疾病共有可以是单纯的急性胃肠炎、痛经；可以是危及生命的腹部疾病：肠套叠、肠扭转、肠缺血、异位妊娠、妊娠子宫扭转。可以是不典型的心肌梗死、主动脉夹层，糖尿病酮症酸中毒等其它疾病的腹部症状。包括了许多可急剧恶化甚至即刻毙命的疾病如异位妊娠、腹主动脉夹层、心梗等。,接诊的第一时间采取紧急措施评估病人
10、一般情况：意识、血压、脉搏、呼吸、心率。注意有无休克、大量失血等危及生命的表现。警惕危重型急腹症（如：腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）。,接诊的第一时间采取紧急措施其他可能迅速危及生命的疾病引起的腹部症状（如：不典型心梗、主动脉夹层）。如有短时间内危及生命的可能，应立即放置安全级别最高的抢救室。准备抢救，积极维持生命，动态监测生命体征。,“降阶梯”分析病因是否是有死亡高危因素的疾病？是否是能够严重影响器官功能的疾病？结合病史、查体、辅助检查，迅速做出是否是这些危重疾病的判断。如不能排除，应放置于抢救室，及时抢救，根据病情进行进一步检查、会诊和支持治疗。,“降阶梯”分析病因如能够排除
11、，可考虑较轻的能够引起急性腹痛的疾病，可在普通留观或接诊进一步完善相关检查、检验，必要时请专科会诊，明确病因，针对病因进行进一步诊治。最为重要也是最先做的是对致命病因的检出和排除！,找病因：万变不离其宗病史、体检、辅检、经验、思维病史采集不够全面细致，遗漏了某些与疾病诊断有关的关键性病史资料。临床经验不足或诊断思维狭隘（用心积累）。体格检查不仔细，有遗漏。满足于首诊医生的初步诊断，对疾病缺乏动态观察（不在少数）。辅助检查的选择不当，不及时或欠全面。,病史询问重点,起病情况有无诱因 情绪激动、饮酒、外伤、不当饮食有无前驱症状 发热、呕吐、腹泻、便秘,腹痛部位腹痛起始和最明显的部位有无转移痛，放射
12、痛,腹痛部位,腹痛部位,放射痛阑尾炎转移性右下腹痛网膜/回肠中上腹/脐周胆道病变右肩背部放射胰腺炎左腰部放射肾绞痛会阴放射,腹痛的性质,腹痛的特点持续性腹痛多反映腹内炎症和出血。阵发性腹痛多为空腹器官梗阻或痉挛。持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并存。初期是进行性加重多为急性炎症,伴随症状 伴休克：急性心肌梗死，急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、腹内脏器损伤等。伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。伴脓性腹水：化脓性腹膜炎。,伴随症状伴寒战高热-急性化脓性胆道炎症、腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等。伴黄疸急性肝胆道
13、疾病、胰腺疾病、急性溶血等。小儿果酱样便-肠套叠。绞痛伴有尿频尿急尿痛泌尿系感染或结石。伴有胸闷/咳嗽/血痰或伴有心功能不全胸膜炎/肺部炎症/心绞痛/肺栓塞,伴随症状,恶心、呕吐阑尾炎、溃疡穿孔、肠梗阻。腹痛后停止排便排气机械肠梗阻。腹泻或里急后重肠炎或痢疾。腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病（栓塞或血栓形成）。,既往史,应重点询问既往有无引起急性腹痛的病史，有无类似发作史。有无其他高危因素，如冠心病、恶性肿瘤。手术史、月经生产史、外伤史及有害物接触史等。,体格检查,体格检查是诊断、思维的客观依据注意血压、心率、呼吸等一般情况避免只见腹部不见全身。腹部顺序：
14、“视、听、触、叩”易造漏肛门指诊、生殖系统。必要时腹腔穿刺。,辅助检查,1、基础检查、检验：快速血糖测定。心电图检查（既往有心脏病史，有心梗高危因素的患者）。血常规、血生化、心肌酶谱、肌钙蛋白、尿妊娠试验。,辅助检查,2、腹部立位片普通的X线检查的价值不容忽视腹腔积气、积液、实质器官增大、空腔器官积气、积液并管腔扩大、肿块、结石、异物、腹壁、下胸部异常均可有X线表现。,辅助检查,3、B超尤其是床边B超 对于结石、脓肿、占位、异位妊娠等均有一定的帮助。,胆囊结石,肾结石,辅助检查,4、CT及MRI应用日益增多5、有创的腹腔镜及腹腔动脉造影及诊断亦有较大帮助。结合病人经济情况及医院条件，根据病情需
15、要选择性使用。,对于急性腹痛需思考,急性腹痛的降阶梯诊断思路,是否有危机生命及器官功能的高危因素,无,女,男,月经史,问病史,妇科检查B超 尿HCG,(+),诊 断,查体,（-）,WBC血淀粉酶EKGX线,有,先维持生命体征稳定，先考虑危机生命和器官功能的病因,急性腹痛的降阶梯诊断思路,首先考虑病情进展迅速，随时可能危及生命的疾病，根据病史、查体、辅助检查、检验予以排除，再考虑其他短时间内无生命危险的腹痛原因，从常见到罕见结合病例资料需找原因。,腹痛原因,腹部病变腹外邻近器官的病变新陈代谢紊乱（全身性）神经源性,腹痛原因,皮肤及皮下组织腹壁肌肉壁层腹膜 急性腹膜炎 原发性腹膜炎 结核性腹膜炎
16、腹膜间皮肿瘤,腹内血管疾病,栓塞与血栓形成（缺血）肠系膜、静脉血栓；急性肝、门静脉血栓；脾梗死、肾梗死动脉瘤 腹主动脉瘤、夹层主动脉瘤扭转或压迫性阻塞 绞窄性疝、肠扭转、囊肿蒂扭转,实质脏器疾病,肝脏病变 急慢性肝炎、肝硬化、肝癌、肝脓肿、肝破裂等脾脏病变 脾破裂、脾结核等胰腺病变 急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺囊肿等,空腔脏器疾病,胃病变：急慢性胃炎、急性胃粘膜脱垂症、胃溃疡或伴穿孔、胃癌或伴穿孔、急性胃扩张、功能性消化不良、寄生虫病等。十二指肠病变：球部溃疡或伴穿孔、十二指肠憇室炎、幽门梗阻等。小肠病变：急性肠炎、急性出血坏死性 肠炎、Meckel憇室炎、急性肠系膜淋巴结炎、小肠梗阻
17、或穿孔、急性肠套叠、克罗恩病、小肠肿瘤等。,空腔脏器疾病,阑尾病变：急性阑尾炎、慢性阑尾炎、阑尾结核等。结肠病变：结肠肿瘤、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠结核、结肠梗阻、IBS、菌痢等。胆囊及胆管病变：胆囊炎、胆囊结石或息肉、胆囊癌、胆总管结石、化脓性胆管炎、壶腹周围癌、胆道蛔虫症、胆囊切除术后综合征等。,腹外邻近器官的病变,腹腔病变：右下大叶性肺炎、心绞痛。盆腔病变：肾盂肾炎输尿管、膀胱结石、膀胱炎、盆腔炎、卵巢囊肿扭转、卵巢破裂、异位妊娠、痛经。胸腰椎病变,全身性疾病,中毒：慢性铅、砷、铊中毒。代谢障碍性疾病：糖尿病酮症酸中毒、尿毒症。变态反应和结缔组织病：过敏性紫癜、腹型风湿热等。急性溶血。
18、,神经源性,器质性：脊髓痨、带状疱疹、腹型癫痫。功能性：肠易激综合征（IBS）、心因性腹痛。,需首先考虑一些短时间内可危及患者生命或造成器官功能损伤的疾病如以下这些疾病：心梗、主动脉夹层、异位妊娠、肠系膜动脉栓塞、静脉血栓,心肌梗死,不典型的心绞痛、心肌梗死可有上腹部疼痛、性质大多数为阵发性，一般和腹部按压无关，病史、心电图、心肌酶谱可帮助诊断。,腹主动脉夹层,腹主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化病人。一般为急性剧烈腹痛，可有“跳痛”，伴有休克征象，血压不降。腹部B超，CTA,MRA可确诊。,急性右心衰,右心衰：肝脏淤血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，右上腹痛，可放射至右肩。可通过病史，查体等
19、进一步鉴别。,肠系膜动脉栓塞,中老年多见，有动脉硬化、心脏瓣膜病或房颤史。起病急，腹中部持续性剧痛，阵发性加剧，晚期有腹膜刺激征，可触到炎块，伴有肠麻痹表现，可伴有呕血、血便，可出现休克。解痉剂不能缓解；血管造影介入检查可确诊。,肠系膜血栓形成,有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿瘤压迫），起病缓，腹中部持续性钝痛，可有恶心、呕吐，有压痛，肌紧张，肠麻痹。部分可触到肠段肿块伴肌痉挛。,胃、十二指肠穿孔,中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样上腹压痛，板状腹，肝浊音消失，转移性浊音（+），肠鸣音消失。,糖尿病酮中毒,糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，呕
20、吐后腹痛，化验检查尿酮体阳性，血糖升高；治疗后症状消失快。,异位妊娠破裂,育龄女性，停经后阴道流血，突发下腹持续性剧痛，肌紧张，压痛、反跳痛，有移动浊音，可伴有休克，腹穿（+），尿妊娠试验及腹部B超、腹腔镜有助于诊治,急性腹痛“降阶梯”思维的原则,几个病例与体会,病例1：不典型心肌梗死表现,患者，男，27岁。嗜酒，每晚必喝。这天晚餐饮酒后突觉上腹疼痛，不久又伴有恶心、呕吐，立即到急诊就医。医生根据病人酒后腹痛，上腹压痛，但无肌紧张，无反跳痛，未触及包块而诊为急性胃炎（表现），给予654-2肌内注射，未留院观察。病人回家后仍然腹痛、呕吐，次晨返回急诊复诊，做心电图检查，显示、aVF导联S-T段明
21、显抬高，随后以急性心肌梗死收住院。人院后连续3天心肌酶检查支持急性心肌梗死的诊断。经抗心肌梗死治疗，一个月痊愈出院。,析 评,这个病人第一次就诊时被诊为急性胃炎，主要是因为没有做心电图检查，没做检查主要是没有想到急性心肌梗死，至少有以下几点：病人太年轻。急性心肌梗死虽然主要袭击中老年人，但年轻人发病亦时有发生。对急性心肌梗死症状的“多样性”不了解。医生大多知道急性心肌梗死的临床症状是“胸骨后压榨性疼痛向左肩臂放射”，但较少知道患者中有约1/3的人是以上腹痛和恶心呕吐等胃肠道症状来就诊的。,没有使用最保险的“降阶梯”思维，没有使用最简单管用的心电图！（侥幸！感谢病人的命大！否则）临床医生在鉴定诊
22、断时做降阶梯思维；另一方面还必须注意到来诊患者的确多数“来者不善”。客观要求必须“从难、从严”开始的降阶梯思维。,病例2：急性菌痢合并宫外孕破裂出血,患者，女，40岁，聋哑人，已婚，婚后未孕。腹痛、腹泻、脓血便伴发热3天于8月18日急诊入院。当地医院诊断为急性细菌性痢疾，经抗感染、液体复苏、血管活性药物治疗两天不见好转，反而血压降低、病情恶化，随后转院。,检查：体温39，血压85/60mmHg，心率110次/分，呼吸28次/分，贫血貌，心肺未闻异常，腹软，有不固定压痛，肝脾未及，疑有移动性浊音。血常规：Hgb7.8g/L，WBC18.9109g/L，Pt80109g/L；粪常规：脓血便，镜检R
23、BC/WBC多；血肌酐，尿素氮正常；心电图：窦性心律，窦性心动过速；腹部B超：腹腔液性暗区。,析 评,炎热夏季，结合临床表现和实验室检查，急性菌痢诊断无可非议。血压偏低可用血容量不足和感染性休克解释。但是严重贫血和腹腔积液用目前诊断无法解释。启迪医生育龄妇女突发腹痛、血压低和贫血应想到宫外孕。后经妇科手术证实。该例患者是急性菌痢合并宫外孕破裂出血。,“时间就是生命”,有些患者就是因为有严重疾病袭来的预感而就诊于急诊科；有的因为出现既往“危象”的先兆而来诊，这些也提醒我们需要“降阶梯思维”。凡遇“生育期、急腹痛、贫血貌”的患者，要马上想到异位妊娠破裂。,“时间就是功能”,“时间就是功能”，这是另
24、一个重要的认识。许多早期治疗效果很好，但延误救治可致器官功能严重受损。,“时间就是功能”,睾丸和下腹痛是睾丸炎、腹股沟斜疝、精索鞘膜积液和睾丸扭转的共同主诉；长时间睾丸扭转的后果不言而喻，当首先排除。肠道缺血时间越长，坏死的肠道越多对消化道的功能损伤也越大。,“降阶梯”需贯穿始终,在降阶梯的鉴别诊断过程中，有些病人就诊时排除了危及生命的严重疾病，但在以后的治疗过程中，又发生了严重的危及生命的疾病。糖尿病酮症酸中毒患者，来诊时排除了急性心肌梗死和急性胰腺炎，在治疗过程中，病人的酮症、酸中毒都已纠正，但在恢复期病人又出现了急性心肌梗死或急性胰腺炎，因此，在这种情况下，危及病人生命的疾病又出现了，需
25、要对病人再次进行降阶梯式的思维及鉴别。,“降阶梯”思维不是“过大筛”,降阶梯思维决不意味着动辄CT、磁共振、血管造影等高费用检查。事实上，病史、体检、心电图、普通腹部平片就可以解决大部分诊断问题。,“降阶梯”思维不是“过大筛”,降阶梯思维是所有临床工作者都必须遵循的临床思维原则，只是年资高、资历深的医师可以较快、较熟练的完成这一过程而已。这种能力的培养需要自觉的临床积累和不断的知识更新，如此就可以逐渐减少“撒大网”式“过大筛”，提高检查手段选择的准确性和诊断速度。这种能力的提高是不断积累和学习,“降阶梯”思维两个目标,“降阶梯”思维可能力缆狂澜，挽救病人的生命和器官功能，这是最高境界！也可能因病情本身不可逆转，未能挽救病人的生命，但我们想到了、做到了、告知到了，也就减少医疗纠纷，保住了医疗安全！让该死的病人死在该死的地方！患家满意，至少无意见！,思想是行动的指南，“降阶梯”思维是我们临床工作者有力的思想武器！,谢 谢！,
