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1、护理文件书写基本要求,护理文件书写基本要求,什么是护理文书?护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称,写好护理文书意义何在?是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据是医疗文书的重要组成部分是护患纠纷判定法律责任的重要佐证是护理质量的重要内容是教学、科研的重要资料,卫生部关于印发的通知(卫医政发201011号)和关于加强医院临床护理工作的通知(卫医政发20107号)的要求,同时为加强基础护理,落实护理交接班制度,保证患者安全,护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重(病危)患者护理记录及护理日夜交接班报告,体温单体温单用于记录住院
2、患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况,如出入院、手术、分娩、转科、或死亡时间,大小便、出入量、血压、体重等信息,住院期间排在病历最前面,以便于查阅。,体温单书写要求眉栏1体温单的眉栏项目、日期及页数均用碳素笔填写,字迹清晰。各楣栏项目应填写齐全2在体温单4042之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、手术、分娩、转科、死亡、出院等项目,时间用中文大写数字书写XX时XX分(就近填写),而手术只写返回病房的时间。,体温单书写要求住院日数1体温单的每页第1日应填写年、月、日,其余6天不填年、月,只填日。如在本页当中跨越月或年度,则应填写月、日或年、月、日。2体温单35以下各栏目,用蓝黑、碳素墨水笔填写。,体
3、温单书写要求术后日朔数1.手术后日数连续填写14天,以手术次日为第日,用阿拉伯数字“1、2、3”连续写至14日止,2如在14日内行第二次手术,则停写第1次术后日数,第二次手术当日填写-0,连续写至第二次手术的第14天为止,体温单书写要求体温的表示符号(1)体温曲线用温脉笔或蓝色水笔绘制,以“”表示腋温,以“”表示肛温,以“”表示口温。(2)每小格为0.2,按实际测量度数,用蓝笔绘制于体温单3542之间,相邻温度用蓝线相连,前后两次体温在同一平行线上可以不连接。(3)体温不升,在35线处用蓝笔画一“”表示,并在蓝点处画向下箭头“”长度不超过两小格,并与相邻温度相连。,体温单书写要求降温后的表示方
4、法(4)降温后的体温以红圈“”表示,画在物理降温前温度的同一纵格内,并用红虚线与降温前温度相连,下次所试体温应与降温前体温相连。(5)如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降,受体温单记录空间的限制,需将体温单变化情况记录在护理记录中,并记录于交接班本内。备注:体温记录单保存3个月,谢谢！,61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈。CocoChanel62、少而好学，如日出之阳；壮而好学，如日中之光；志而好学，如炳烛之光。刘向63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。孔丘64、人生就是学校。在那里，与其说好的教师是幸福，不如说好的教师是不幸。海贝尔65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦。杰纳勒尔乔治S巴顿,
