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1、22:30:47,急救药物的选择,急诊科 肖雪,22:30:47,急救药物选择,一、升压药二、镇静镇痛药及其拮抗剂三、解毒药四、抗菌药物的选择与合理应用,22:30:47,第一节升压药(Hyperensort),升压药为抗休克的血管活性药，其主要兴奋a-肾上腺素能受体，使血管收缩血压上升；兴奋1-肾上腺素能受体使心肌收缩力增强，心率加速，心排量增加，也可使血压上升.,22:30:47,第一节升压药(Hyperensort),升压药,a-肾上腺素能受体,兴奋,血管收缩,1-肾上腺素能受体,心肌收缩力增强，心率加速，心排量增加,血压上升,血压上升,22:30:47,多巴胺（Dopamine）,多巴
2、胺又名3-羟酪安，为体内合成肾上腺素的前体，是一种内源性儿茶酚胺，在肝脏和肾脏进行代谢分解.,22:30:47,药理作用,多巴胺具有-受体激动作用，也有一定a-受体激动作用，其作用的多样性随剂量而改变，随个体差异.,22:30:47,药理作用,在每分钟0.52g/kg的小剂量时，兴奋多巴胺受体，使外周血管阻力降低,血压下降,肾血流和Na+排出量增加.,22:30:47,药理作用,在每分钟24g/kg时,兴奋1受体，使心排量增加；每分钟在5g/kg时，a-受体激活，使血管收缩.,22:30:47,药理作用,每分钟至10g/kg时则a-受体兴奋作用显著导致全身血管床动、静脉收缩，血压升高，肾动脉也
3、开始收缩，尿量逐步减少.,22:30:47,药理作用,当每分钟20g/kg时，a-受体强烈兴奋，可逆转其肾、肠系膜血管扩张作用，而导致肾、肠系膜血管收缩，血流量减少.,22:30:47,药理作用,故小剂量多巴胺兴奋肾、脑、冠状动脉和肠系膜血管壁上多巴胺能受体，使其扩张，血流增加。,同时作用于肾小管使其对Na+重吸收受到抑制，并抑制醛固酮的生成起排钠、利尿作用。,对心脏起正性肌力作用，可使心肌收缩力增强，心输出量增多，而心率不增快；,22:30:47,药理作用,当大剂量使用时不但心率可加快，甚至会引起室性或室上性心动过速。但有时血压升高可反射性使心率减慢。对肺动脉高压病人，由于多巴胺可升高肺动脉
4、压，需慎用，或于肺动脉扩张药联合应用较合理。,22:30:47,适应症,1、各种类型休克 2、心脏手术 3、长时间机械辅助呼吸4、心力衰竭,22:30:47,禁忌证与注意事项,1、对嗜铬细胞瘤和心室颤动时不宜用此药，孕妇慎用.2、多巴胺系酸性药物不能加入碳酸氢钠或其他碱性药物中静滴，否则会失去活性.,22:30:47,禁忌证与注意事项,3、多巴胺大剂量使用可引起血管强烈收缩；而小剂量使用时血管扩张，可导致低血压，因此，使用该药应注意监测循环功能、尿量和一般状况.,22:30:47,禁忌证与注意事项,4、多巴胺仅供静脉内应用，一旦漏至皮下，可引起皮肤组织坏死.5、使用多巴胺之前或同时，应补足血容
5、量和纠正酸中毒.,22:30:47,禁忌证与注意事项,6、当大剂量快速应用时，可以发生恶心、呕吐、头痛、呼吸加速和快速性心律失常，少数有心绞痛、心动过缓和传导阻滞，一旦出现，减量或停药即可消失.,22:30:47,禁忌证与注意事项,7、由于多巴胺在体内转变为去甲肾上腺素，故对有周围血管病史患者应用此药时，需密切观察肢体色泽、温度变化，以防肢体严重缺血、坏死等。,22:30:47,禁忌证与注意事项,8、多巴胺需避光保存，易氧化，变色后不可应用。,22:30:47,剂量与用法,一般以每分钟25g/kg较宜，可依血压变化和个体差异增减，临床以40100mg加入5%葡萄糖250500ml静脉滴注.,2
6、2:30:47,多巴酚丁胺(Dobutamine),为选择性心脏1受体激动剂，是多巴胺的前体。,22:30:47,药理作用,主要为选择性1受体激动剂，能增强心肌收缩，增加心排血量，使心率略有增加.,22:30:47,药理作用,它对2受体和a-受体有轻度兴奋作用。对心脏的正性肌力作用强度与年龄成反比，但有明显强心作用，使心输出量和心脏指数都增加，而外周血管总阻力有明显下降，较多巴胺效能为好。,22:30:47,适应症,1、充血性心力衰竭 2、心脏手术后低排综合征 3、急性心肌梗死并低心排量 4、感染性休克 5、其他休克,22:30:47,禁忌证与注意事项,1、特发性肥厚性梗阻型心肌病乃属禁用，对
7、原有高血压患者使用该药时需注意监测血压.,22:30:47,禁忌证与注意事项,2、本药与其他-受体兴奋剂一样，也可引起心动过速和室性心律失常，尤其当每分钟剂量超过20g/kg时更应注意.,22:30:47,禁忌证与注意事项,3、个别患者有心悸、气急、恶心呕吐、头痛、胸痛等，输入较大剂量(每分钟15g/kg)后10分钟有尿急感，在减量或停药后自行消失.,22:30:47,禁忌证与注意事项,4、多巴酚丁胺静脉滴注后12分钟起效，10分钟达高峰，半衰期仅2分钟，需持续滴注，不宜突然停用.,22:30:47,剂量与用法,常用剂量每分钟为2.510g/kg，最大剂量不宜超过40g/kg。而对慢性心衰应从
8、小剂量0.5g/kg开始，观察无反应，逐步增量。一般以20100mg多巴酚丁胺加入5%葡萄糖或生理盐水稀释静脉滴注。,22:30:47,酚 妥 拉 明,又名苄胺唑啉(Rigitine)，是典型的a-肾上腺素能阻滞剂，在肝脏中代谢，10%由尿排出。,22:30:47,药理作用,1、a-受体阻滞作用 2、直接扩张血管作用 3、增加心肌收缩作用4、对胰岛素作用,22:30:47,适应证,1、充血性心力衰竭2、高血压急症 3、肺动脉高压 4、急性心肌梗死,22:30:47,适应证,5、心脏手术后低排综合征 6、休克 7、嗜铬细胞瘤诊断与术中术后高血压危象控制等，酚妥拉明能获理想效应,22:30:47,
9、禁忌症与注意事项,1、血容量不足血压低者不宜应用.2、用量过大可出现低血压、心动过速、胃肠道反应等.,22:30:47,剂量与用法,静滴以0.1mg/分钟速度开始，逐步增加，最高可达2mg/分钟。静注剂量为25mg稀释于2550%葡萄糖液2050ml中，以0.3mg/分钟速度缓慢推注，需严密观察血压和心脏情况.,22:30:47,镇静镇痛药及其拮抗剂,镇静药依据剂量大小而对中枢神经系统产生不同程度抑制作用。,22:30:47,镇静镇痛药及其拮抗剂,安 定（Valium）,22:30:47,药理作用,1、安定能与中枢神经细胞膜的安定受体结合，同时与r-氨基丁酸(GAB A)的调节蛋白偶联，使调节
10、蛋白失去抑制GABA能力而导致活化.,22:30:47,药理作用,2、安定的肌肉松弛作用是由于抑制脊髓中间神经元活动，从而减弱多种反射.3、安定尚有扩张小动脉、小静脉,降低外周血管阻力舒张冠状血管，增加冠脉流量，降低耗氧量.,22:30:47,药理作用,4、安定容易通过胎盘屏障，5分钟达高峰，有可能出现“婴儿松软综合征”(Floppy infant syndrome).,22:30:47,适应症,1、抗癫痫，静注安定是控制癫痫持续状态的首选药物，尤其在脑复苏过程。2、使用呼吸机发生人机对抗时可静注或与吗啡交替使用，以减少成瘾性。,22:30:47,适应症,3、各种原因引起肌肉痉挛现象4、失眠、
11、焦虑症及各种神经官能症5、麻醉前用药和全身麻醉诱导剂,22:30:47,禁忌症与注意事项,1、重症肌无力、分娩、哺乳期、青光眼者乃属禁用。2、快速静注安定可对心血管及呼吸产生抑制作用，对老年及婴幼儿应予注意。,22:30:47,禁忌症与注意事项,3、长期应用安定可出现中枢神经系统抑制表现:如嗜睡、协调下降,记忆和回忆力丧失等.,22:30:47,剂量与用法,静注或肌注，一次1020mg，每日13次；口服一次2.55mg，每日3次，总量不得超过25mg。癫痫大发作或持续状态可以3050mg加入5%葡萄糖250ml静滴。,22:30:47,纳洛酮,纳洛酮(NLX)为阿片受体拮抗剂，在抗休克和抗呼吸
12、抑制时有很好疗效的急救药物。,22:30:47,药理作用,纳洛酮抗休克效应有如下几方面。(1)直接兴奋心肌；(2)直接收缩血管；(3)通过肾上腺髓质及(或)肾上腺素能神经释放的儿茶酚胺介导作用；,22:30:47,药理作用,(4)抑制脂质氧化；(5)稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子(MDF)释放；(6)影响Ca2+流动；(7)抑制血小板聚集等。,22:30:47,适应症,1、休克 2、治疗呼吸抑制 3、酒精中毒 4、脑卒中 5、慢性阻塞性肺部疾患6、新生儿和婴儿呼吸抑制 7、催醒,22:30:47,禁忌证与注意事项,1、纳络酮虽毒性低、副作用小但在使用过程中少数病人可出现严重高血压、肺水肿和心律
13、失常等.2、由于纳络酮半衰期短，一次用药后还可重复出现呼吸抑制，必要时宜持续静滴或反复静注.,22:30:47,剂量与用法,静注：成人0.4mg0.8mg或10g/kg，必要时每隔15分钟重复，直至达到预期效果。,22:30:47,解 毒 药,包括一般解毒药和特殊解毒药。前者通过中和、氧化、吸附、凝固、沉淀等理化作用发挥其解毒效应，其特异性小，解毒效力低；后者具有特异性药理拮抗解毒作用，其专一性强，解毒效能高，但常有一定毒副反应。,22:30:47,农药中毒解毒药,以杀虫剂有机磷农药中毒最常见，多用莨菪类药对抗。,22:30:47,药理作用,有机磷脂类农药的化学结构与乙酰胆碱相似，它具有亲电子
14、性的磷和具有带正电荷的部位，当有机磷农药进入机体后，带正电荷部位与胆碱酯酶带负电荷阴离子部位结合，生成不易被水解的磷酰化胆碱酯酶，失去催化乙酰胆碱水解的活性，从而使乙酰胆碱在神经末梢大量蓄积，出现一系列中毒表现。,22:30:47,解毒剂,1、拮抗剂:莨菪类又称抗胆碱能药物，如硫酸阿托品(Atropinesulfate)山莨菪碱(Anisodamine)，其天然提取称654-1，人工合成称654-2；东莨菪碱(Scopolamine)。2、胆碱酯酶复能剂：常用解磷定(PAM)；氯磷定(PAM-CI)、双复磷,22:30:47,副作用与注意事项,1、阿托品等抗胆碱药使用后有口干、眩晕，剂量大时瞳
15、孔散大、视力模糊、皮肤潮红、心率加快、排尿困难；过量呈兴奋、烦躁、谵望、幻觉、惊厥。2、脑出血及青光眼者忌用。,22:30:47,副作用与注意事项,3、常见过敏反应有接触性皮炎和结膜炎，也有报告阿托品有全身性过敏反应。4、胆碱酯酶复能剂，部分病人用药后有乏力、头晕、头痛、恶心、复视等副反应。大剂量氯磷定可引起癫痫样发生。,22:30:47,剂量与用法,阿托品对有机磷农药中毒：轻度13mg、中度25mg、重度510mg，静注每515分钟1次，直至阿托品化减量维持。对氨基甲酯类农药中毒，轻、中度0.51mg，重度12mg，每24小时1次。,22:30:47,金属中毒解毒药,此类解毒药多为金属络合剂
16、，又称鳌合剂,22:30:47,药理作用,依地酸二钠钙(CaNa2-EDTA)与金属离子相络合而生成稳定的水溶性金属络合物，从尿中排出；二巯基丙醇(BAL)能与金属及大量金属毒物形成不易离解的络合物由肾排出；青霉胺(Penlicillamine,PCA)系含巯基的氨基酸对金属有络合作用,22:30:47,解毒剂,1、依地酸二钠钙主要用于稳定常数(logK)在10.0以上各种金属中毒。2、二巯基丙醇主要用于急性砷、汞、金、镍、铋、铬、铜等中毒；对放射性钋中毒有效。,22:30:47,解毒剂,3、青霉胺为铜、金中毒首选药。对铁中毒、肺纤维化有治疗作用，也可用于类风湿性关节炎等。,22:30:47,
17、副作用与注意事项,1、依地酸二钠钙大剂量应用能导致中毒性肾病，其机理可能与肾脏酶系统中金属离子(如锌、锰、铁等)被络合有关,22:30:47,副作用与注意事项,2、二巯基丙醇不良反应有恶心、呕吐、心悸、血压升高，眼、鼻、口、皮肤感觉异常，流泪、视力模糊、肢体麻木、荨麻疹等，对肝、肾有损害，宜使尿碱化,22:30:47,副作用与注意事项,3、青霉胺常见不良反应有恶心、呕吐、纳差、味觉障碍、头晕、乏力等，严重者可出现发热、皮疹、白细胞和血小板减少、蛋白尿，偶见狼疮样反应，肺出血,青霉胺与青霉素有交叉过敏现象，故用药前作过敏试验。青霉胺尚能影响维生素B6合成。,22:30:47,剂量与用法,1、依地
18、酸二钠钙肌注0.250.5 Bid。静注0.51.0 qd。口服1.02.0 Bid。2、二巯基丙醇急性中毒2.55.0mg/kg，q4h，2天后减量，行深部肌注。3、青霉胺每日1g分34次PO，57天为一疗程。,22:30:47,抗菌药物选择与合理应用,自抗生素问世以来，一些感染性疾病得到了有效治疗，挽救了许多感染病人的生命。,22:30:47,抗菌药物的选择,一、病原菌确立后的治疗1、对怀疑有感染的病人，应尽量在应用抗菌药物之前，采集痰、血液、胸水及其他体液或脓性分泌物作病原学检查，包括涂片和培养。2、致病菌确立后应根据药物敏感试验及时调整用药,22:30:47,抗菌药物的选择,3、多数情
19、况下，体外药敏试验结果和临床疗效是符合的，符合率约7080%，但有时尚需结合临床原有治疗效果综合考虑。,22:30:47,抗菌药物的选择,4、肺炎链球菌对青霉素仍相当敏感。多数菌株在青霉素0.22g/ml或以下时即被抑制。,22:30:47,抗菌药物的选择,因此，目前对于肺炎链球菌感染，仍应首选青霉素进行治疗。对于金葡菌感染，90%的菌株对青霉素耐药，对苯唑青霉素等的耐药率也在增加，约50%左右。但目前对金葡菌感染的治疗，仍主张选用苯唑青霉素、邻氯青霉素等耐酶青霉素加一种氨基糖甙类药物。,22:30:47,抗菌药物的选择,耐甲氨苯青霉素的金葡菌(MRSA)感染现已引起重视，此类感染在国外已占金
20、葡菌感染的3053%,22:30:47,抗菌药物的选择,由于MRSA对大多数-内酰胺类抗生素均耐药，故目前治疗一般首选万古霉素，每日1.52g，不超过4g，疗程57天，不超过14天。,22:30:47,抗菌药物的选择,先锋美他醇对MRSA感染也有效，每日46g，分2次静脉给药。对于绿脓杆菌感染，可用氧哌嗪青霉素或羟苄青霉素加用一种氨基糖甙类药物。,22:30:47,抗菌药物的选择,头孢哌酮、头孢噻肟、头孢三嗪和头孢他啶(复达欣)等第三代头孢菌素对绿脓杆菌效果较好，尤以复达欣效果更为明显，严重病人可加用一种氨基糖甙类药物。,22:30:47,抗菌药物的选择,对于肺炎克雷伯杆菌菌的大肠杆菌等其他革
21、兰氏阴性杆菌，可选广谱半合成青霉素或头孢菌素，包括头孢唑啉、头孢拉定和第二、第三代头孢菌素，加一种氨基糖甙类药物。但肺炎克雷伯杆菌对氨苄青霉素一般耐药。,22:30:47,二、病原菌未明患者的治疗,目前，临床上应用抗菌药物是根据病史、临床表现、胸部X线和血液白细胞检查等，作出临床诊断，然后凭经验用药。同时，作细菌培养者，至少也需要2448小时才能得到结果。因此，对于病原菌未明的感染患者，如何选好用好抗菌药物至关重要。,22:30:47,二、病原菌未明患者的治疗,目前，临床上应用抗菌药物是根据病史、临床表现、胸部X线和血液白细胞检查等，作出临床诊断，然后凭经验用药。同时，作细菌培养者，至少也需要
22、2448小时才能得到结果。因此，对于病原菌未明的感染患者，如何选好用好抗菌药物至关重要。,22:30:47,二、病原菌未明患者的治疗,首先应根据发病情况和病情特点判断系医院外感染抑或医院内感染。前者一般以革兰阳性球菌占多数，主要为肺炎链球菌，其次为金葡菌、嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌和肺炎克雷伯杆菌等，肺炎支原体感染也较常见。,22:30:47,二、病原菌未明患者的治疗,可选用青霉素或第一代头孢菌素，严重病例加用氨苄青霉素或氨基糖甙类药物。如对青霉素过敏，可选用复方新诺明、林可霉素或红霉素，但不能单用庆大霉素等氨基糖甙类药物。,22:30:47,二、病原菌未明患者的治疗,怀疑金葡菌感染，则应使用耐
23、酶半合成青霉素或第一代头孢菌素，也可用红霉素、万古霉素或环丙沙星等,22:30:47,二、病原菌未明患者的治疗,医院内感染，一般以革兰氏阴性杆菌为主，主要为绿脓杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌和不动杆菌等，可选用广谱半合成青霉素或头孢菌素加氨基糖甙类，如庆大霉素或丁胺卡那霉素加氧哌嗪青霉素；庆大霉素或丁胺卡那霉素加头孢唑啉或头孢拉定或第二、三代头孢菌素，也可使用氧氟沙星、环丙沙星等氟喹诺酮类药物。,22:30:47,二、病原菌未明患者的治疗,对于支气管、肺部感染也可根据病情分为轻、中、重度。轻度感染可能的致病菌包括肺炎链球菌、肺炎支原体和嗜肺军团菌，经验治疗的理想药物是红霉素等大环内酯类
24、药物，口服或静脉滴注。,22:30:47,二、病原菌未明患者的治疗,中、重度感染致病菌除上述3种微生物外，还有需革兰阴性杆菌，例如流感嗜血杆菌肠杆菌属和假单胞孢菌也是可能的致病菌，可选用红霉素加具有抗绿脓杆菌作用的第3代头孢菌素，如头孢哌酮或头孢他啶等。应用氟喹诺酮类药物也有较好疗效。,22:30:47,二、病原菌未明患者的治疗,胆道感染者以革兰氏阴性杆菌为多，可选用氨苄青霉素、氨基糖甙类、头孢菌素或喹诺酮类药物。腹、盆腔感染者，多为混合感染，其中革兰氏阴性杆菌多见，可选用广谱半合成青霉素或头孢菌素加氨基糖甙类药物，氟喹诺酮类药物也可应用。,22:30:47,抗菌药物的合理使用,一、掌握适应证
25、二、掌握抗菌药物的作用特点三、联合用药,22:30:47,抗菌药物的合理使用,联用的指征有：(1)严重感染：如败血症、细菌性心内膜炎、感染性休克等；(2)混合感染：如COPD、烧伤、化脓性腹膜炎等；,22:30:47,抗菌药物的合理使用,(3)病情危重而感染原因未明者；(4)为减少或延缓耐药性的产生，如结核病；(5)中性粒细胞缺乏或免疫缺陷者。,22:30:47,抗菌药物的合理使用,除结核病以外，联用以二联为主，避免不必要的三联和四联，否则反易引起不良反应增多。洁霉素与红霉素之间有拮抗作用，不能合用。,22:30:47,不良反应,1、对于任何一种抗菌药物，既会有治疗作用，也可能出现或多或少、或轻或重的各种不良反应，必须熟悉和引起注意。,22:30:47,不良反应,2、使用药物，不仅要注意药物本身的特点，也要个体化，要根据病人的年龄、性别、怀孕与否及肝肾功能等情况合理应用,22:30:47,谢谢大家,
