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1、抗菌药物的合理应用 张海英 副主任医师 2017.10.25,目录,一、抗菌药物使用原则；二、抗菌药物分类及抗菌特点；,临床应用抗菌药物的基本原则,一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药敏试验结果选用抗菌药物；三、抗菌药物的经验治疗；选药应根据细菌培养和药敏试验结果选用抗生素。但受条件限制或病情危急，亦可根据感染部位和经验选用，可靠性较差。一般情况下，呼吸道感染以革兰氏阳性球菌为多见。尿道和胆道感染以革兰氏阴性菌为多见。皮肤伤口感染以金黄色葡萄球菌为多见。,临床应用抗菌药物的基本原则,四、按照药物的抗菌药物及其体内过程特点选择用药；五、综合患者病情、
2、病原菌种类及抗菌药物特点制定抗菌治疗方案；品种选择、给药剂量、给药途径、给药次数、疗程、抗菌药物的联合应用。,临床应用抗菌药物的基本原则,联合应用药物基本原则：要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。.毒性较大的抗菌药物，联合应用是剂量可适当减少；.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。,抗菌药物预防性应用的基本原则,1.用于预防
3、一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。,抗菌药物预防性应用的基本原则,3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。4.通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。,抗生素分类,抗生素,内酰胺类,大环内酯类林可霉素类万
4、古霉素类,氨基糖苷类多粘菌素类,四环素类氯霉素,人工合成抗菌药,喹诺酮类,磺胺类,青霉素类头孢菌素类头霉素类（头孢西丁）碳青霉烯类单环菌素类（氨曲南）氧头孢烯类（拉氧头孢）,青霉素类,天然青霉素,青霉素,半合成青霉素类,口服耐酸不耐酶青霉素,青霉素类,耐青霉素酶青霉素,青霉素V、非奈西林,甲氧西林、萘夫西林苯唑西林等,广谱青霉素,氨苄西林、阿莫西林,抗革兰阴性杆菌青霉素,美洛西林、哌拉西林,青霉素类,青霉素抗菌谱：1）革兰阳性球菌：溶血性链球菌、不产青霉素酶的金葡菌、敏感的肺炎链球菌、厌氧的阳性球菌2）革兰阳性杆菌：白喉、炭疽、破伤风、产气荚膜梭菌、放线菌属、真杆菌属3）革兰阴性球菌：脑膜炎奈
5、瑟菌4）螺旋体,青霉素类,青霉素急诊临床应用：1）链球菌感染：咽炎、蜂窝织炎、化脓性关节炎、肺炎、败血症、呼吸道感染、心内膜炎2）脑膜炎双球菌脑膜炎3）革兰阳性杆菌：破伤风、产气荚膜梭菌4）革兰阴性杆菌：美洛西林、哌拉西林对铜绿假单胞菌有强大的抗菌作用。,头孢菌素类,头孢菌素类,一代,头孢噻啶（先锋号）、头孢唑啉（先锋号）头孢匹林（先锋号）、头孢替唑（特子社复）头孢拉啶（先锋号、泛捷复）、头孢噻吩口服：头孢拉啶、头孢氨苄（新达宝）,二代,头孢呋辛（明可欣）、头孢孟多、头孢替安、头孢尼西（凯能）、口服：头孢呋辛酯、头孢克罗（希克劳）,三代,头孢噻肟（凯福隆）、头孢他定（复达新）头孢曲松（罗氏芬）
6、、头孢哌酮（先锋必）头孢地秦（康丽能）、头孢匹胺、头孢唑肟口服：头孢克肟（世福素）、头孢妥仑酯、头孢他美酯,四代,头孢吡肟（马斯平）、头孢皮罗,头孢菌素类,G+G-一代头孢菌素+二代头孢菌素+三代头孢菌素+四代头孢菌素+对革兰阳性菌：一代二代三代对革兰阴性杆菌：三代二代 一代,头孢菌素类,第一代头孢菌素特点：1）对G-杆菌产生的内酰胺酶不稳定 2）对铜绿假单胞菌、耐药肠杆菌和厌氧菌无效 3）某些品种对肾脏有一定毒性（大剂量头孢噻啶、头孢唑啉）注射用第一代头孢菌素类与氨基糖苷类抗生素合用时可能增加肾毒性,头孢菌素类,第二代头孢菌素特点：1）对G-杆菌产生的内酰胺酶高度稳定 2）对厌氧菌有一定作用
7、 3）对铜绿假单胞菌无效 4）肾毒性比第一代头孢菌素低 可作为一般革兰性阴性菌感染的首选用药。对革兰阳性球菌和流感杆菌也有较强作用。适用于敏感菌引起的上呼吸道、下呼吸道、泌尿道、皮肤、软组织、骨关节、妇产科及耐青霉素的淋病奈瑟菌感染。,头孢菌素类,第三代头孢菌素特点：1）对G-杆菌产生的内酰胺酶高度稳定2）对铜绿假单胞菌和厌氧菌有不同程度的抗菌作用3）对肾脏基本无毒性4）组织穿透力强，各组织、体液、体腔中达到有效浓度临床应用：重症耐药革兰阴性杆菌感染，特别是威胁生命的革兰阴性杆菌感染。对革兰阴性杆菌为主要致病菌，兼有厌氧菌和革兰阳性菌的混合感染且病情为重者。适用于敏感菌引起的呼吸道、泌尿道、胃
8、肠道、胆道、腹腔、胸腔、盆腔、骨关节、皮肤软组织等部位的重症感染。一般性感染不应首选。,头孢菌素类,第四代头孢菌素特点：1）对肠杆菌属的作用超过头孢他啶等三代头孢菌素2）对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相似或稍差当对第三代头孢菌素耐药的革兰阴性杆菌引起的重症感染时，可作为第三代头孢菌素的替代治疗。,头孢菌素类,小知识点：抗铜绿假单胞菌：一代和二代无作用。三代有不同程度作用，头孢他定头孢哌酮、头孢匹胺 其它三代头孢及拉氧头孢所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌和肠球菌属抗菌作用均差 可引起双硫仑样反应，用药期间及治疗结束后72小时内忌酒本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能
9、适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血,其他内酰胺类,头霉素类：头孢西丁、头孢美唑氧头孢烯类：拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢单环类：氨曲南（雅河润）、卡芦莫南碳青霉烯类：亚胺培南（泰能）、美罗培南（美平）、帕尼培南氧青霉烷类：内酰胺酶抑制剂 克拉维酸 克拉维酸/替卡西林（特美汀）青霉烷类：内酰胺酶抑制剂 舒巴坦 舒巴坦/氨苄西林；舒巴坦/头孢哌酮（舒普深）他唑巴坦 他唑巴坦/哌拉西林（特智星）,头霉素类,头霉素类的抗菌特点：（头孢西丁）1）抗菌谱和抗菌活性与第二代头孢菌素相同2）抗厌氧菌作用强。此作用与氧
10、头孢烯类的拉氧头孢（噻吗灵）相似，比所有第三代头孢菌素强。用于盆腔、腹腔、妇科的需要和厌氧菌的混合感染,碳青霉烯类,1）迄今已知抗菌谱最广、抗菌作用最强的一类抗生素2）对内酰胺酶高度稳定（包括耐第三代头孢菌素的超广谱酶和类头孢菌素酶。3）对军团菌、沙眼衣原体和肺炎支原体无效。对其他大多数革兰阳性和阴性菌都有效。临床应用：除产生金属酶的菌种外，可用于所有需氧和厌氧的革兰阳性和阴性细菌引起的重症感染。,碳青霉烯类,亚胺培南/西司他丁可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应，故不适用于治疗中枢神经系统感染。美罗培南、帕尼培南-倍他米隆可用于年龄在3个月以上的细菌性脑膜炎患者。肾功能不
11、全者及老年患者，应根据肾功能减退程度减量用药。,单环类,单环类的抗菌特点：（氨曲南）1）抗需氧革兰阴性杆菌窄谱抗生素。对铜绿假单胞菌和革兰阴性杆菌产生的内酰胺酶稳定性与头孢他啶相似。2）革兰阳性球菌和厌氧菌耐药,氧头孢烯类,氧头孢烯类抗菌特点：（拉氧头孢）1）对革兰阳性球菌和阴性杆菌的作用同头孢他啶2）对绿脓杆菌的作用不及头孢他啶3）对厌氧菌尤其是脆弱类杆菌的作用明显强于第一、二、三代头孢菌素4）对内酰胺酶无诱导作用,大环内酯类,大环内酯类：一代红霉素、二代阿奇霉素、克拉霉素（甲红霉素）1）需氧革兰阳性菌、革兰阴性球菌、厌氧球菌等感染的首选用药2）对非典型病原体包括军团菌、支原体、衣原体、空肠
12、弯曲菌等作用良好。红霉素是少数可扩散进入前列腺的药物之一。3）对产生内酰胺酶的葡萄球菌和耐甲氧西林的金葡菌有一定活性,大环内酯类,红霉素在临床是治疗军团菌病、百日咳、空肠弯曲菌肠炎、支原体肺炎首选用药，在妊娠期作为一线药治疗泌尿生殖系统衣原体感染。克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染。阿奇霉素可用于军团菌病，阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染。通常为抑菌剂，高浓度为杀菌剂,大环内酯类,红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁（H1受体阻滞剂，治疗过敏性鼻炎）合用，以免引起心脏不良反应。肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能。肝病患者和妊
13、娠期患者不宜应用红霉素酯化物（红霉素硬酯酸盐、红霉素酯琥珀酸盐、依托红霉素、红霉素乳糖酸盐）。妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分权衡利弊，决定是否采用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。,万古霉素类,万古霉素、去甲万古霉素和替考拉宁属糖肽类抗生素 1）仅对G+菌，特别是G+球菌有有强大杀菌作用，包括MRSA2）去甲万古霉素和替考拉宁对大多数金葡菌作用强于万古霉素，对表皮葡萄球菌作用与万古霉素相似。3）去甲万古霉素是抗脆弱拟杆菌作用最强的抗厌氧菌抗生素，对肠球菌的杀菌作用也强于替考拉宁，万古霉素一般对肠球菌无杀菌作用4）对所有G-杆菌和分支杆菌耐药。,万古霉素类,适应证 1）耐药革兰阳性菌所致
14、的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。2）粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。3）去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。4）具一定肾、耳毒性，疗程一般不超过14天。,氨基糖苷类,分类,氨基糖苷类,天然氨基糖苷类,半合成氨基糖苷类,来自链霉菌,来自小单孢菌,链霉素、卡那霉素妥布霉素、新霉素大观霉素,庆大霉素、西索米星小诺霉素、阿司米星,阿米卡星、奈替米星,氨基糖苷类,特点：1）抗革兰阴性杆菌作用强于青霉素类
15、和头孢菌素类2）无抗厌氧菌活性3）消化道不吸收4）损伤肾功能和第八对脑神经,氨基糖苷类,（1）对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用者，如链霉素、卡那霉素、核糖霉素。其中链霉素对葡萄球菌等革兰阳性球菌作用差，但对结核分枝杆菌有强大作用。（2）对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用者，如庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星。（3）所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差。,喹诺酮类,临床上常用者为氟喹诺酮类，有诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星等。对革兰阴性菌的综合疗效已超
16、过青霉素族，达到一、二代头孢疗效。以环丙沙星抗菌活性最强。近年来研制的新品种对肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性球菌的抗菌作用增强，对衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用亦有增强，已用于临床者有左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等。,喹诺酮类,适应症：1）泌尿生殖系统感染：用于肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等所致的尿路感染；细菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宫颈炎。诺氟沙星主要用于单纯性下尿路感染或肠道感染。但应注意，目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中，耐药株已达半数以上。,喹诺酮类,2）呼吸道感染：环丙沙星、氧氟沙星等主要适用于肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴
17、性杆菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺炎链球菌和溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎等，及肺炎链球菌、支原体、衣原体等所致社区获得性肺炎，此外亦可用于革兰阴性杆菌所致下呼吸道感染。,喹诺酮类,3）腹腔、胆道感染及盆腔感染：需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用。4）部分品种可与其他药物联合应用，作为治疗耐药结核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染的二线用药。,喹诺酮类,注意事项：1）18岁以下未成年患者避免使用本类药物 2）制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用。3）妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物 4）不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的
18、患者 5）肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药,抗铜绿假单胞菌药物总结,羧基青霉素（羧苄西林、替卡西林）有一定作用。酰脲类青霉素（美洛西林、哌拉西林）有强大的抗菌作用。第三代头孢菌素有不同程度作用，头孢他定头孢哌酮、头孢匹胺 其它三代头孢及拉氧头孢碳青霉烯类敏感单环类（氨曲南）对铜绿假单胞菌作用与头孢他啶相似氧头孢烯类对绿脓杆菌的作用不及头孢他啶氨基糖苷类（如庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星）对铜绿假单胞菌有强大抗菌活性,抗厌氧菌药物总结,第二代头孢菌素对厌氧菌有一定作用第三代头孢菌素对厌氧菌有不同程度的抗菌作用头霉素类抗厌氧菌作用强。此作用与氧头孢烯类的拉氧头孢（噻吗灵）相似，比所有第三代头孢菌素强。氧头孢烯类的拉氧头孢抗厌氧菌作用强。厌氧菌尤其是脆弱类杆菌的作用明显强于第一、二、三代头孢菌素。碳青霉烯类对厌氧菌包括脆弱类杆菌敏感。大环内酯类对厌氧球菌有强大抗菌活性甲硝唑与替硝唑对厌氧球菌有强大抗菌活性,谢谢！,
