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1、急性支气管肺炎,实习病区：十六病区指导老师：干圆圆组员：徐超男 张梦巧 汪瑜 卢丹霞,急性支气管肺炎,是儿童时期最常见的肺炎，以2岁以下的儿童多见。起病急，四季均可发病，以冬、春寒冷季节及气候骤变时多见。常见病原体为病毒和细菌，往往继发于上呼吸道感染之后，也常为肺炎的早期表现。本病多同时累及气管、支气管，临床以咳嗽伴（或不伴）有支气管分泌物增多为特征。,一般资料：,患儿，男1M8D,1623床，住院号00729464，千岛湖镇汪家村，因咳嗽15天，于2014年10月09日入院。,现病史：,患儿于15天前无明显诱因下出现咳嗽，表现为阵发性连声咳嗽，4-5声/次，每天4-5阵，有痰不易咳出。昼夜无
2、明显差异，无流清涕，无发热，无气促喘息，无发绀喘憋，无犬吠样咳嗽和咳嗽后鸡鸣样回声、无声嘶等。至淳安县人民医院就诊，考虑“新生儿肺炎”，应用“头孢唑肟0.2 iv q12h”(9.259.29)抗感染，患儿咳嗽好转。3天后咳嗽咳痰再次加重，在当地雾化吸入治疗2天（具体不详），咳嗽无好转，至我院就诊。予“头孢唑肟0.5g静滴qd，盐酸溴索7.5mg静滴治疗1天”，家属述患儿仍咳嗽较多，目前仍有咳嗽，为进一步治疗，门诊拟“急性支气管肺炎”收住入院。病来患儿神清，精神尚可，胃纳一般，睡眠安，大小便无明显异常。否认剧烈呛咳史及结核接触史。,既往史,预防接种史,家族史,个人史,过敏史,无传染病史、无手术
3、外伤史、无输血史,否认食物、药物过敏史,出生地、长期居住地均为浙江淳安，出生史胎产史G3P1足月剖宫产，出生体重3075，出生后母乳联合奶粉喂养,卡介苗已接种，其他按程序完成预防接,父母身体健康，否认其他传染病及遗传病史,入院查体：,T 36.4，P 116 次/分，R 36次/分，BP 102/46mmHg神清，精神可，前囟平软，口周无发绀，呼吸尚平稳，未见明显三凹征。浅表淋巴结未及肿大，咽部充血，两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心律齐。未闻及明显病理性杂音，腹软，不胀，肝脾肋下未及肿大，神经系统查体阴性。,1.一般情况：意识：清晰 体位：自动 面容：正常2.皮肤、粘膜：色泽：正常 弹性：可 水
4、肿：无 皮疹：无 出血：无 皮温：正常 毛细血管充盈时间：1秒。3.头部及其器官：外形：正常 眼结膜、巩膜：正常 瞳孔：等大等圆 鼻道：通畅 鼻窦乳突：无压痛 口腔黏膜：光滑红润 舌粘膜：正常 咽部：充血 扁桃体：1度肿大。4.颈部：软硬度：软 气管位置：居中 甲状腺：无肿大 颈静脉：无怒张5.胸部：外形：对称肋间隙：正常乳房：正常,体格检查：,6.肺部：呼吸运动：对称叩诊：清音呼吸音：粗啰音 少许痰鸣音7.心脏：心率：116次/分心律：齐心音：中等心尖搏动：正常 杂音：无 震颤：无8.腹部：外形:平 蠕动波：无 腹壁紧张度：软 压痛：无 反跳痛：无 包块：无 肝脏：肋下未及 胆囊Murphy
5、s 征：阴性 脾脏：肋下未及 肾区叩痛：无 肠鸣音：正常 移动性浊音：阴性9.直肠、肛门：未检10.四肢、脊柱：正常11.神经系统：肌张力：正常四肢肌力：V级膝腱反射：正常 Babinski：阴性,辅 助 检 查,2013.9.25淳安县人民医院胸片：支气管炎 2014.9.29淳安县人民医院查血常规+CRP：WBC 8.3109L，PLT 220.0109L，CRP0.56mg L,肺炎支原体培养及药敏试验：肺炎支原体（MP）乙酰螺旋霉素S痰培养鉴定（阳性加药敏）：正常菌群生长（真菌未检出）超敏CRP：超敏C反应蛋白10个/低倍镜，白细胞25个/低倍镜，找到G+球菌，未找到真菌，呼吸道病毒：
6、阴性血气+电解质1（急诊）：pH 7.507，pCO2 24.6mmHg，pO2 123.0 mmHg，K+4.7mmol/L，HCO3-19.4mmol/L，SEB-3.3mmol/L，心电图：窦性心动过速,2014.10.9本院,2014.10.10本院,细胞因子流式测定：human IL-2 3.6pg/ml，human IL-4 2.8pg/ml，human IL-6 3.9pg/ml，human IL-10 4.4pg/ml，humanTNF 3.4pg/ml humanIFN-r 6.3pg/ml病原体DNA测定（MP+CT）：病原体DNA测定（肺炎支原体）阴性，病原体DNA测定（
7、沙眼衣原体）阴性免疫球+补体+视黄醇：免疫球蛋白G 4.8g/L，免疫球蛋白A 0.03g/L，免疫球蛋白M 0.17g/L，视黄醇结合蛋白20.40mg/L，补体C3 0.55g/L，补体C4 0.08g/L，总免疫球蛋白E 241.0 IU/ml病原体DNA测定（EB病毒）：阴性生化五类：总胆红素 21.0 umol/L，谷丙转氨酶74U/L，谷草转氨酶69 U/L，余基本正常。降钙素原定量检测：前降钙素0.060ng/l,2014.10.11本院,尿常规：尿蛋白-mg/dl，尿酸碱度7.0，白细胞-，红细胞计数0.0/uL粪常规+虫卵：颜色 黄，硬度 糊，虫卵-,治疗经过：,2014-1
8、0-9 查血气+电解质，目前存在呼气性碱中毒，考虑与患儿哭闹过度有关，目前不存在电解质紊乱。10-10 患儿入院第2天，无明显咳嗽，无气急、发热、呕吐、腹泻，无明显哭吵，食欲可，精神可。给予特福猛抗感染及止咳、化痰等对症处理。生化检查提示肝功能损害，今加用复方甘草酸苷针护肝治疗。,10-11 今日患儿咳嗽较前好转，精神反应可，无发热、气喘、紫绀及呕吐、腹泻等不适，二便可。查体：呼吸平稳，未见三凹征，两肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音，心律齐，未及明显病理性杂音，腹软，肝脾；肋下未及肿大，神经系统检查阴性。患儿一般情况可，继续原方案抗感染及护肝、雾化、化痰等支持治疗，密切留意呼吸及氧饱和度情况。,1
9、0-12 今日患儿偶有咳嗽，无痰，无气急、发热、呕吐、腹泻，无明显哭吵，食欲精神可，二便可。查体：神清，精神可，前囟平软，口周无发绀，呼吸平稳，未见三凹征，浅表淋巴结未及肿大，咽部充血，两肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音，心律齐，未及明显病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性。患儿咳嗽时间较长，因年龄小，外院胸片示：支气管肺炎，考虑细菌感染，继续给予特福猛抗感染，复方甘草酸苷针护肝，沐舒坦化痰及肺炎雾化等对症治疗。,2014-10-13 患儿现偶有咳嗽，无气急、发热、呕吐、腹泻，无明显哭吵，食欲精神可，二便可。查体：神清，精神可，前囟平软，口周无发绀，呼吸平稳，未见三凹征，浅表淋巴结
10、未及肿大，咽部充血，两肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音，心律齐，未及明显病理性杂音，腹软，不胀，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性。患儿病情好转，予以出院。,医疗诊断：,急性支气管肺炎肝功能损害,1、气体交换受损 与肺部炎症有关2、清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多、粘稠、无力排痰有关3、营养失调 与摄入不足、消耗增加有关4、潜在并发症 心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹,护理诊断：,1、通过电动排痰，叩背，雾化等治疗，使患儿能顺利有效地咳出痰液，呼吸道通畅2、通过饮食指导使患儿住院期间能得到充足的营养3、通过定期监测生命体征，严密观察患者病情变化使不发生呼衰、心衰并发症。4、家长了解该病基本护理
11、知识，积极配合治疗，住院期间焦虑减轻。,护理目标：,护 理 措 施,环境和休息 1、不同病原患儿分开收住，避免交叉感染。保持室内空气新鲜，温湿度适宜（室温18-20、湿度60），避免干燥空气吸入气管，造成痰液不易咳出。2、嘱家长多怀抱患儿保证其有充足的休息，避免剧烈哭吵，减少活动，以减少氧耗。患儿衣服和盖被都不宜过厚，避免引起患儿出汗和烦躁，尽量穿宽松一点的衣服，勤换衣物和尿布，保持患儿皮肤清洁干燥，使患儿感觉舒适安全。,保持呼吸道通畅 1、及时清除患儿口鼻分泌物。卧位时垫高颈肩部，经常翻身，以利于肺的扩张，保持呼吸道的通畅。在患儿病情允许的情况下，指导家长可用弓状手掌拍背，在脊柱两侧从下往上
12、，从外向内拍击，使痰液松动，同时还可使用雾化稀释痰液，以利于痰液的排出。2、吸痰前不要吸奶，以免吸痰时呕吐物吸入。吸奶时注意患儿呼吸情况，吸奶后及时抱起拍背，如有吐奶或呕吐应使患儿侧卧，拍背，以免呕吐物吸入气道导致窒息。,肺炎雾化吸入的常用药物1、吸入用布地奈德混悬液（普米克）2、吸入用异丙托溴铵溶液（爱全乐）3、硫酸特步他林雾化液,用量一般为2:2:1，也就是爱全乐一般用2毫升，普米克2毫升，特步他林1毫升,氧疗 患儿如果出现呼吸困难、气促、口唇发绀等缺氧症状时，应立即给予吸氧，避免造成低氧血症。根据缺氧程度决定吸氧流量，一般缺氧，氧流量为051Lmin；缺氧明显者用面罩给氧，氧流量是24L
13、/min；同时，吸氧过程中经常检查导管是否通畅。,密切观察病情变化 1、注意观察患儿神志、面色、呼吸、心音、心率等变化。当患儿出现心衰的表现时，应及时报告医生，并减慢输液速度，准备强心剂、利尿剂，做好抢救的准备。2、密切观察意识、瞳孔、肌张力等变化，若有烦躁或嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规则、肌张力增高等颅内高压表现时，应立即报告医生，并共同抢救。3、观察有无腹胀、肠鸣音是否减弱或消失、呕吐的性质、时候有便血等，以便及时发现中毒性肠麻痹及胃肠道出血。,心力衰竭的表现 当患儿出现烦躁不安、面色灰白、呼吸加快、且心率160180次/分、心音低钝、奔马律、肝在短时间内急剧增大时。,饮食护理 吃奶的患儿应
14、以乳类为主，可适当喝点水。牛奶可适当加水稀释，每次喂少许，增加喂的次数。喂养时将头部抬高，少吃多餐，避免一次性吃的过饱而影响呼吸，喂食时应有耐心防止呛咳。不可乱服用清热药、退热药等，以免掩盖病情。,心理护理(1)尽量集中操作，动作轻柔快速。指导家长多环抱患儿，给予安慰。(2)告知患儿家属病情及注意事项，帮助更好的配合治疗,健康教育1.向家长介绍本病的基本知识和一般护理知识。2.教会家属观察患儿呼吸频率、节律和神志变化的方法。如呼吸突然加快、面色苍白或发绀、鼻翼煽动、神情淡漠或烦躁不安，为病情加重的表现，应及时就诊。3.养成良好卫生习惯。4.注意保暖，避免着凉。5.教会家长预防呼吸道感染的方法，使患儿在疾病早期能得到及时控制。,出院指导（1）保持居室空气新鲜，经常开窗通风，但不要让风直接对着患儿吹。（2）不去拥挤的公共场所，避免接触呼吸道感染患者。按时预防接种。适当户外活动，晒太阳。（3）穿衣要适宜，气候变化时要及时增减衣物，以手足温暖无汗为宜，保证充足的休息。出汗后及时擦干皮肤，更换内衣以免受凉。（4）合理喂养，及时添加辅食，多饮水，适当增加维生素C的摄入。,提 问 环 节,我是宝宝，还不会说话，那你是怎么知道我不舒服的呀？,THANK YOU&END,
