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1、第二十三章胸 部 损 伤,授课老师：李洪亮,外总教研室,胸部创伤chest trauma,胸内脏器:肺和心脏大血管胸内负压:0.780.98kPa(810cmH2O)胸部伤后易发生呼吸和循环功能障碍平时多为交通事故伤战时阵亡者约2527死于胸部伤我国:闭合性胸伤:占胸外伤84%，其中车祸占58%开放性胸伤:94%是刀伤，总死亡率0.03-4.23%,第一节 概 述（简述）,致伤原因,钝性伤:暴力挤压、冲撞、钝器碰击。特点:平时多见，一般闭合性伤。体表受伤面积大且常有合并伤。损伤的深度和严重程度有很大的不同。穿透性伤:利器、刀、锥、火器和弹片伤。特点:战时多见，常多发、多部位开放伤。体表伤口范围
2、局限。,分类,闭合性损伤:软组织挫伤、单纯肋骨骨折、气胸、血胸、创伤性窒息(traumatic asphyxia)肺爆震伤(blast ijjury of lung)开放性损伤:气胸、血胸及胸内脏器损伤穿透胸膜或纵隔为穿透性开放伤，又称胸腔伤，仅伤及胸壁为非穿透性开放伤。胸腹联合伤(thoraco-abdominal injury),创伤病理生理变化,疼痛和胸壁稳定性破坏失血肺与纵隔受压胸腔负压受损:纵隔摆动，胸膜肺休克。肺损伤:导致ARDS。气道阻塞膈肌功能与膈肌破裂:形成胸腹联合伤。纵隔和心脏压塞,临床表现,症状:胸痛、呼吸困难、咯血、休克心包填塞体征:皮肤青紫、压痛、反常呼吸、皮下气肿等
3、叩诊鼓音或浊音、呼吸音减弱或消失,诊断,临床表现体检胸穿胸片胸部CT,治疗,对症治疗:镇痛、固定、口服中药等对因治疗:手术、抗炎等开胸探查 活动性出血持续漏气心脏大血管损伤异物胸腹联合伤,胸部伤的救治原则,恢复胸壁的完整性和呼吸运动功能保持呼吸道通畅补充血容量和止血解除胸膜腔和心包腔内的压力适时进行开胸手术。VIPCO程序:V(Ventilation)指保持呼吸道通畅、通气和给氧；I(Infusion)指输血、补液扩容以防治休克；P(Pulsation)指监护心搏，维护心泵功能及心肺复苏；C(Control)指控制出血；O(Operation)指开胸手术。,第二节 肋骨骨折(rib fract
4、ure),病因病理:胸部伤中最常见。直接暴力:骨折断端向内移位，可刺破肋间血管、胸膜和肺，产生血胸或(和)气胸。间接暴力:如胸部前后挤压，骨折多在肋骨中段，断端向外移位，刺伤胸壁软组织，开放性骨折。47肋容易骨折。老年人易骨折。病理性骨折。单根肋骨骨折。多发性肋骨骨折。单处骨折。多处骨折。序列性多根多处肋骨骨折造成胸壁软化，称为胸壁浮动伤，又称为连枷胸(flail chest)。,骨折类型,1.在着力点处：2.胸前后受压；3.受侧方力压迫；4.受左右交错压力压迫；,肋骨骨折的病理生理,连枷胸(flail chest)及后果:缺氧、CO2潴留，呼吸循环衰竭。现在认为肺挫伤是主要原因。反常呼吸运动
5、:当吸气时，胸腔负压增加，软化区胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，软化区胸壁向外凸出，这与其他胸壁的运动相反，称为“反常呼吸运动”。反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而左右来回移动，称为“纵隔摆动”，影响血液回流，造成胸膜肺休克。骨折并发症:气胸、血胸,临床表现,症状:疼痛最主要，随深呼吸、咳嗽而加重。气促、呼吸困难。咯血。休克、发绀。体征:反常呼吸运动、纵隔摆动。局部肿胀、压痛、挤压痛，可扪及骨折端或骨擦感，可伴有积气、积血体征、皮下气肿。,诊 断,受伤史临床表现X线胸片:能显示肋骨骨折，对于肋软骨骨折、“柳枝骨折”、骨折无错位、或肋骨中段骨折在胸片上因两侧的肋骨相重叠处，均不
6、易发现，应结合临床。显示有无气血胸。,治 疗:,闭合性单处肋骨骨折治疗重点:止痛、固定和预防肺部感染。口服、肌注止痛剂。肋间神经阻滞:普鲁卡因5ml注射于骨折肋骨下缘，注射范围包括上、下各一根肋骨。半环式胶布固定:57cm宽的胶布数条，在呼气末自后而前、自下而上作叠瓦式粘贴，重叠23cm，两端超过前后正中线5cm，范围包括骨折肋骨上、下各二根肋骨。但因止痛不理想、限制呼吸且有皮肤过敏等并发症。鼓励病人咳嗽、辅助排痰，必要时气管内吸痰。适量抗菌素和祛痰剂。,闭合性多根多处骨折,处理原则:保持呼吸道通畅，必要气插气切或呼吸机止痛、防治休克尽快消除反常呼吸防治感染。消除反常呼吸:加压包扎固定巾钳牵引
7、外固定(23公斤牵引2周)开胸手术内固定。,外固定肋骨牵引架,用特制的钩代替巾钳，用胸壁外固定牵引架代替滑车重力牵引，方法简便，病人能够起床活动且便于转送。,开放性肋骨骨折,清创与内固定穿破胸膜行胸膜腔闭式引流抗生素防治感染,第三节 气胸(Pneumothorax),胸膜腔内积气为气胸。空气来源:胸膜、支气管或肺破裂。气胸分三类。,气体进入途径,一、闭合性气胸(Closed Pneumothorax),肺组织破裂、肺压缩后，肺裂口自动封闭，胸膜腔与外界隔绝，胸腔内压大气压。小量气胸:肺萎陷30以下，多无明显症状。中量气胸:肺萎陷在3050；大量气胸肺萎陷在50以上，均可出现胸闷、胸痛、气促。气
8、管向健侧偏移，伤侧叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失。X线胸片诊断。少量气胸:不需特别处理，密切观察中-大量气胸:胸穿或胸腔闭式引流,二、开放性气胸(Open pneumothorax),胸壁穿通伤使胸膜腔与外界大气相通，空气可随呼吸自由进出胸膜腔，胸内压大气压。肺受压萎陷，使纵隔向健侧移位，使健侧肺萎陷。健侧胸腔压力可随呼吸周期而增减，从而引起纵隔 扑动(Mediastinal flutter)和残气对流，导致严重的缺氧、CO2潴留、循环障碍。纵隔摆动使静脉血回流受阻，心排出量减少。又可刺激纵隔及肺门神经丛，引起或加重休克(称之为胸膜肺休克)。,开放性气胸临床与诊断,呼吸困难、烦躁、脉细快、紫绀和
9、休克。伤口有血性气泡喷出。裂口大于气管内径时，空气进入量多，裂口处有“嘶嘶”声。伤侧叩诊鼓音，呼吸音消失。气管、纵隔向健侧移位。胸片:肺压缩、纵隔移位、血气胸。,救治,急救:立即封闭伤口，变开放气胸为闭合性气胸同时胸穿或引流。治疗:首先给予输血、补液和吸氧等。吸氧、抗休克、抗炎。清创缝合、引流，必要时开胸手术。,三、张力性气胸(Tension Pneumothorax),肺支气管裂口呈单向活瓣，与胸膜腔相通，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，因此伤侧胸膜腔内压力不断增高，超过大气压，形成张力性气胸(高压性气胸High Pressure Pneumothora
10、x)。伤侧肺压缩，纵隔移位。健侧肺受压、呼吸循环功能障碍。高压气体向组织间扩散。,临床表现,极度呼吸困难、端坐呼吸、紫绀、大汗淋漓、烦躁不安，甚至昏迷、休克等。气管显著向健侧偏移，伤侧胸壁饱满，呼吸动度明显减弱。皮下气肿、伤侧肺叩诊为高度鼓音，听诊呼吸音消失。胸片、胸穿协助诊断:胸穿有高压气流冲出，抽气后，症状减轻，但短期内又复加重，是诊断的有力证据。,张力性气胸,急救与治疗,急救:迅速胸腔排气解压。粗针头锁中线2肋间排气减压。转送:穿刺针尾扎一橡皮指套，顶端剪口，制成活瓣排气针。治疗:胸膜腔闭式引流。疑有严重的肺裂伤或支气管断裂，或诊断出食管破裂(美兰或碘油造影)，应开胸手术探查。VATS手
11、术。纵隔气肿和皮下气种一般不需处理。抗生素。,张力气胸急救,插针排气,第四节 血胸(hemothorax),胸部损伤引起胸膜腔积血为血胸。血胸与气胸同时存在，称为血气胸出血的来源:肋骨骨折、肺组织裂伤。胸壁肋间或胸廓内动静脉破裂出血。心脏或大血管破裂出血。膈肌破裂并肝脾破裂。胸椎骨折:T46。,血胸和心包积血的来源,病理生理变化,失血性休克，肺受压，纵隔推向健侧。胸膜腔积血一般不凝固:去纤维蛋白作用。凝固性血胸:出血较快且量多，去纤维蛋白作用不完全，积血凝固。纤维胸:凝固性血胸3天后，即在胸膜表面沉积一层纤维板，限制肺膨胀。机化血胸:56周后，有成纤维细胞和成血管细胞长入，发生机化。脓胸:积血
12、是细菌培养基，易感染而成脓肿。血胸对呼吸的限制,临床表现,取决于出血量和速度，以及伴发损伤程度。小量血胸:出血0.5L。无明显症状和体征。X线肋膈角变浅，在膈肌顶平面以下。中量血胸:出血0.5-1L。有失血、肺及纵隔受压的症状。呼吸运动减弱，下胸部叩浊，呼吸音明显减弱，X线积血上缘达肩胛角平面。大量血胸:出血1L。有较严重的呼吸与循环功能障碍和休克症状。伤侧呼吸运动明显减弱，肋间隙饱满，气管移向对侧，叩诊为实音，呼吸音明显减弱以至消失。X线胸腔积液超过肺门平面甚至全血胸。,诊断,受伤史内出血症状胸腔积液体征、X线胸片胸穿抽血确诊。注意合并气胸:有气胸的症状和体征以及X线胸片上积血上缘为气液平面
13、而非弧形阴影。超声波可见到液平段。胸穿抽出不凝固血。,迟发性血胸,伤后48小时出现的血胸出血量一般在500ml以上,进行性血胸,P逐渐增快、BP持续下降，经输血补液不见好转。闭式引流或胸穿出来的血液很快凝固。胸穿抽出积血后，很快又见积血增长。Hb、RBC、HCT进行性下降。胸穿因血凝固抽不出血，但胸片阴影进行性增大。闭式引流，引流量200ml/h。持续3小时以上。,血胸并发感染,5-10%的血胸可以并发脓胸发热、寒颤、WBC升高胸水涂片:RBC:WBC=100:1胸液培养:可确定致病菌,血胸的治疗,原则:防治休克；清除积血；使肺复张、防治感染；对进行性血胸开胸探查；处理合并伤和并发症。非进行性
14、血胸:观察、胸穿。早期胸腔闭式引流。进行性血胸:输血、补液、抗休克，常规开胸手术、VATS手术(缝扎破裂血管、修补肺裂伤、严重肺裂伤或肺挫伤进行肺切除、心脏或大血管破裂修补)凝固性血胸:伤后7日内手术清除血凝块，并行纤维组织剥脱术。机化性血胸应在伤后3-4周行胸膜纤维板剥脱术。血胸并发脓胸:按脓胸治疗。血气胸:闭式引流、胸穿或手术。,第五节 心脏损伤Cardiac trauma,一、心脏挫伤(Cardiac Contusion)钝性胸伤造成心外膜或心内膜出血、直至大片心肌坏死。右心室最易挫伤。出现窦性心动过速、早搏、心悸、呼吸困难、甚至心衰心脏UCG、EKG和心肌酶学(CPK-MB、LDH、C
15、Tn等)异常卧床休息、密切观察、心脏监护、氧气吸入、补足血容、控制心衰。,二、心脏破裂(cardiac rupture),原因:锐器伤、少数心肌挫伤后1-2周继发破裂。右心室破裂最常见。心脏压塞征(cardiac tamponade):心包腔积血(0.1-0.2L)使心脏舒缩受限，终致循环衰竭Beck三联征:静脉压升高1.47kPa(15cmH2O)动脉压降低心音遥远、脉搏微弱心包穿刺抽血确诊治疗:立即手术剖胸探查,胸膜联合伤,胸部损伤合并腹腔内脏器损伤常见有肝、脾破裂出血，肠穿孔膈肌破裂，可出现膈疝治疗:手术为主。先剖胸后探腹。,第二十四章 脓胸(empyema),脓胸是指脓性渗出液积聚于胸
16、膜腔内的化脓性感染。分类:急性脓胸和慢性脓胸。化脓性、结核性及特异病原性脓胸。局限性(包囊性)脓胸和全脓胸。,一、急性脓胸,病因肺部感染:肺炎、肺脓肿。邻近组织化脓性病灶:纵隔脓肿、膈下脓肿或肝脓肿。胸部手术:术后支气管胸膜瘘或食管吻合口瘘。少部分是由于术中污染或术后切口感染穿入胸腔所致。胸部创伤:胸部穿透伤后。败血症或脓毒血症:经血循环到达胸腔产生脓胸。其他:如自发性气胸、或其他原因所致的胸腔积液并发感染；自发性食管破裂，纵隔畸胎瘤感染。,病因,致病菌:肺炎球菌、链球菌多见金黄色葡萄球菌、小儿多见大肠杆菌、绿脓杆菌真菌、厌氧菌感染途径外伤、手术污染胸膜腔手术并发症:食管吻合口瘘、支气管残端瘘
17、周边脓肿经淋巴途径感染胸膜腔肺炎、肺脓肿、自发性气胸、破入胸膜腔败血症经血行途径感染胸膜腔,病理,不同的阶段决定不同的治疗方案,病理生理,渗出期:胸膜充血、水肿、渗出大量稀薄浆液，随白细胞及纤维蛋白增多成为脓液，使肺受压，并将纵隔推向对侧。纤维素期:纤维蛋白沉积于胸膜表面，胸膜增厚粘连，肺膨胀受限。机化期:沉积于胸膜表面的纤维蛋白逐渐机化，增厚形成纤维板，固定并压迫肺组织，使肺膨胀受限，牵扯胸廓使之内陷变形，纵隔向患侧移位，成为慢性脓胸。,临床表现及诊断,肺部感染和压迫症状:发热、脉快、胸痛、气促、乏力、食欲差胸闷、咳嗽、咳痰、叩诊浊音、呼吸音减弱。Blood Rt:WBC，有核左移。X线:胸
18、部可见浓密阴影。有支气管胸膜瘘或食管吻合口瘘者可见气液平面。B超:胸腔可见液暗区，有助于确定穿刺部位。确诊须胸穿抽脓。作涂片、培养+药敏试验。,治疗,治疗原则:控制原发灶、控制感染、消除病因排净脓液、全身支持。手术:胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术胸腔灌洗、胸腔镜廓清术、开胸纤维素清除术。排净脓液:胸穿抽脓(1000ml/次)注入抗生素。脓液稠厚不易抽出者，应尽早胸腔闭式引流。2周以上引流不畅应早期手术清除脓苔，分离粘连。脓腔最低位引流处，腋后线第7-8肋间。,二、慢性脓胸,急性脓胸病程超过3月，脓腔壁韧厚，脓腔容量已固定不变者为慢性腔胸。病因:急性脓胸治疗不当合并支气管胸膜瘘或食管瘘胸腔邻近有慢性
19、感染病灶胸腔内有异物存留特异病原菌存在:结核性脓胸。,病理生理,胸膜及肺为机化的瘢痕纤维板所限。纵隔受瘢痕收缩牵拉向患侧移位。胸壁因胸膜纤维板的固定及瘢痕收缩而内陷，肋间隙变窄，脊柱侧弯凸向健侧，部分病人有杵状指。,临床表现与诊断,慢性全身中毒症状:长期低度热、消瘦、贫血低蛋白血症气促、咳嗽、咯脓痰体征:肋间隙变窄、胸廓塌陷纵隔向患侧移位杵状指(趾)穿刺抽脓确诊脓腔瘘道造影:疑有支气管胸膜瘘时，注入美兰、乙醚或碘油。食管胸膜瘘可口服美兰。,治疗,治疗原则:改善全身情况消灭病因和脓腔尽早使受压肺复张。治疗方法:改进引流手术胸膜纤维板剥除术胸廓成形术胸膜肺切除术。,治疗进展,肌瓣移植填塞手术大网膜
20、移植术电视胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery,VATS),附：胸膜腔闭式引流,目的:排除胸膜腔内的积气、积液，恢复胸膜腔负压，使肺复张，预防、治疗胸膜腔感染。适应症:气胸、血胸、脓胸的治疗；剖胸手术后。引流管安放位置:引流气体在锁中线二肋间；引流血液:腋中(后)线6-8肋间；引流脓液在脓腔最低位。手术方法:经肋间胸膜腔闭式引流；经肋床胸膜腔闭式引流适用于急慢性脓胸，脓液多而稠厚者。水封瓶的使用:水封瓶短玻璃管与外界空气相通，长玻璃管插入水面以下3-4cm，引流开通后，可见其中有8-10cm的水住随呼吸上下波动，是引流有效的标志。如用负压调节，其长玻管须插
21、入水面以下10-16cm进行负压调节，并始终有水泡产生。,保持管道的密闭:随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落。水封瓶长玻璃管插入水面以下3-4cm。引流管周围用油纱包盖严密。搬动病人更换引流瓶时，须双重钳夹胸腔引流管。引流管连接处脱落、引流瓶损坏，应立即双重钳夹胸腔引流管，并更换引流装置。引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后凡士林纱布封闭伤口，并协助进一步处理。,严格无菌操作，防止逆行感染:保持引流装置无菌。保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，渗湿及时更换。引流瓶应低于胸壁引流口平面60-100cm。按时更换引流瓶，严格无菌操作。保持引流管通畅:半坐卧位。定时挤压引流管，防止堵塞、
22、扭曲、受压。鼓励咳嗽、深呼吸及变换体位，促进肺复张。,观察记录:观察长玻璃管中水柱波动。一般波动4-6cm，若无波动应挤捏或负压间断抽吸短玻璃管。每日观察记录引流液体的性状、数量、颜色。排气排液不要过快，以防纵隔摆动。拔管:指针:引流48-72h后无气体溢出，或引流量明显减少且颜色变浅，24h引流液50ml，脓液10ml，X线肺复张良好无漏气。方法:深吸气后屏气时拔出引流管，立即用凡士林纱布或无菌敷料盖紧引流口，包扎固定，防止气胸。拔管后注意观察，发现异常及时处理。,病案讨论,病例摘要:男性，28岁。施工时不慎从4米高处跌下，半小时后被送入急诊室。体检:血压4/2Kpa神清，气促，面色苍白，四肢发凉，脉细弱，左侧胸压痛明显,胸廓塌陷，有骨擦感及反常呼吸征，左胸有一22.5cm创口，可听到气体出入响声，左侧呼吸音消失，右侧呼吸音减低。可做出那些诊断?最紧急的处理应该有那些?询问伤情时还应重点了解哪些情况?体格检查，还应重点了解哪些情况?你认为急诊应优先申请那些辅助检查?反常呼吸的胸廓改变是什么?开放性气胸时纵膈的位置变化是什么?,再见！,
