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1、意识障碍的分级与评估,重症医学科,目录,1.基本概念,意识障碍的分级与评估,3.鉴别,2.分级与评估,4.GCS评分,基本概念：意识,指大脑的觉醒程度；中枢神经系统对内外环境刺激应答反应能力；机体对自身或周围环境感知、理解的能力；可通过语言躯体运动、行为表达出来。,四要素：,觉醒,反应,理解,表达,维持意识清醒的重要结构,1.脑干上行性网状激活系统,2.广泛的大脑皮质神经元完整性（结构、功能）,网状结构是指脑干内边界明显的灰质和白质以外的细胞体与纤维相互混杂分布的部分。,脑干上行网状激活系统,是中枢神经系的整合中枢：是神经冲动会聚和发散的场所信息传递的“非特异性”：联系广泛、多突触传递内有多个
2、特定的功能中心：如呼吸中枢、心血管调节中枢,网状结构的生理学特点,网状结构的主要功能,对躯体运动的影响：抑制区：位于延髓网状结构的腹内侧区，抑制效应主要作用于伸肌易化区：范围较大，居抑制区的背外侧，不仅贯穿整个脑干，而且上达底丘脑、下丘脑及丘脑板内核群。主要作用于伸肌与运动调节系统有关：通过小脑实现和经与黑质-纹状体的联系。对躯体感觉的控制：网状脊髓束对上行感觉信息有控制作用初级传入纤维在脊髓和脑干的终点，接受网状结构的影响与处理感觉信息有关的脑区，均接受脑干网状结构的传入影响听、视、嗅等特殊感觉，也接受网状结构的影响,对内脏活动的影响：对呼吸运动的调节延髓网状结构有两组呼吸神经元相对集中的部
3、位：腹、背侧呼吸组脑桥网状结构外侧区有呼吸调整中枢和长吸中枢对心血管活动的控制 虽然中枢神经系的各部都可影响心血管活动，但心血管的初级中枢位于延髓网状结构内，负责控制血压和心率等血管收缩区：C-1区血管舒张区：A-1区感觉区：迷走神经和舌咽神经的传入纤维至感觉区，后者传入纤维 至C-1区和A-1区,参与内分泌活动和生物节律的调节对睡眠、觉醒、意识状态的影响网状上行激活系统（ARAS）网状上行抑制系统（ARIS）ARAS和ARIS与大脑皮质相互影响决定着意识的各个水平,大脑皮质,大脑皮质是大脑的表层，由灰质构成，其厚度约为1到4mm。,皮质,髓质,灰质,白质,意识的维持依赖大脑皮质的兴奋。脑干上
4、行网状激活系统接受各种感觉信息的侧支传入，发放兴奋从脑干上传至丘脑的非特异性核团，再由此弥散投射至大脑皮质，使整个大脑保持兴奋，维持觉醒状态。,大脑皮质,网状上行激活系统,意识障碍,1.概念是人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍，表现为嗜睡、意识模糊、昏睡、严重时出现昏迷。,2.常见病因,3.分类,意识障碍可分为意识水平下降和意识内容变化两方面。前者表现为嗜睡、昏睡和昏迷；后者表现为意识模糊和谵妄等。,觉醒度,一、以觉醒度（意识水平）改变为主的意识障碍,嗜睡昏睡昏迷浅昏迷中昏迷深昏迷,嗜睡：是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题
5、，停止刺激后患者又继续入睡。关键词：能被叫醒 能配合检查 能回答简单问题“眼睛一闭，一睁”,昏睡：患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼喊或其他较强刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后很快入睡。关键词：较强刺激可唤醒 回答不完全,昏迷：是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。关键词：意识丧失 不能觉醒“眼睛一闭，不睁”,浅昏迷：意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作。随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、
6、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。关键词：意识丧失 有较少的无意识自发动作 生理反射存在 生命体征平稳,中昏迷：对外界正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。此时生命体征已有改变。关键词：无反应 防御反射减弱 生命体征有改变,深昏迷：对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。关键词：任何刺激均无反应 肌肉松弛 反射消失 生命体征不平稳,意识障碍的分级及鉴别要点,二、以意识内容改变为主的意识障碍,意识模糊：表现为注意力减退，情感反应
7、淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。关键词：注意力减退 淡漠 定向力障碍,谵妄：是一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉、幻觉，睡眠觉醒周期紊乱等，可表现为紧张、恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻，常持续数小时或数天。关键词：错觉、幻觉 呈波动性,三、特殊类型意识障碍,去皮层综合征：去大脑皮质综合征，又称醒状昏迷，患者无意识，瞳孔对光反射存在，呈昏睡状。患者表现无意识地睁眼、闭眼，对光反射、角膜反射存在，对外界刺
8、激无意识反应，无自发言语及目的动作。呈上肢屈曲，下肢伸直的去皮质强直姿势，常有病理征，无意识地咀嚼和吞咽。见于缺氧性脑病，脑血管疾病及外伤导致的大脑皮质广泛损害。关键词：无意识 原始反射存在,无动性缄默症：又称睁眼昏迷，由脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起，此时大脑半球及其传出通路无病变。患者能注视周围环境及人物，貌似清醒，但不能活动或言语，二便失禁，肌张力减低，无锥体束征。存在觉醒睡眠周期。常见于脑干梗死。关键词：能注视周围环境及人物 不能活动或言语 存在觉醒睡眠周期,植物状态：指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。患者能自发睁眼或刺激下睁眼，但对自我和周围环境没有感知。外周感觉
9、刺激如听觉、视觉、触觉等刺激不能诱导出患者随意的、有目的的行为反应；无语言表达和理解能力；保留呼吸、心跳、血压、体温、消化功能及睡眠觉醒周期；大小便失禁；存在觉醒睡眠周期。关键词：能自发睁眼 没有感知 无表达能力 体征相对平稳,鉴别-闭锁综合征,几乎全部运动功能丧失（四肢瘫脑桥以下脑神经瘫），不能讲话吞咽；但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意；看似昏迷，实为清醒，EEG正常；多见于脑桥基底部病变（双侧皮质延髓束&皮质脊髓束受损）。,与昏迷鉴别:让患者“睁开你的眼睛”“向上看”,“向下看”,“看你的鼻尖”,可做出鉴别,确定意识障碍的程度或类型的方法：,（1）临床分类法主要是给予言语和各种刺激，观察患者反应情况加以判断。如呼叫其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等。（2）Glasgow昏迷量表评估法本法主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评诂的方法。,Glasgow昏迷量表,最高15分，最低3分。分数越高，意识状态越好。通常8分以上恢复机会较大，7分以下预后较差，3-5分并伴有脑干反射消失的病人有潜在死亡的危险。,
