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1、急性肾功能衰竭与监护,武汉市一医院 血液净化中心 牛煜,1,病因与发病机制,定 义,临 床 表 现,实验室检查,治疗与监护,2,急性肾衰竭（Acute renal failure,ARF）,肾功能在短时间内急剧下降 代谢废物蓄积、尿量减少 水、电解质酸碱平衡紊乱 可伴全身各系统并发症,3,急性肾衰竭的病因分类,肾前性（肾脏低灌注）一般无肾小管组织学损伤肾实质性（肾脏本身疾病）急性肾小管坏死（acute tubular necrosis,ATN）占50%肾后性（尿路梗阻）从肾盂到尿道的尿路中任意水平的急性尿路梗阻,4,肾前性ARF,绝对血容量不足,相对血容量不足,肾内血流动力学改变,5,尿路梗阻
2、，排尿不畅,输尿管,膀胱,输尿管扩张,肾盂积水,肾后性ARF,尿路结石、双侧肾盂积液、前列腺增生肿瘤,6,肾性ARF,7,肾小管因素,肾小管液反漏,肾血流动力学异常,发病机制,急性肾小管坏死,肾小球通透性改变,8,肾小管因素,9,肾血管因素,Ca2+ET ATII,NO PGE2 PGI2,肾血流量下降肾内血流重新分布肾小球滤过减少,10,急性肾衰竭的危险因素,*急性危险因素 容量下降 氨基甙类抗生素的使用 造影剂 败血症休克 脱水 低血压,*慢性危险因素 既往肾脏病史 高血压 充血性心衰,11,临床表现,临床分期,12,多重致病因素打击 最初无实质性肾损伤 可预防或逆转 若损伤加重，GFR下
3、降,起始期,13,少尿、肾损害,维持期,14,尿量改变：少尿：400ml/24h无尿：100ml/24h非少尿型400ml/24h 代谢性酸中毒 生成过多、排酸减少 高钾血症 组织分解、排钾减少 低钠血症 水潴留、稀释性低钠,水、电解质、酸碱平衡紊乱,15,并发症,血液,消化,呼吸,循环,神经,16,恶心、呕吐,腹胀、腹泻,消化道出血,消化系统,17,咳嗽、咳痰,胸痛、憋气,呼吸困难,呼吸系统,18,心力衰竭,肺水肿,心律失常,循环系统,19,高血钾血症心电图,20,意识障碍、昏迷,抽搐、躁动,神经系统,21,出血倾向,贫血,血液系统,22,恢复期,肾小管上皮细胞再生、修复 肾小球滤过率逐渐恢
4、复 尿量增多、多尿期 少数遗留肾脏永久性损害,23,实验室检查,24,血液检查,血尿素氮、血肌酐升高,血钾升高,酸中毒、血PH降低,轻、中度贫血,25,尿液检查,肾滤过钠排泄分数(%)=(尿钠/血钠)/(尿肌酐/血肌酐)X100%,肾衰指数=尿钠/(尿肌酐/血肌酐),26,影像学检查,泌尿系超声影像尿路梗阻急、慢性肾功能不全CT、逆行性或下行性肾盂造影CT血管造影、MRI或放射性核素检查、肾血管造影：血管闭塞病变,27,肾活检,肾活检的指征：肾性ARF排除了肾前性和肾后性因素难以明确病因临床表现不典型无法解释的肾功能急剧下降,28,29,少尿期治疗要点,纠正可逆病因，预防额外损伤 维持体液平衡
5、 饮食和营养 高钾血症 代谢性酸中毒 感染 心力衰竭 透析治疗,比如各种外伤、心力衰竭、急性失血积极处理血容量不足、休克和感染应停止用影响肾灌注或有肾毒性的药,量出为入每天的尿量+500ml,补充营养以维持机体的营养状况和正常代谢，有助于损伤细胞的修复和再生,10%糖钙10-20ml稀释后缓慢静注5%碳酸氢钠静滴50%高糖50ml+RI10U缓慢静注钠型离子交换树脂透析,尽早清除体内多余的水份和毒素纠正高钾和代酸减少并发症和死亡率放宽对液体、热量、蛋白质及其它营养物质摄入量的限制，有利于肾损伤细胞的修复再生,30,多尿期的治疗,治疗重点为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止
6、并发症。对于透析治疗的患者，在多尿期开始时应继续透析，多尿期约1周左右可见血尿素氮、血肌酐逐渐降至正常范围，临床症状改善，此时饮食中蛋白质摄入量可逐渐增加，并减少透析次数直至停透。,31,维持期治疗,一般无需特殊治疗。应避免使用肾毒性药物及防止蛋白摄入量过多每12月复查肾功能1次，直至肾功能完全恢复。,32,33,肾功能监测尿液监测常见致死原因的监测高钾血症心力衰竭消化道出血代谢性酸中毒,ARF时监测,34,ARF时护理,一般护理少尿期的护理多尿期护理血液透析的护理,35,ARF时护理 一般护理,观察病情休息保证营养与热量摄入预防和控制感染,密切观察血压、浮肿、尿量变化，每日记录血压、尿量，一
7、旦有血压上升、尿量减少趋势时，应该警惕严重并发症如心力衰竭和高血压脑病的发生,应卧床休息以减轻肾脏负担，降低代谢率减少蛋白质分解代谢。一般应卧床休息至血尿、浮肿消失，血压恢复正常后方可增加活动量,高热量、高维生素、低蛋白、易消化食物胃肠道正常的患者应尽早开始胃肠营养支持积极营养的同时要尽早进行血液净化,进行环境消毒紫外线每日1-2次口腔护理和会阴护理每日2次翻身皮肤按摩避免发生褥疮和皮肤感染拍背、排痰避免上感及肺炎减少不必要的介入治疗合理应用抗生素,36,ARF时护理 少尿期的护理,促进排尿，严格控制液体入量，“量出为入”，保持液体平衡；保持电解质、酸碱平衡；防止肾小管堵塞。,37,密切观察浮
8、肿变化,每日记录血压、尿量维持水、电解质与酸碱平衡仍是此期治疗重点之一仍需控制补液量，并继续透析等治疗多尿期患者多处于衰竭状态，应注意防治并发症,ARF时护理 多尿期的护理,38,ARF时护理 血液透析的护理,血管通路的护理透析过程中的护理基础护理,一般选用颈内静脉或股静脉穿刺处用无菌敷料覆盖，每2天换药一次，有渗血及时更换，动静脉导管头需用无菌敷料包裹，封管液配制准确 防止患者因更换体位和牵拉而造成导管贴壁、折叠或脱落 向患者及家属做好解释工作，讲解管道通畅的重要性和血管通路不畅的严重性,生命线,39,ARF时护理 血液透析的护理,血管通路的护理透析过程中的护理基础护理,无菌技术：在进行血液
9、透析时，任何一个环节都不能违反无菌技术操作规程，长时间留置导管者，若体温骤升白细胞总数升高，又无其他原因能解释，则要考虑导管相关性感染血透过程中应严密监护：首先生命体征，特别是引血过程中，必要时血流速从50-80ml/分开始逐渐增加血流速，监测体温，及时调整设置的温度，以预防寒战；透析过程中注意监测患者的血糖、电解质、出凝血及血气分析，根据结果遵医嘱调整置换液透析过程中定期计算病人的出入量，根据病人出入量平衡情况及尿量调整超率量，以达到预计的治疗目标合理使用抗凝剂：直接关系到液体滤过、溶质的清除效率及滤器的寿命,40,ARF时护理 血液透析的护理,血管通路的护理透析过程中的护理基础护理,血液透析的患者因急性肾功能障碍而皮下水肿明显、末梢循环差，故应加强皮肤护理。每2-4小时翻身一次给予按摩及拍背；给予气垫床；注意患者翻身时不能使双腔管脱落、弯曲,41,1.急性肾衰竭的病因分类？答：肾前性，肾实质性，肾后性,2.ARF少尿期时的护理？答：促进排尿，严格控制液体入量，“量出为入”，保持液体平衡；保持电解质、酸碱平衡；防止肾小管堵塞。,42,谢谢!,43,
