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1、急性颅脑创伤的急救与护理,主讲人：科室：2017年5月31日,1,基本概念,颅脑创伤是指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经受到外力作用所发生的损伤。根据颅脑创伤病理改变的先后分为原发性脑损伤和继发性脑损伤，前者指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，如脑震荡、脑挫裂伤；后者指受伤一定时间后发生的脑水肿和颅内血肿，压迫脑组织引起的损伤。按伤后脑组织与外界是否相通，分为闭合性和开放性脑损伤两类。,2,基本概念,常见发病部位 头皮、颅骨、脑常见病因 交通事故、高处坠落、失足跌倒、工伤事故、火器伤等常见症状意识障碍、头痛、呕吐,3,Glasgow昏迷评分表,说明：根据得分多少，评定其意识障碍程度,1314分,
2、912分,38分,轻度障碍,中度障碍,重度障碍,多呈昏迷状态,Glasgow昏迷评分表,临床表现,意识障碍,头痛、呕吐,瞳孔反应,积极防治颅内压增高症、休克、呼吸衰竭，以及伤口继续出血与污染等。如有手术指征者，应尽快手术治疗。,急救原则,急救与护理方法,Step 1,Step 2,step3,Step 4,30,Step 5,Step 6,Step 7,Step 8,伤情评估,体位,呼吸道,止血,防止感染,心肺复苏,迅速建立静脉通道,严密观察生命体征,急救与护理方法,初步了解患者致伤原因、受伤时的情况、伤后时间及伤后表现，以便正确判断患者的病情,BACK,急救与护理方法,保持正确体位是护理的关
3、键之一，给予平卧位或头1530卧位，有利于脑部静脉回流，减轻脑水肿，头偏向一侧，防止舌后坠及呕吐物阻塞气道而影响呼吸功能。,BACK,急救与护理方法,呼吸道护理的重点在于保持呼吸道通畅和预防肺部感染，这是整个抢救过程自始至终应该把握的中心环节。应松解限制呼吸的衣物，清除口腔和呼吸道分泌物、呕吐物、血块及异物，保持呼吸道通畅。从口腔、鼻腔或气管插管处，深入气管内吸痰，吸痰动作要轻柔。给予低流量吸氧，减少脑组织耗氧量，必要时置入口咽通气管或行气管插管、气管切开术，采用人工气囊辅助呼吸，躁动者给予约束双手。,BACK,急救与护理方法,尽快恢复有效循环血量是抢救成功的关键，应尽快制止头部外出血，协助医
4、师加压包扎，开放性颅脑损伤等可能有脑组织膨出，应以棉圈围于伤口周围，然后包扎。快速足量补液，改善微循环，维持血压。,BACK,急救与护理方法,防止颅内感染，应将患者平卧，患侧向下，让血液或脑脊液顺利流出来。切忌用布类或棉花堵塞外耳道或鼻腔，以免其逆流而继发颅内感染。,BACK,急救与护理方法,若患者神志不清，大动脉搏动消失，又能排除患者胸骨及肋骨骨折时，应立即行胸外心脏按压和人工呼吸，不要试图用拍击或摇晃的方法去唤醒昏迷的颅脑外伤患者。颅内感染，应将患者平卧，患侧向下，让血液或脑脊液顺利流出来。切忌用布类或棉花堵塞外耳道或鼻腔，以免其逆流而继发颅内感染。,BACK,急救与护理方法,根据病情迅速
5、建立两条有效静脉通路，用静脉留置针进行穿剌，如周围静脉不易穿剌者，行深静脉穿剌，以保证液体和药物能迅速进入体内。在维持循环的前提下，利用脱水剂、利尿剂等降低颅内压。甘露醇应在1530min内快速滴入，否则起不到脱水降颅压的作用。,BACK,急救与护理方法,意识状态的改变可反映病情的轻重，瞳孔是反映颅脑伤情变化的窗户，所以应密切观察神志、瞳孔等病情变化，如患者由安静转入躁动或由躁动转为嗜睡时应提高警惕，隔510min观察瞳孔变化。病情迅速建立两条有效静脉通路，用静脉留置针进行穿剌，如周围静脉不易穿剌者，行深静脉穿剌，以保证液体和药物能迅速进入体内。在维持循环的前提下，利用脱水剂、利尿剂等降低颅内
6、压。甘露醇应在1530min内快速滴入，否则起不到脱水降颅压的作用。,BACK,临床表现,绝大多数病人伤后即出现意识丧失，时间长短不一。意识障碍由轻到重表现为嗜睡、朦胧、浅昏迷、昏迷和深昏迷。,BACK,临床表现,瞳孔如果伤后一侧瞳孔立即消失，光反应消失，病人意识清醒，一般为动眼神经直接原发损伤，若双侧瞳孔大小不等且多变，表示中脑受损，若双侧瞳孔极度缩小，光反应消失，一般为桥脑损伤，如果一侧瞳孔先缩小，继而散大，光反应差，病人意识障碍加重，为典型的小脑幕切忌疝表现，若双侧瞳孔散大固定，光反应消失，多为濒危状态。,BACK,颅脑损伤的表现,1.一般表现（1）意识障碍绝大多数病人伤后即出现意识丧失
7、，时间长短不一。意识障碍由轻到重表现为嗜睡、朦眬、浅昏迷、昏迷和深昏迷。（2）头痛、呕吐是伤后常见症状，如果不断加剧应警惕颅内血肿。（3）瞳孔如果伤后一侧瞳孔立即散大，光反应消失，病人意识清醒，一般为动眼神直接原发损伤；若双侧瞳孔大小不等且多变，表示中脑受损；若双侧瞳孔极度缩小，光反应消失，一般为桥脑损伤；如果一侧瞳孔先缩小，继而散大，光反应差，病人意识障碍加重，为典型的小脑幕切迹疝表现；若双侧瞳孔散大固定，光反应消失，多为濒危状态。（4）生命体征伤后出现呼吸、脉搏浅弱，节律紊乱，血压下降，一般经数分钟及十多分钟后逐渐恢复正常。如果生命体征紊乱时间延长，且无恢复迹象，表明脑干损伤严重；如果伤后
8、生命体征已恢复正常，随后逐渐出现血压升高、呼吸和脉搏变慢，常暗示颅内有继发血肿。,19,2.特殊表现,1）新生儿颅脑损伤几乎都是产伤所致，一般表现为头皮血肿、颅骨变形、囟门张力高或频繁呕吐。婴幼儿以骨膜下血肿较多，且容易钙化。小儿易出现乒乓球样凹陷骨折。婴幼儿及学龄前儿童伤后反应重，生命体征紊乱明显，容易出现休克症状。常有延迟性意识障碍表现。小儿颅内血肿临床表现轻，脑疝出现晚，病情变化急骤。（2）老年人颅脑损伤后意识障碍时间长，生命体征改变显著，并发颅内血肿时早期症状多不明显，但呕吐常见，症状发展快。（3）重型颅脑损伤常常可以引起水、盐代谢紊乱，高渗高血糖非酮性昏迷，脑性肺水肿及脑死亡等表现。
9、,20,开放性颅脑损伤,开放性颅脑损伤是指钝器、锐器或火器造成头皮、颅骨、硬脑膜破损，致使脑组织直接或间接与外界相通的颅脑损伤。硬脑膜是保护脑组织的一层坚韧的纤维屏障，硬脑膜是否破裂是区分颅脑损伤为闭合性或开放性的分界线。开放性颅骨骨折，颅腔虽已开放，但硬脑膜完整者不能认为是开放性颅脑损伤。颅底骨折常引起骨折部硬脑膜撕裂、脑脊液漏或气颅，故这类损伤属开放性颅脑损伤。,21,急救处理、护理,1、保持呼吸道通畅：颅脑损伤患者常发生呕吐或误吸，尤其是昏迷患者，可因血液，呕吐物，分泌物等引起呼吸道阻塞；下颌松弛，舌根后坠等也可引起呼吸道阻塞。入院后尽快清除口、鼻腔的血液、呕吐物和分泌物，将患者头部偏向
10、一侧，并抬高15-30。若有气道不畅或呼吸抑制放置口咽通气道或气管插管，遵医嘱吸氧。本组有1例脑干损伤的患者入院时突然呼吸骤停，立即请麻醉科气管插管，并用人工气囊辅助呼吸，给予高流量吸氧，后转IC2、防止休克：有效地抗休克可为其他手术的顺利进行提供有力的保障。首先为其建立静脉通道进行有效的抗休克治疗3、紧急处理伤口：开放性伤口一般用无菌敷料适当加压包扎即可，达到止血目的，若继续活动性出血可暂时性用止血钳夹持或缝合止血，若伤口内留有异物切忌撼动及拔出崁入颅内的致伤物，以免造成血管和脑组织的损伤，导致颅内大出血的危险。坚持在直视下由外到内分层严格清创，彻底取净异物和游离的碎骨片，剔除污染较重的软组
11、织，反复用双氧水及1:1000庆大霉素溶液冲洗伤口，最后用生理盐水冲洗干净。,22,并发症的预防与护理,1、感染：开放性颅脑损伤极易发生感染，可在较短时间内形成颅骨骨髓炎和脑脓肿，为后期死亡的主要原因之一。表现为持续高热，颈项强直进行性加重，创口红肿、有血性或脓性分泌物等，应通知医生及时处理。脑脊液外漏者应取患侧卧位至外漏停止3-5天，保持鼻腔和耳道清洁，禁止冲洗、堵塞和滴药，禁止腰穿，避免用力咳嗽、拧鼻涕、打喷嚏、用力排便，以免引起颅内压骤然升降导致颅内积气和脑脊液逆流引起逆行感染。有引流管的患者应保持引流通畅，注意记录引流液的颜色、性质和量，发现异常及时报告医生。长期卧床或昏迷患者防止发生
12、坠积性肺炎或肺部感染2、局源性脑症状：颅脑穿透伤后多见外伤性癫痫，早期发生多与脑水肿、血肿形成及骨折片压迫刺激有关；晚期发作多因脑脓肿、脑萎缩等引起，临床以局限性发作为主。要注意保护性约束，防止坠床，舌咬伤等，遵医嘱给予鲁米那等镇静剂及抗癫痫的药物，及时降颅压，避免情绪激动，发作时卧床休息，适当吸氧。也可按压合谷、人中等穴位来缓解症状。颅脑伤后患者可能有某些精神方面障碍的表现，如躁动、胡言乱语、伤人毁物、幻听幻觉。患者常主诉耳鸣、心悸等，症状可时轻时重，CT可见轻度脑萎缩。注意卧床休息，避免情绪激动，急性期过后给予适当的镇静和止痛剂，适当进行一些体疗如瑜伽、太极拳等,23,闭合性颅脑损伤,是指
13、硬脑膜仍属完整的颅脑损伤，虽然头皮和颅骨已有开放性创口，但颅腔内容物并未与外界交界，故而仍称为闭合性颅脑损伤。更确切地讲，应当是闭合性脑损伤，因为归属于颅部的头皮和颅骨，可以有开放伤。根据致伤因素分为原发性和继发性两种，前者是暴力作用有脑组织的一瞬间就已造成的损伤之后所产生的一系列病理生理改变如颅内血肿、脑水肿与肿长等。,24,闭合颅脑损伤的表现,症状意识障碍：程度和变化是判断伤情的重要方面；头皮损伤，耳鼻出血及渗液；生命体征（呼吸、脉搏、血压和体温）变化；颅内压增高；延髓功能受损；休克；瞳孔大小、形状和对光反应改变；运动和反射改变。检查（1）颅骨X线平片：只要病情允许应作常规检查，照正、侧位
14、片或特殊位。（2）腰椎穿刺：以了解脑脊液压力和成分改变。（3）超声波检查：对幕上血肿可借中线波移位，确定血肿定侧，但无移位者，不能排除血肿。（4）脑血管造影：对颅内血肿诊断准确率较高。（5）CT和磁共振检查，对颅脑损伤诊断也有重要意义,25,闭合性颅脑损伤护理措施,加床栏，以防坠床，严加守护。不可对其言行过度约束，以免增加能量消耗，使颅内压进一步增高。适当约束时，约束带不可约束过紧及缠绕肢体，以免造成末梢血液回流障碍，以约束后能容纳一个手指为宜。遵医嘱适当使用镇静剂，并观察用药效果。妥善固定、保护各种管道，防止管道扭曲、脱出、折叠。加强皮肤护理：大小便后及时更换污染、渗湿的衣被；保持床单位平整清洁、无渣屑、防止擦伤。修剪病人指甲，必要时给病人戴手套，防止抓伤。消除造成病人躁动的诱因：（1）积极处理脑水肿和颅内高压。（2）及时翻身，防止肢体受压，使病人体位舒适，并注意保暖。（3）尿潴留病人，用手掌环形按摩下腹部、开塞露塞肛等物理刺激使其排尿，必要时可采用导尿术解除尿潴留。,26,
