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1、慢性阻塞性肺疾病的康复治疗,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,是一组呼吸道病症，包括具有气流阻塞特征的慢性支气管炎以及合并的肺气肿。气流受限不完全可逆、呈进行性发展当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限、并且不能完全可逆时，则能诊断COPD致残率较高,慢性支气管炎,是指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年。临床表现为咳嗽、咳痰，劳力性呼吸困难，严重时可出现呼吸衰竭症状。,肺气肿,肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显肺纤维。X线片示胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，两肺野透亮度增加，膈降低且变平，肺血管纹理内带增
2、粗紊乱，外带纤细、稀疏、变直。FEV140%肺总量，可确诊阻塞性肺气肿,流行病学,当前全世界死亡原因的第四位。2020年将成为世界疾病经济负担的第五位死亡率也在逐年增加,病理气道,炎症细胞浸润气管、支气管及细支气管表层上皮，黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加小支气管和细支气管气道壁损伤和修复反复发生气道壁结构重构，胶原含量增加及瘢痕组织形成，造成气腔狭窄，引起固定性气道阻塞,病理肺实质,肺过度膨胀、失去弹性小叶中央型、全小叶型及混合型小叶中央型为多见，呼吸性细支气管扩张和破坏常发生于肺上部严重时可弥漫全肺，并有肺毛细血管床破坏,病理肺血管,血管壁增厚血管内膜增厚 平滑肌增生和血管壁炎症
3、细胞浸润严重时平滑肌增生、蛋白多糖和胶原的增多，血管壁进一步增厚。,肺气肿,病理生理,黏液高分泌、纤毛功能失调、呼气的气流受限、肺过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病早期病变局限于细小气道炎症侵犯中小支气管壁后，可导致异常呼吸动力,病理生理,正常呼吸动力学吸气时胸腔容积增大，呈负压，支气管、肺泡受牵伸而扩张，气体流入。呼气时胸腔内压力增高，呈正压，肺泡受压缩小正常支气管壁具有抗压能力,病理生理,异常呼吸动力学支气管壁破坏，呼气时肺间质的压力增加和气道流速增加，导致支气管内负压效应，加重气道狭窄COPD患者因呼吸困难使胸腔内压力增大，支气管壁塌陷更加恶化，肺泡通气量降低，解剖死腔增加，呼吸
4、耗能增加，形成恶性循环，表现为以呼气困难为特征的异常呼吸模式,病理生理,不同呼吸状态下肺泡通气量的改变,病理生理,异常呼吸动力学肺泡持续扩大，肺气肿日益加重肺毛细血管减少，通气/血流比例失调缺氧和二氧化碳潴留低氧血症和高碳酸血症，呼吸衰竭慢性缺氧可导致肺血管广泛收缩和肺动脉高压,危险因素,吸烟 空气污染感染 制动,适应证及禁忌证,适应证：病情稳定的COPD患者。禁忌证：合并严重肺高压；不稳定心绞痛及近期心肌梗死；认知功能障碍；充血性心衰；明显肝功能异常；癌转移；近期脊柱损伤、肋骨骨折、咯血等。,呼吸功能评估,气短气急症状分级 根据Borg量表改进1级 无气短气急2级 稍感气短气急3级 轻度气短
5、气急4级 明显气短气急5级 气短气急严重，不能耐受,呼吸功能评估,呼吸功能改善或恶化程度 5明显改善3中等改善1轻改善 0 不变 1 加重 3中等加重 5明显加重,呼吸功能评估,肺功能测试 肺活量 FEV1(一秒用力呼吸的容积）,运动能力评估,平板或功率车分级运动试验VO2max（最大摄氧量）、最大心率、最大MET值（能量代谢当量）、运动时间、RPE（体力感觉等级量表）定量行走评定6分钟或12分钟步行 定距离行走,日常生活活动能力评定,0级：虽存在不同程度的肺气肿，但活动如常人，对日常生活无影响，活动时无气短。1级：一般劳动时出现气短2级：平地步行无气短，速度较快或登楼、上坡时，同行的同龄健康
6、人不觉气短而自已有气短3级：慢走不及百步即有气短4级：讲话或穿衣等轻微动作时即有气短5级：安静时出现气短、无法平卧,其他评估,呼吸肌力量评估上下肢肌肉力量评估心理状态评估营养状态评估生活质量评估,康复治疗,恢复有效腹式呼吸，改善呼吸功能清除气道内分泌物，保持呼吸道卫生减少并发症提高心功能及体力活动能力,康复治疗,治疗目标改善功能障碍提高生活质量降低住院率、延长生命、减少经济耗费稳定或逆转肺部疾病的病理生理和精神病理学变化治疗原则：放松、自然、量力而行、持之以恒,康复问题,呼吸困难反复感染 肌力及运动耐力下降,呼吸训练,重建腹式呼吸模式 放松缩唇呼吸暗示呼吸缓慢呼吸膈肌体外反搏呼吸法,呼吸训练腹
7、式呼吸重建,放松紧张的辅助呼吸肌群 前倾依靠位 椅后依靠位 前倾站位,缩嘴呼气法：经鼻腔吸气，呼气时将嘴缩紧，如吹口哨样，增加呼气阻力，适当延长呼吸时间，在4-6秒内将气体缓慢呼出，减少肺内残气量。,呼吸训练腹式呼吸重建,暗示呼吸法：通过触觉诱导腹式呼吸 双手置上腹部法 两手分置胸腹法 下胸季肋部布带束胸法 抬臀呼气法,呼吸训练腹式呼吸重建,缓慢呼吸：提高肺泡通气量 每分呼吸频率宜控制10次/min左右通常先呼气后吸气减少解剖死腔，提高肺泡通气量,呼吸训练腹式呼吸重建,膈肌体外反搏呼吸法刺激电极位于颈胸锁乳突肌外侧，锁骨上2-3cm处（即膈神经处）先用短时间低强度刺激，当确定刺激部位正确时，即
8、可用脉冲波进行刺激治疗一天1-2次，每次30-60min,呼吸训练腹式呼吸重建,呼吸训练,胸廓畸形的姿势练习增加一侧胸廓活动活动上胸及牵张胸大肌活动上胸及肩带练习纠正头前倾和驼背姿势,排痰训练,目的：促进呼吸道分泌物排出，降低气流阻力，减少支气管/肺的感染。体位引流胸部叩击、震颤咳嗽训练物理因子治疗,体位引流,利用重力促进各个肺段内积聚的分泌物排出不同的病变部位采用不同的引流体位引流频率视分泌物多少而定分泌物少者，每天上、下午各引流一次痰量多者宜每天引流34次，餐前进行为宜，每次引流一个部位，时间510min，如有数个部位，则总时间不超过3045min，以免疲劳,体位引流适应证,由于身体虚弱、
9、高度疲乏、或有术后并发症不能咳出肺内分泌物者COPD患者发生急性呼吸道感染及急性肺脓肿时长期不能清除肺内分泌物,体位引流禁忌证,内外科急诊疼痛显著或明显不合作者明显呼吸困难及患有严重心脏病,体位引流注意事项,治疗时机选择：不能在餐后直接进行，选择一天中对患者最有利的时机。应和气雾剂吸入结合使用引流的体位取决于病变的部位,体位引流程序,评估患者以确定引流部位将患者置于正确的引流姿势引流时让患者轻松呼吸，不能过度换气或呼吸急促。引流过程中，可结合手法叩击等技巧如有需要，应鼓励患者做深度、急剧地咳嗽。若引流510分钟仍未咳出分泌物，则进行下一个体位姿势评估引流效果并记录,前顶叶病变，直接在锁骨下叩击
10、,体位引流方法,后顶叶、右侧及左侧上叶病变，在肩胛骨上叩击,前叶病变，直接于两侧乳头或乳房上叩击,患者朝右侧呈3/4俯卧，病变区在上，将头及肩膀抬高45，直接在左肩胛骨上叩击。,患者朝左侧呈3/4俯卧，病变区在上，床呈水平，直接在右肩胛骨上叩击。,患者朝左侧呈3/4俯卧，病变区在上，床呈水平，直接在右肩胛骨上叩击,患者朝右侧呈3/4仰卧，病变区在上，利用枕头给予支撑且床头朝下30，叩击左乳房下方。,患者朝右侧呈3/4仰卧，病变区在上，利用枕头给予支撑且床头朝下30，叩击左乳房下方,患者朝左侧呈3/4仰卧，病变区在上，利用枕头给予支撑且床头朝下30，叩击右乳房下方。,患者仰卧，病变区在上，枕头置
11、于膝下，床头朝下45，叩击双侧肋下部。,患者俯卧，病变区在上，腹部下置枕头且床头朝下45，叩击双侧肋下部。,患者朝右侧卧，病变区在上，床头朝下45，叩击左胸腔下旁侧。,患者左侧卧，病变区在上，床头朝下45，叩击右胸腔下旁侧。,患者俯卧位，病变区在上，枕头置于腹部下方以保持背部平直，直接叩击双侧肩胛骨下方。,俯卧位，病变区在上，枕头置于腹部下方以保持背部平直，直接叩击双侧肩胛骨下方,终止引流的指征,胸部X线示肺纹理清除患者体温正常，并维持2448小时肺部听诊呼吸音正常或基本正常,胸部叩击、震颤,治疗者手指并拢，掌心成杯状，运用腕动力量在引流部位胸壁上双手轮流叩击拍打3045秒，患者可自由呼吸。叩
12、击拍打后手按住胸壁部加压，治疗者整个上肢用力，此时嘱患者作深呼吸，在深呼气时作颤摩振动，连续作35次，再作叩击，如此重复23次，再嘱患者咳嗽以排痰,近期脊柱损伤或脊柱不稳近期肋骨骨折近期咯血严重骨质疏松患者近期急性心梗,胸部叩击、震颤禁忌证,咳嗽训练,咳嗽是呼吸系统的保护屏障。但无效咳嗽会增加患者痛苦，消耗体力咳嗽过程包括：深吸气短暂闭气关闭声门增加胸内压声门开放,正确的咳嗽,深吸气，达到必要吸气容量，吸气量必须超过15ml/kg（体重）吸气后短暂闭气，使气体在肺内有效分布、产生足够的咳嗽驱动压 关闭声门，进一步增强气道中的压力 腹肌及胸部辅助呼吸肌收缩，增加腹内压来增加胸内压，使呼气时产生高
13、速气流 声门开放，形成由肺内冲出的高速气流,辅助咳嗽训练,患者两手置于上腹部，治疗人员站在患者身后，两手压在患者的手上，在咳嗽时施加压力，帮助增加咳嗽的力量。,咳嗽注意事项,避免阵发性咳嗽有脑血管破裂、栓塞或血管瘤病史者应避免用力咳嗽，最好使用多次的哈气来排除分泌物。,物理因子治疗,消炎、抗痉挛、利于排痰超短波治疗：无热量或微热量，每日一次，1520次一疗程超声雾化治疗：每次2030分钟，每日一次，710次为一疗程,运动训练,采用有氧训练和医疗体操，改善肌肉代谢、肌力、全身运动耐力和气体代谢。下肢训练上肢训练呼吸肌训练,下肢训练,运动方式:有氧训练训练频率:25次/周 达到靶强度的时间：104
14、5min 疗程：4-10周终身训练准备活动、训练活动、结束活动 呼气时必须放松，不应用力呼气,下肢训练,运动强度非运动试验方式每次活动后心率至少增加20%30%，并在停止活动后510min恢复至安静值，或活动至出现轻微呼吸急促为止,下肢训练,运动强度：运动试验方式因呼吸急促终止，按上限75%85%最大心率，70%85%最大METS为靶强度。已达最大心率，同时出现轻至中等呼吸急促，取中数65%75%最大心率，50%70%最大METS为靶强度。如为心血管原因中止运动，取低值60%65%最大心率，40%60%最大METS为靶强度。,下肢训练,运动强度除以心率控制外，还应增加呼吸症状的控制，即运动后不
15、应出现明显气短、气促（即以仅有轻度至中度气短、气急为宜）或剧烈咳嗽,上肢训练,上肢训练的必要性肩带部很多肌群即为上肢活动肌，又为辅助呼吸肌群。COPD患者在上肢活动时，由于上肢肌群对胸廓的辅助活动减少而易于产生气短气促。日常生活中的很多活动都离不开上肢活动。,上肢训练,手摇车训练手摇车训练以无阻力开始，5W增量，运动时间为2030分钟，速度为50rpm，以运动时出现轻度气急、气促为宜。提重物训练手持重物。开始0.5kg，以后渐增至2-3kg，作高于肩部的各个方向活动，每活动12分钟，休息23分钟，每天2次，监测以出现轻微的呼吸急促及上臂疲劳为度。,呼吸肌训练,吸气训练抗阻呼吸器（具有不同粗细直
16、径的内管）开始练习35分钟，一天35次，以后练习时间可增加至2030分钟，以增加吸气肌耐力,呼吸肌训练,呼气训练腹肌训练吹蜡烛法吹瓶法,呼吸肌训练,腹肌训练患者取仰卧位，腹部放置沙袋作挺腹练习，开始为1.5-2.5kg，以后可以逐步增加至510kg，每次腹肌练习5分钟，也可仰卧位作两下肢屈髋屈膝，两膝尽量贴近胸壁的练习，以增强腹肌。,呼吸肌训练,吹蜡烛法将点燃的蜡烛放在口前10 cm处，吸气后用力吹蜡烛，使蜡烛火焰飘动。每次训练35分钟，休息数分钟，再反复进行。每12天将蜡烛与口的距离加大，直到距离增加到8090 cm。,呼吸肌训练,吹瓶法用两个有刻度的玻璃瓶，瓶的容积为2000 ml，各装入
17、1000 ml水。将两个瓶用胶管或玻璃管连接，在其中一个瓶插入吹气用的玻璃管或胶管，另一瓶再插入一排气管。训练时用吹气管吹气，使另一个瓶的液面提高30 mm左右。休息片刻可反复进行。通过液面提高的程度作为呼气阻力的标志。,中国传统康复方法,医疗体操：太极拳、八段锦、五禽戏、医疗气功穴位按摩、针灸、拔火罐等,自然物理因子治疗,日光浴安静、空旷的森林、海滨、原野等，身体尽可能裸露锻炼时间从510分钟开始，时间可以逐步延长。注意避免爆晒，防止发生皮肤灼伤冷水浴夏季冷水洗脸，过渡到冷水擦浴，逐步增加冷水浴面积和时间，逐步降低水温，最后过渡到冷水淋浴。在身体不适时应该适当增加水温，或暂停。锻炼时可与身体
18、按摩结合,日常生活指导,能量节省技术营养心理行为矫正,能量节省技术,事先准备好日常家务杂事或活动所需的物品或资料，并放在一处。把特定工作所需的物品放在紧靠活动开始就要用的地方。尽量坐位，并使工作场合利于减少不必要的伸手或弯腰。移动物品时用双手，搬动笨重物体时用推车,能量节省技术,工作中尽量只左右活动，避免不必要的前后活动。活动要缓慢而连惯地进行。工作时要经常休息，至少每小时10min，轻重工作要交替进行。工作中，缩唇并缓慢呼气。,营养,肥胖肥胖对呼吸功能是有害的，因增加的脂肪可增加呼吸系统做功，尤其在需要承载身体重量的活动中，如走路，跑步等。,营养,消瘦体重指数下降是COPD患者死亡的独立危险因素改善营养状态可增强呼吸肌力量，最大限度改善患者的整体健康状态增加热卡的摄入。如果患者病情较重，进食时出现呼吸困难，应强调少量多次进食。,心理行为矫正,在COPD患者中，焦虑、沮丧、不能正确对待疾病可进一步加重患者的残障程度。指导患者学会放松肌肉，减压及控制惊慌可有助于减轻呼吸困难及焦虑。另外家人，朋友的支持也必不可少。,健康宣教,呼吸系统解剖、生理、病理生理药物使用氧气使用感冒预防戒烟,小结,COPD患者正常和异常呼吸动力学COPD的危险因素及控制重建正常呼吸模式的训练方法,
