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1、1,大家好,2,急性冠脉综合征临床危险分层,内蒙古自治区人民医院心内科卫生部心律失常介入诊疗培训基地高迎春主任医师 博士 培训导师,3,危险分层的意义,判断预后，交代病情选择合适的治疗场所选择治疗手段,4,冠状动脉血管树解剖示意图,5,冠状动脉血管树解剖示意图,6,急性心肌梗死的死亡率,%,7,心电图,做18导联心电图来评估其危险性患者病死率随ST段抬高的心电图导联数的增加而增高。最近的多数临床试验表明，Q波性和无Q波性梗塞临床预后无明显差别 AMI并LBBB死亡率明显增加下壁心梗并胸导联ST段压低，或并右室梗死，死亡和心衰的风险增加4倍再灌注治疗后ST段回落速度和幅度均与预后有关,8,心电图
2、,左主干病变：休克发生率77.8%直接证据 前壁心梗并 1.正后壁心肌梗死STV7-9抬高；2.心房梗死；3.下壁心肌梗死STIISTIII。间接证据 STaVR、V1抬高 1mm,且STaVR V1，STV4-6、STII、III、aVF下移高度提示左主干闭塞前壁心梗伴STaVR下移：累及下壁、右室，预后不良。NSTEMI伴STaVR抬高或下移，提示有严重的左主干、前降支或多支病变，预后差,9,肌钙蛋白、肌酸激酶,血清心肌标记物对评估危险性可提供有价值的信息。血清心肌标记物浓度与心肌坏死范围呈正相关。肌钙蛋白水平越高，预测的危险性越大。,10,GRACE:In-Hospital Mortal
3、ity,*p0.05,Goodman SG et al.J Am Coll Cardiol 2001;37(2 Suppl A):358A.,11,BNP,在FAST,GUSTO IV,FRISK II等大型临床研究均提示与ACS患者死亡独立显著相关BNP升高程度与死亡率正相关，可能优于LVEF目前尚不知BNP测定的时段和频度对预后判断的意义,12,室性心律失常,AMI12小时内发生的非持续性室速：不增加住院及1年内的死亡率。加速性室性自主心律：不影响预后“R on T”室早：占AMI前24小时内室早的2%，约1/3的室速和室颤由此 触发。晚发的非持续性室速：提示预后不良。下壁心肌梗死初期发生
4、心动过缓：是发生室颤的高危因素。持续性室速、多形性室速、室颤：是恶性心律失常。原发性室颤：多发于心梗4小时内，增加住院死亡率，不增加出院后死亡率。继发性室颤：有严重心衰和心源性休克，院内死亡率明显高，大于50%。晚发室颤：心梗48小时后的室颤，死亡率高达80%。,13,室颤、持续性室速发生的危险因素,70岁女性心功能4级糖尿病心衰史血运重建史,14,室上性心律失常,窦速：心衰患者死亡率增加的先兆房颤与房扑：多发于心梗后72小时内。恶化心功能，增加卒中，增加死亡率。置入ICD的患者中，18%的室颤由房颤介导。,15,缓慢性心律失常,严重窦缓：恶化心功能，继发快速室性心律失常。下壁心梗伴房室传导阻
5、滞的心室逸搏心律相对稳定，多在一周内恢复。前壁心梗伴完全房室传导阻滞的心室逸搏心律不稳定，多不能恢复，易并发恶性室性心律失常。,16,机械并发症,乳头肌断裂：多是后乳头肌断裂，导致急性二尖瓣关闭不全。室间隔穿孔：多见于前壁心梗、老年、女性游离壁破裂：大多是左室破裂 大多发生于AMI后1周内。死亡率90%。,17,心衰：Killip分级,1级：无肺部啰音和第三心音2级：肺部啰音小于50%肺野，或有第三心音3级：肺部啰音大于50%肺野4级：休克，肺水肿合并低灌注，收缩压小于80mmHg1967年提出。适用于心肌梗死急性期,18,Killip分级对近期死亡率的影响,1 7 5-6 2 17 13-1
6、8 3 38 26-33 4 81 56-72,分级 溶栓前年代（%）溶栓治疗（%）,19,预测早期死亡多因素研究的结果,预测因子高龄64岁。年龄增加10岁，死亡风险增加1.7倍。心衰（killip分级2-4级）。每增加一级，死亡风险增加2倍心率快100次/分低收缩压100mmHg前壁心梗入院时心脏复苏，死亡风险增加2.6倍，为最强预测因子肾功能不全,20,预测早期死亡多因素研究的结果,预测因子心梗史 死亡率增加1.5倍。糖尿病高血压低体重女性,21,多因素分析：TIMI危险积分,入选标准：STEMI发病6小时内并适于溶栓的患者，共入选14114名患者排除心源性休克、脑血管疾病史、严重高血压、
7、出血史。终点：30天全因死亡。死亡率6.7%。,22,23,24,多因素分析:GRACE,1999年到2007年，入选70359例ACS的患者,54848完成6个月随访。其中约三分之一是STEMI。住院死亡率STEMI是8%，NSTEMI是5%，UA是3%。出院后半年内死亡率相当。平均住院死亡率4.6%，中位死亡时间4天。其中STEMI是3天，其他是6天。22%的死亡发生在入院的24小时内。,25,GRACE:Baseline Characteristics,STEMI NSTEMI UA(n=13,862)(11,316)(12,509)Median age(years)656866Male
8、(%)706664Prior history(%)Angina435678Myocardial infarction203241PCI/CABG8/515/1425/19Smoking625755Diabetes mellitus 212826Hypertension 526266Hyperlipidemia 384754,26,Hospital Outcome by Final Diagnosis,27,In-Hospital Mortality Rates,*,*,*,*,*P0.001,Moscucci M et al.Eur Heart J 2003;24:1815-23.,28,GR
9、ACE:分时段死亡率,29,GRACE:Hospital Death Rates According to Development of Heart Failure,GroupHF(+)HF(-)All patients 12.0%2.9%STEMI 16.5%4.1%Non-STEMI 10.3%3.0%Unstable angina 6.7%1.6%,Circulation 2004;109:494-499.,30,31,32,GRACE风险计算软件,33,入院时评估,34,出院时评估,35,复方丹参滴丸 美国FDA II期研究,多中心、随机、双盲、安慰剂对照入选对象：中度稳定性心绞痛患者125例日剂量250和375毫克，疗程8周主要疗效指标：最大运动耐受时间结果：最大运动耐受时间改善，高剂量组更为明显，不良事件轻微且与治疗无关。,36,谢谢！,
