抗高血压药的临床应用-课件.ppt

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1、2023/3/21,1,抗高血压药的临床应用,2023/3/21,2,一概述,高血压病是临床常见病症，其发病率较高。除少数为继发性高血压症外，绝大多数属于原发性高血压。发病原因不清，可与多种因素影响有关，如遗传、外界环境的改变、个体生活习惯等。遗传因素：多基因遗传 体重因素:BMI=体重(kg)/身高(m2)营养因素:高盐、过多的饱和脂肪酸、酗酒、吸烟 精神、心理因素：白大衣效应,2023/3/21,3,流行病学特点“三高”“三低”患病率高 知晓率低 病死率高 治疗率低 残疾率高 控制率低 高血压状态可增加心脏的后负荷，引起心肌肥厚与心力衰竭，造成小动脉内皮损伤、内膜增厚变窄，使血压进一步升高

2、，最终导致脑、心、肾的损害，为脑卒中和冠心病等的危险因素。,2023/3/21,4,高血压与左室肥厚,血压,LVH,室性心律失常,收缩功能不全,舒张功能不全,EF EDV LV扩张,低心输出量综合征,EF或EDV或LV大小正常,LV充盈压,肺静脉淤血呼吸困难,2023/3/21,5,二高血压病治疗目标,是否有保护心脏的作用；是否能逆转左室肥厚；是否能减轻动脉硬化；是否控制其他血管危险因素；是否减少副作用及提高生活质量,2023/3/21,6,2023/3/21,7,三抗高血压药分类,（一）血管紧张素转化酶抑制剂 卡托普利 依那普利 贝那普利 血管紧张素受体阻断药 洛沙坦 缬沙坦（二）钙拮抗药

3、硝苯地平 氨氯地平（三）受体阻断药 普萘洛尔 美托洛尔（四）利尿药 氢氯噻嗪 呋塞米 吲哚帕胺,2023/3/21,8,（五）交感神经抑制药 1.中枢性降压药 可乐定 甲基多巴 2.神经节阻断药 美加明 3.交感神经末梢抑制药 利血平 4.交感神经受体阻断药 1受体阻断药 哌唑嗪 1受体阻断药 拉贝洛尔 卡维地洛（六）血管扩张药 肼屈嗪 硝普钠 吡那地尔米诺地尔,2023/3/21,9,四.常用代表药物(一)血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和 ARB,ACEI能安全有效地降低血压，目前种类较多。其对降低心力衰竭患者发生率及死亡率、延缓胰岛素依赖型糖尿病患者肾损害的进展尤其有蛋白尿时特别有效。

4、,2023/3/21,10,ACEI与危险因素控制(一),ABCD随机 双盲 安慰剂对照(正常血压者)平行依那普利 尼索地平950人 随访5年结果：高血压患者依那普利与尼索地平治疗血压、血糖和血脂控制水平相似，但前者致死及非致死性心梗发生明显低于后者。FACET随机 开放 平行 Fasinopril 氨氯地平380人 随访3.5年结果：1.两组均有效降压；血糖、血TCHO、HDL、糖化血 红蛋白及空腹胰岛素水平无显著差异；Fasinopril 组急性心梗、脑卒中和心绞痛住院的联合终点明显低于氨氯地平组。,2023/3/21,11,ACEI与危险因素控制(二),2023/3/21,12,JNC7

5、美国高血压预防、监测、评估和治疗委员会 唯有ACEI拥有全部6个强制性适应证,醛固酮拮抗剂,强制性适应证,利尿剂,阻滞剂,ACEI,ARB,CCB,心力衰竭,心肌梗死后,冠心病高危因素,糖尿病,慢性肾病,预防中风复发,Chobanian A,et al.JAMA 2003;289:2560-72,2023/3/21,13,循环RAS 组织RAS短时间作用 长期作用 15%85%,血管收缩反应 心肌肥厚水、钠重吸收 血管壁增生正性变力及心律失常肾小球内高压,2023/3/21,14,2023/3/21,15,SAVE随机 双盲 安慰剂对照 卡托普利 2231人 随访42个月(24-60个月)结果

6、：卡托普利组总死亡危险降低19%；心梗复发危险降低25%；由于心梗复发的死亡降低32%AIRE随机 双盲 安慰剂对照 平行 雷米普利 2006人 随访15个月(6个月)结果：雷米普利组总死亡危险降低27%；猝死危险降低30%；由于心衰的死亡降低18%TRACE安慰剂对照 Trandolapril 1749人 随访24-50个月结果：Trandolapril 降低心血管死亡、猝死和心衰进展的危险，相对危险度分别为0.75，0.76和 0.71。,ACEI与心室重构,2023/3/21,16,RAS系统及药物阻断途径,Pepine CJ.Vascular Biology 2002;Vol 2,No

7、.1 1-8.,2023/3/21,17,激肽释放酶激肽系统,ACEI,抑制,ACE,激肽原,缓激肽,激肽释放酶,BK B2受体,血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF,无活性肽,Pepine CJ.Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.,2023/3/21,18,1.降压机制：通过抑制血管紧张素转换酶活性，减少的形成而发挥作用。抑制循环中的RAAS活性，使心脏的外周阻力降低，动脉血压降低；抑制心肌和血管平滑肌局部组织中的RAAS活性，减少对组织细胞的激活作用；抑制缓激肽的降解，促进舒张血管的物质释放（如前列腺素、一氧化氮等），降低血压。,2023/3/21

8、,19,2.降压特点：降压作用快而强；可口服，短期或较长期应用均有较强的降压作用；降压作用谱广，对肾素型及高肾素型高血压疗效佳；能逆转心室肥厚；副作用小，不增快心率、不引起直立性低血压；能改善心脏功能及肾血流量，不导致水钠潴留，对糖、脂代谢无不良作用，能改善胰岛素抵抗。,2023/3/21,20,3.不良反应：用药期间可见咳嗽、皮疹、味觉异常、高血钾等反应。这些反应是该类药物特有的反应。剂量过大还可见低血压、严重的血管神经性水肿、蛋白尿等。,2023/3/21,21,贝那普利：为不含巯基的强效ACEI；在机体肝脏转变为有活性的贝那普利拉而发挥抑制血管紧张素转化酶作用；作用维持时间长，5-10m

9、g,q d;不良反应较少，化构不含巯基。但可见干咳、头晕等。,2023/3/21,22,氯沙坦：为血管紧张素受体AT1亚型拮抗药，阻止与受体的结合，产生松弛血管平滑肌，扩张血管；增加肾盐和水的排泄、减少血容量而降低血压作用。口服吸收好，进食不影响其生物利用度。适用于各型高血压患者。不良反应较ACEI少见。,2023/3/21,23,(二)钙拮抗药 可选择性阻断心肌、血管平滑肌细胞膜上的钙通道，阻滞外钙内流，使兴奋性降低，导致心肌收缩力降低、血管扩张。常用的药物有二氢吡啶类 如硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等。主要是扩张血管（小动脉）降低外周阻力，血压降低。还可扩张冠脉，增加冠脉流量，解除冠脉痉挛

10、产生抗心肌缺血作用。现常用药物以长效制剂为主。如硝苯地平控释剂、氨氯地平等。,2023/3/21,24,氨氯地平（amlodipine）,1、口服给药，吸收缓慢而生物利用度高；在体内维持长，于肝脏代谢后经肾脏排出。q.d.2、平稳降压，较少产生波动性。3、长期应用可减少高血压的并发症的发生，对心肌肥厚有选择性抑制作用。4、不产生干扰脂质、血糖代谢作用。,2023/3/21,25,（三）受体阻断药,受体阻断药降压安全、有效、价格便宜。大规模临床实验表明，它可减少冠心病事件发生，对心梗具有二级预防作用。单用或联合用药均可以，可与利尿剂、钙拮抗剂及ACEI合用。常用代表药有三代：普萘洛尔、美托洛尔、

11、卡维地洛等,2023/3/21,26,1.降压机制有以下几方面：改变中枢性血压调节机制产生降血压作用；阻断心脏受体从而降低心输出量；阻断肾脏受体减少肾素的释放量，抑制RAAS活性；阻断突触前膜2受体，从而减少交感递质的释放,2023/3/21,27,2.临床应用：对年轻高血压患者、心输出量及肾素活性偏高者疗效好；对心肌梗死患者、高血压伴有心绞痛者疗效更佳单用、合用。其优点为不引起体位性低血压。从小剂量开始应用，根椐临床表现的变化随时调整剂量；注意个体差异（受体阻断药存在快、慢代谢类型）；不同患者选择不同药物治疗。,2023/3/21,28,3.不良反应：应用时一般副作用为眩晕、疲倦、嗜睡等，还

12、可见心动过缓、房室传导阻滞，诱发急性心衰或支气管哮喘。长期大剂量使用可对脂代谢产生影响，使HDL降低。,2023/3/21,29,卡维地洛 1受体和受体阻断药,特点：外周血管阻力：降低 心输出量：不变或增加 脂质代谢：无作用 胰岛素敏感性：无作用 肾血流和肾小球滤过率：不变或升高,2023/3/21,30,卡维地洛:治疗高血压 36个安慰剂对照试验Meta分析,10,5,0,-10,-5,-20,-15,治疗24周后血压的平均改变(mmHg),收缩期,舒张期,25 mg qd,50 mg qd,25 mg bid,Stienen and Meyer-Sabellek(1992),(n=3412

13、),2023/3/21,31,0,10,20,30,40,50,60,70,80,卡维地洛 vs,阿替洛尔,卡维地洛 vs,卡托普利,卡维地洛 vs,硝苯地平,卡维地洛 vs,HCTZ,降压反应率:卡维地洛和其他药剂比较,*反应=舒张压90 mmHg,%反应*,Moser(1998),2023/3/21,32,卡维地洛和美托洛尔对高血压患者局部血液动力学的慢性作用比较,16 135,14 360,14 421,21 381,p0.001,p0.001,卡维地洛l(n=12),35 00030 00025 00020 00015 00010 0005 0000,基值,4 周,股动脉阻力(dyn.

14、s.cm-5)(均数 标准差),Weber(1996),美托洛尔(n=12),2023/3/21,33,卡维地洛和美托洛尔 对高血压患者心输出量急性和慢性作用比较,用药前,用药2 小时后,用药24小时后,用药 4周,最后一次剂量2 h后,心输出量(升/分钟),*p0.05 vs placebo;*p0.01;*p0.005,卡 维地洛(2550 mg/天)(n=12)美托洛尔(100200 mg/天)(n=12),87654,*,*,*,*,*,*,6.29,6.61,6.27,4.89,6.21,5.47,6.30,4.93,Weber(1996),2023/3/21,34,胰岛素敏感性的相

15、对变化:卡地维洛与美托洛尔作用比较,25,卡维地洛 美托洛尔,GIR MCR ISI,相对变化(%),GIR=葡萄糖摄入率;MCR=代谢清除率;ISI=胰岛素敏感指数,*,*,*,20,15,10,5,0,-5,-10,-15,-20,-25,*p0.05 vs 基值,Jacob(1996),2023/3/21,35,糖尿病性高血压患者的 血糖和血红蛋白A1C:阿替洛尔与卡维地洛作用比较,-0.4,-0.3,-0.2,-0.1,0,0.1,0.2,0.3,0.4,卡维地洛(n=23),阿替洛尔(n=22),治疗 24 周的患者,*p=0.01 vs BL;p0.005 vs BL;p0.001

16、 vs BL;p0.001 卡维地洛 与 阿替洛尔,0.5,0.3,0.1,0.25,*,葡萄糖水平,血红蛋白A1C,（),(mmol/l),Giugliano(1997),2023/3/21,36,（四）、利尿药 噻嗪类常用。1.降低血压作用机制有以下几方面：通过利尿排钠，减少血容量而发挥作用；排钠后可使血管平滑肌对收缩血管物质的反应性降低；排钠后可使血管平滑肌细胞内钙减少而表现松弛；排钠后可使血管内皮细胞释放前列腺素、一氧化氮等舒张物质。,2023/3/21,37,2.临床应用：抗高血压应用以小剂量开始（6.25-12.5mg/d)即可取得满意疗效。亦可与其他药物合用增强抗高血压的疗效。小

17、于25mg/d，较少影响糖耐量与血脂代谢。适用于轻度高血压患者的初步用药、老年人、肺部有疾患者、高血压伴有心衰者。,2023/3/21,38,3.不良反应：但大剂量或长期应用可引起低血钾、高尿酸血症；血清胆固醇、甘油三酯增高及高密度脂蛋白降低；糖耐量降低等不良反应。4.长期应用注意事项：服药期间注意检查血液电解质含量；补钾；可采用隔日或用药3-4日停药3-4日的间歇疗法。痛风患者、血糖异常者、肾功能低下者不宜选用。,2023/3/21,39,保钾利尿药：螺内酯 该类药的优点有降压时不引起低血钾、高血糖及不影响血脂。常与其他药物合用发挥作用。长期小剂量应用可拮抗醛固酮对心血管的增殖作用，改善高血

18、压患者的心血管病症状，减少并发症发生。,2023/3/21,40,(五)其他类1受体阻断药：哌唑嗪 口服吸收好，生物利用度高，作用快而持久；降压作用较强，适用于不同病因的高血压治疗；降压时可降低血清总胆固醇和LDL、VLDL，升高HDL，故有利于高血压伴有动脉粥样硬化的治疗。首次用药时应注意剂量，因可引起体位性低血压。,2023/3/21,41,钾通道开放剂：吡那地尔口服给药，在肝脏代谢，作用快而短暂，长期用药无蓄积。现临床多用控释剂延长药物作用时间。选择性作用于血管平滑肌细胞，开放胞膜上的钾通道，促钾外流，胞膜超极化使平滑肌松弛而扩张血管，降低外周阻力；降压效应与基础血压有关，即血压越高，降

19、压作用越明显。临床适用于轻、中度高血压病患者，与利尿药、受体阻断药合用，能提高疗效、减少不良反应。,2023/3/21,42,抗高血压药的合理应用一.个体化选药二.联合用药三.避免或减少不良反应四.保护靶器官五.平稳持久降压,2023/3/21,43,抗高血压药物的个性化选药,不同状况 适 用 不适用,慢性心力衰竭 ACEI，利尿药，哌唑嗪 阻断药，利血平，钙拮抗药 心绞痛 阻断药，钙拮抗药，ACEI 肼苯达嗪老年人 利尿药，可乐定，钙拮抗药 阻断药青壮年 阻断药，可乐定，哌唑嗪 利尿药糖尿病 ACEI，可乐定，哌唑嗪 阻断药，利尿药哮喘及慢性肺疾患 钙拮抗药，利尿药，ACEI 阻断药孕妇 可

20、乐定，利尿药，肼苯达嗪 阻断药，ACEI抑郁患者 哌唑嗪，ACEI 利血平肾功能不全者 可乐定，硝苯地平，ACEI，呋塞米 噻嗪类利尿药高血脂 哌唑嗪，可乐定，ACEI 利尿药，阻断药,2023/3/21,44,抗高血压药物的联合用药,一、两药合用 各自剂量应减少二、同类药不宜联用 尤其是作用机制相似的药物三、复方降压药 适合轻度高血压者，依从性好四、联合用药的治疗方案：1.利尿药和受体阻断药；2.利尿药和ACEI或ARB；3.钙拮抗药（二氢吡啶类）和受体阻断药；4.钙拮抗药和ACEI；5.1受体阻断药和受体阻断药。,2023/3/21,45,靶细胞保护和平稳降压,一、靶细胞保护：逆转心室肥厚（ACEI和长效钙拮抗药）、肾脏保护作用，如抑制肾小球肥大、抑制肾小球系膜细胞增生、减少肾小球系膜间质生成、调整内皮功能失调等（ACEI、ARB和长效钙拮抗药）。,2023/3/21,46,二、平稳降压：起效平稳、减少血压的波动性、长效。血压的波动示意图(两峰一谷),24小时,血压值,12,14-16h,08-09h,02-03h,2023/3/21,47,参考文献,苏定冯主编,心血管药理学,科学出版社,北京 2002年,2023/3/21,48,谢 谢,