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1、,急性缺血性脑卒中静脉溶栓的临床应用与护理,神经内科 朱美玉,概况,静脉溶栓的依据,静脉溶栓的方案,未来的展望,病例分享,2016年2月7日，一位46岁中年男性开车过程中突然起病，嗜睡，吐词不清，右侧肢体麻木无力，随后不能言语，急诊CT未显示脑出血，亦无早期大面积脑梗死影像改变，主治医生根据患者年龄、发病时间、头颅影像特点，脑功能损害的持续时间诊断其为急性脑梗死，符合静脉溶栓的指征，经与家属充分沟通签字同意后确定静脉溶栓治疗方案。在医生和护士配合完成了静脉溶栓的治疗，一小时后，患者右侧肢体肌力由1级恢复到5级，神清语利。,概念,脑梗死又称缺血性脑卒中是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑
2、组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。,严重危及生命的急症!,脑组织对缺血缺氧损害非常敏感!,30秒:脑代谢发生改变1分钟:神经元功能活动停止5分钟:脑梗死,流行现状,目前我国卫生部公布的全国死因调查给过显示，脑血管病已成为我国城乡居民首位死因，占死亡总数的22.45%。发病率：每年新发病率 200万 死亡率：每年150万 患病率：700万 致残率：高达70%急性缺血性脑卒中占脑血管病的60%-80%,为什么要静脉溶栓呢？,静脉溶栓治疗是脑梗死最有效的治疗方法之一。,目的是挽救缺血半暗带，通过溶解血栓，使闭塞的脑动脉再通，恢复梗死区的血液供应，防止缺血脑组织发生不可逆性损伤。,静脉
3、溶栓治疗的依据,1、缺血半暗带的提出脑缺血半暗带最早是有我国神经内科专家郎鸿志教授做经颅超声溶栓实验时提出，发表于1976年中华内科杂志。1977年，Abtrup等通过动物实验首次提出缺血半暗带的概念，他将缺血半暗带定义为：脑缺血后坏死周围的脑组织，其血流灌注水平低于维持正常脑功能的血流水平，但高于引起脑形态结构发生改变的脑血流水平。,脑梗死脑组织及半暗带示意图,梗死中心,缺血半暗带,血凝块,由于缺血半暗带仅仅存在于局部缺血后的早期，那么治疗的有效时间也被限于这一特定阶段，这就是治疗的“时间窗”。,缺血,6小时,半暗带(可挽救的组织),坏死区,超早期,3小时,1小时,时间就是大脑,大脑就是生命
4、,适应症,1、年龄1880岁。2、发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）。3、脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重。（NIHSS 425分）。4、脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。5、患者或家属签署知情同意书。,禁忌症（1）,1.头颅CT显示出血或显示低密度1/3MCA区域。2.有脑肿瘤、脓肿，未处理的动脉瘤、血管畸形等很可能导致颅内出血或导致溶栓出血的中枢神经系统疾病。3.确切的细菌性心内膜炎。4.近2周内进行过大的外科手术,近3周内有任何原因胃肠或泌尿系统明确出血.近3月内有头颅外伤史、手术史、脑梗史但不包括陈旧小腔隙性梗死而未遗留神经功能体征。,禁忌症
5、（2）,5.严重心、肝、肾功能不全或严重的糖尿病者。6.近期明确骨折和体检时发现活动性出血的证据。7.近一周有不易压迫部位的动脉穿刺、腰穿史。8.临床上怀疑为SAH。,禁忌症（3）,9、神经功能障碍非常轻微或迅速改善10、此次卒中过程中有明确的痫性发作。11、已口服抗凝药物，并且INR1.5。48小时内接受过肝素治疗。12、血糖22.0mmol/L。13、SBP180mmhg或DBP100mmhg，血压难以控制在180/90mmhg以下。14、妊娠或不合作者。,溶栓前的准备（1）,1、CT检查排除颅内出血或其他疾病。2、体检，包括NIHSS评分，与患者家属谈话、消除家属对溶栓的疑虑。3、监测体
6、温、脉搏、血压及呼吸频率（注意初始测量双侧上肢血压，以后以高的一侧为检测目标）。,溶栓前的准备（2),4、常规进行血、尿常规、凝血四项、血型及交叉配血检查，心电图检查。5、准备用物：心电监护、氧气装置，药物：尿激酶、甘露醇等。6、应用留置针建立两条可靠静脉通道(一条用于溶栓药物的输入，另一条用于补液或加用抢救药物),静脉溶栓药物：,rt-PA即重组组织型纤溶酶原激活剂，是选择性纤维蛋白溶解剂，它是利用重组DNA技术生产的具有人体组织型纤溶酶原激活剂氨基酸序列的糖蛋白，其是一种内源性酶，能促使局部结合在血管内皮细胞和血小板表面的纤溶酶原转化为具有活性的纤溶酶，并水解粘着血小板的纤维蛋白原，从而抑
7、制和解聚血小板聚集，溶解血小板血栓，而对循环中非结合的纤溶酶原无作用。,1996年美国FDA批准rt-PA静脉溶栓治疗相继在诸多国家获得临床应用的许可1999年加拿大2000年德国2002年欧洲2004年中国、印度rt-PA是经循征医学验证、对发病4.5小时内的急性缺血性脑卒中病人唯一有效的治疗药物,rt-PA,促进纤维蛋白溶酶生成降低血液粘稠度抑制RBC聚集降低血管阻力改善微循环的作用,分解纤维蛋白原抑制血栓形成诱发纤溶酶原激活剂释放增强t-PA的作用,UK是我国九五攻关课题认证的溶栓药物，是目前国内最常用的溶栓药物，它是非选择性纤维蛋白溶解剂，使血栓及血浆内纤溶酶原均被激活。UK本身无抗原
8、性，半衰期短(1015min)，尤其对新鲜血栓疗效好，故常在发病后6h以内使用.,溶栓药物用法及用量,剂量为0.9mg/kg最大剂量为90mg用法：溶于生理盐水，先静脉推注10%（1分钟），剩余剂量连续静滴（60分钟），输注前后用生理盐水冲管。,剂量：100150万u，溶于生理盐水100200ml中，持续静滴30min，输注前后用生理盐水冲管。,rt-PA,UK,用药的注意事项,用药前嘱病人解大小便药品应放冰箱冷藏、避光保存药液应现配现用保证药物的剂量、用法正确保证药物在规定时间内输注,溶栓的监护(1),患者收入重症监护病房或脑卒中单元进行监护24小时内卧床休息密切观察病情变化，及时判断有无颅
9、内出血或全身出血征象，如病情出现明显恶化及时复查CT定时进行神经功能评估，第一小时1次/15min，随后6小时内1次/30min，以后每小时1 次直至24小时,溶栓的监护(2),定时监测血压，最初2小时内1次/15min，随后6小时内1次/30min，以后每小时1次直至24小时若连续2次发现SBP180mmhg或DBP100mmhg，应立即给予静脉降压药物降压治疗，维持血压低于180/100mmhg，并增加血压监测次数，（血压监测每次间隔10分钟）。,溶栓的监护(3),血压过低，也可能会加重神经功能的缺损，必要时可给予扩容治疗溶栓24小时复查颅脑CT排除出血转化，如无出血转化可应用抗凝药物定时
10、监测凝血功能,溶栓后的指导,溶栓后无并发症且效果良好，仍要注意:休息：在溶栓过程中应做好基础护理，溶栓后2h内绝对卧床休息，24h内在医护指导下以床上活动为主，不宜过早离床。,注意营养饮食，食物避免粗糙、生硬和过热，防止损伤消化道粘膜造成出血，保持大便通畅。,注意功能锻炼，加强心理护理，此时的紧张情绪与瘫痪肢体在短期内恢复的兴奋心情交织融合，须提醒患者注意休息，注意安全，一周内活动量不宜大，一周后无不适、心理趋向稳定，鼓励病人多作功能锻炼，且循环渐进，使病人精神、体力逐渐恢复。,并发症,1、出血最严重的并发症 颅内出血的发生率：4%20%2、致命性再灌注损伤3、溶栓后再闭塞4、药物过敏,如何减
11、少出血事件,1、开放静脉两条输液通道，使用静脉留置针，切忌为取血化验反复穿刺2、密切监测血压3、溶栓后24小时尽量避免中心静脉置管和动脉穿刺,4、溶栓后24小时尽量避免留置鼻饲管5、溶栓时或结束后30分钟内尽量避免留置导尿管6、最初24小时不适用阿司匹林或抗凝制剂,本科病例,病史：患者曹某，男，40岁，2016年4月6日，12点无明显诱因突发言语不清，伴有左侧肢体无力，无法行走，伴有轻微头晕不适，伴有恶心呕吐胃内容物，无抽搐，无意识障碍，无头痛、发热、大小便失禁，即送我科收治。入院查体：T37 P76 R20 Bp93/51 神志清楚，精神差，不完全运动性失语，伸舌居中，双侧瞳孔等大等圆，直径
12、为3.0mm，对光反射灵敏，心肺腹未见明,显异常，左上肢肌力3级，左下肢肌力4级，右侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分：9分。辅助检查：头颅CT提示未见明显异常实验室：血生化、凝血常规、血常规均正常诊断：急性脑梗塞治疗：1.6/4 14:59入院予以扩管、改善循环、护脑等对症治疗。,2.家属签字同意静脉溶栓方案。3.15:30予以给氧，上心电监护，尿激酶100万u静脉溶栓治疗。4.8/4 CT示：右侧豆状核，颞顶叶低密度灶 5.14/4 患者能简单对答，间断阅读长句，可扶行，症状明显好转，家属要求出院。,Before,After,静脉溶栓的优势和劣势,优势方法简单，
13、使用方便可以快速启动溶栓不需要特使的介入设备，无需血管造影经过培训后，多数医院可以开展开通血管疗效确切，可改善预后拥有充分、坚实、可靠的循症医学依据费用相对动脉溶栓便宜,劣势治疗时间窗较窄更多溶栓药物用量更多影响全身纤溶系统,1、rt-PA溶栓的应用率为1.3%，远低于欧美国家的10%,2、国外溶栓时间间隔为60min，我国为115min,3、只有16%的患者能在发病6小时内入院，43%的人不知道具体发病时间,4、从影像检查到溶栓治疗的时间显著长于美国或加拿大,5、很多医院溶栓治疗不规范,我国目前静脉溶栓的现状,绿色通道,减少患者院前、院内耽搁，科学的流程是节省时间的保证,尽早溶栓，抓住卒中诊
14、治“黄金一小时”,入院到溶栓治疗时间(DNT)60分钟,到达急诊的疑似卒中患者,医师初始评估（包括病史，实验室检查，NIHSS评分）,通知卒中治疗小组（包括神经病学专家）,CT扫描完成,读CT及实验室检查报告完成,符合溶栓指征患者给予爱通立（阿替普酶，rt-PA）或尿激酶,健康宣教（1）,1.积极治疗原发病，控制血压、血糖和血脂。2.保持良好心态，避免引起剧烈的情绪波动。3.坚持锻炼，多做适合的自身活动，锻炼应从小量开始，从轻度运动到适度运动，逐渐增加运动量4.戒烟限酒,健康教育（2）,5.合理饮食：给予低盐低脂易消化饮食，平时生活起居要有规律，克服不良嗜好，切记暴饮暴食6.保持大便通畅，预防
15、便秘。便秘是脑血管病的大敌，预防便秘除日常饮食多吃粗杂粮、蔬菜、水果，每天还应适量多饮水，养成定时排便的习惯，必要时可口服缓泻剂。,健康教育（3）,7.营造温馨和睦的家庭氛围：以缓解患者紧张、焦虑、孤独的情绪。8.定期检查及复诊：定期检查血糖、血液粘稠度等，必要时进行头颅CT检查。若有肢体麻木、运动无力、复视、持续头昏、头痛等症状，应及时就诊。,卒中的早期识别,未来的展望,超早期溶栓如何延长时间窗更加理想、有效的溶栓药物 我院建立合理、便捷的溶栓“绿色通道”开展更先进的动脉溶栓，血管内取栓、碎栓。,一、护理查房,（一）定义（二）分类（三）目的及意义（四）内容及要求（五）护理查房的准备（六）护理
16、教学查房程序,（一）定义,护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质一种最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是护理管理系统中的子系统，与护理程序的系统相一致。以护理程序为框架的护理查房适用于各种类型的护理查房，目前这种查房方式在国内被普遍使用。,（二）分类,1、按查房性质分为：业务查房教学查房行政查房2、按护理能力分为护理组长查房护士长查房护理部查房,（三）目的及意义,业务查房：指的是对护理业务的质量管理和指导，一般指的是疾病查房，也就是个案查房。目的是检查和指导具体病历的护理、解决现存的护理问题。教学查房：形式和疾病查房差不多，目的是巩固、学习书本上的知识，促进低年资护士、
17、护士理论联系实际，提高实际工作能力。行政查房：是护理管理最基本、最重要的活动之一。具体有病室管理、基础护理、专科护理、药品管理、差错事故防范、护理书写等。目的是提高护理质量和管理水平、提高护士的整体素质。,（三）查房的目的和意义,规范了护理教学查房的形式，促进了科室之间的交流，达到了资源共享和教学相长的目的，增进了科室内部的团结协作。,（四）内容与要求,护理查房要有计划、有组织、有重点、有专业性。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题；通过护理查房能促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。,（五）护理查房的准备,1、用物准
18、备：根据病情携带必要的查房用品，以保证查房顺利进行。基本用物：查房车、血压计、体温计、压舌板、手消液、听诊器。专科用物：皮尺、打诊锤用品等。病人资料准备：医疗病历、护理病历、影像资料等。2、入室、出室顺序：入室顺序：责任护士、查房者、其他护士按职称由高到低排序、实习生。出室顺序：查房者、责任护士、其他护士按职称由高到低排序、实习生。,（五）护理查房的准备,3、站位：患者右侧：查房者病人左侧：依次为责任护士、其他护士、护生。,（六）护理教学查房程序,二、护理查体,（一）定义（二）护理查体的原则（三）护理查体的准备（四）护理查体的方法（五）护理查体的内容,（一）定义,全身体格检查是要求护士必备的临
19、床技能，护士运用自己的感官、专业知识并借助一些辅助工具，了解患者的身体状况，发现其阳性体征最基本的检查方法。检查过程规范有序，尽量减少受检者的体位变动，并注重受检者的隐私。,（二）护理查体的原则,是指护士应用视、触、叩、听、嗅等体格检查技术对病人生命体征及各个系统进行检查。顺序：上下、左右，前后。原则：全面完整、手法正确、有爱伤观念、注意手卫生。,（三）护理查体的准备,1、物品准备：体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器以及记录用的纸、笔等。2、环境准备：3、病人准备：4、护士操作前准备：,（四）护理查体的方法,1、视诊：最基本的检查方法之一，即用视觉来观察患者全身和局部状态的检查。内容：患者
20、的全身的状态，如年龄、性别、营养状况、意识状态、面部表情、姿势体位、肢体活动情况、皮肤、呼吸、循环状况、分泌物及排泄物的观察，还有与疾病相关的症状、体征等一系列情况。,（四）护理查体的方法,2、触诊：通过手的感觉来感知患者身体某部位有无异常的检查方法。.浅部触诊法：滑行触诊，用于体表病变、关节、软组织、前部血管、神经触诊。,（四）护理查体的方法,2、触诊：.深部触诊：深部滑行触诊：放松腹肌，护士并拢2、3、4指逐渐触向腹腔脏器或包块，并在其上做上下左右滑动触摸，常用于腹腔深处包块和胃肠病变的检查。双手触诊：将左手置于被检查脏器或包块后部，并将其推向右手方向，既可固定又利于接近体表。多用于肝脾肾
21、及腹部肿物的触诊。,（四）护理查体的方法,2、触诊：.深压触诊：以右手并拢的2-3个手指逐渐深压腹壁，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。如阑尾压痛点、胆囊压痛点。.反跳痛：手指深压的基础上迅速将手抬起，同时询问患者主诉及观察有无疼痛表情，引出反跳痛则提示腹壁有激惹。,（四）护理查体的方法,2、触诊：.冲击触诊法：四指并拢取70-90角置于腹壁相应部位上，作数次急速而有力冲击动作，观察腹腔脏器在指端浮沉感。用于大量腹水，肝脾触及困难时。,（四）护理查体的方法,3、叩诊：用于胸腹部检查，观察肝脾肺、心边界大小，腹水情况，子宫、膀胱有无胀大等情况。.间接叩诊法：以左手中指第二指节紧贴于叩诊
22、部位，其余手指稍微抬起，勿于体表接触，右手自然弯曲，以中指指端垂直叩击，2-3次/秒，叩后右手立即抬起，力量均匀适中。,（四）护理查体的方法,3、叩诊.直接叩诊法：用右手指掌侧面直接拍击被检查部位，适用于胸腹部面积广泛的病变，如大量胸腹水、气胸等。清音：音调较低、音响较强、震动时间较长的一种叩诊音，是正常肺部的叩诊音。浊音：音调较高、强度较弱、震动持续时间短的一种叩诊音，产生于叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器，如心脏和肝脏的相对浊音区。实音：音调较浊音更高、强度更弱、震动持续时间更短的叩诊音，正常情况见于未覆盖肺组织的心脏和肝脏。病理情况见于肺实变和大量胸水。鼓音：音响较清音更强、持续时间更长
23、的音响，见于叩击空腔脏器。正常情况见于胃泡区和腹部，病理情况见于肺内空洞、气胸和气腹。过清音：见于鼓音和清音之间的病态叩诊音，音调较清音低、音响较清音强。临床多见于肺气肿。,（四）护理查体的方法,4、听诊：用听觉听取患者身体各个部位发出的声音，分析判断不同的声音所代表的不同含义。.直接听诊法；.间接听诊法,（四）护理查体的方法,4、听诊：肺部啰音：干啰音：由于气流通过狭窄或部分阻塞的气道发生湍流产生的声音，呼气时最明显，高调干啰音即哮鸣音，低调干啰音即鼾声。局限分布见于支气管内膜结核、支气管异物或肺癌；广泛分布见于慢性踹息型支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。湿罗音：由于吸气时气流通过气道内
24、稀薄的分泌物，使形成的水泡破裂产生的声音，如开水煮沸时。以吸气末最明显。局限分布见于支扩、肺结核或肺炎；两肺底，见于左心功能不全所致肺淤血、支气管肺炎；两肺满布见于急性肺水肿、严重支气管炎。胸膜摩擦音：正常胸膜表面光滑，腔内少量液体起到润滑作用，呼吸时无声响。当胸膜炎症时，纤维素渗出，胸膜表面粗，出现摩擦音，随呼吸出现。见于纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤等。,（四）护理查体的方法,4、听诊：心脏听诊：舒张期奔马律：心尖部最明显，见于心衰、急性心肌梗死，犹如马奔跑的蹄声，提示心脏功能失去代偿。二尖瓣收缩期吹风样杂音：见于二尖瓣关闭不全二尖瓣舒张期隆隆样杂音：见于二尖瓣狭窄机器样杂音：见于动脉导
25、管未闭。,（四）护理查体的方法,5、嗅诊：利用嗅觉来辨别患者各种气味，判断其健康状况。内容：患者的气味可来自皮肤、粘膜、排泄物、分泌物、呼吸道、呕吐物等。,（五）护理查体的内容,基础检查：一般状况、头颈部、胸腹部、心脏及血管检查。专科检查：骨科专科护理检查、神经系统专科护理检查、眼科专科检查、产科专科检查等。,肌张力,肌张力指的是静息状态下肌肉的紧张度。肌张力增高：肌肉坚实，做被动运动阻力增加，见于锥体束或椎体外系损伤肌张力降低：肌肉松软，伸曲其肢体阻力降低，可表现为关节过伸。见于周围神经炎、小脑病变等。,神经系统病理性反射,Babinski征：患者仰卧，髋、膝关节伸直，检查者左手握踝上部固定
26、小腿，右手持钝尖的金属棒自足底外侧从后向前快速轻划至小指根部，再转向拇趾侧。正常出现足趾向跖面屈曲，称巴彬斯基征阴性。如出现拇趾背屈，其余四趾成扇形分开，称巴彬斯基征阳性。见于锥体束损害。Oppenheim征(奥本海姆征):用拇指及食指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。.Gordon征(戈登征):检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。,脑膜刺激征,颈强直：被检查者仰卧，去掉枕头。颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查，使颏部接近胸部。若抵抗力增强则为颈强直。Kernig征：被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角并保持不变，再用手使病人小腿尽量上抬伸膝，正常可达135。Brudzinski征：被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节是否自动屈曲。,
