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1、感染性休克血管活性药物的使用,休克的治疗应根据休克的不同病因和不同,阶段采取相应的措施，比如补充血容量、抗,感染、纠正酸中毒、应用血管活性药物等。,而血管活性药物主要包括：肾上腺素能激动,剂、洋地黄类药物、磷酸二酯酶抑制剂、钙,增敏剂、血管扩张药（硝普钠、硝酸甘油等）,等。,因为这类药物在呼吸科、,RICU,、,ICU,的,抢救工作中具有不可替代、极其重要的作用。,如同其他药物一样，本类药物也有滥用、误,用情况发生。,?,在抗休克治疗中，肾上腺素类血管活性药物占,有非常重要地位，,受体兴奋可导致皮肤、黏膜血,管以及内脏血管收缩，从而使血压升高；而,1,受,体兴奋，可使心肌收缩力增强，心率增快，
2、也可,升高血压，但心肌耗氧量增加；而,2,受体兴奋主,要是使冠脉、骨骼血管扩张，这些药物当中兴奋,2,受体的主要是异丙肾上腺素。题外话一句：以,前异丙肾上腺素作为平喘主流药物，因为可以激,动支气管平滑肌的,受体，舒张支气管，但后来被,特异性更高的沙丁胺醇等药物取代。,去甲肾上腺素是感染性休克的首选,血管活性药,?,2006,年感染性休克指南指出：多巴胺和去甲肾,上腺素均是感染性休克的一线血管活性药，而在,2014,年的脓毒性休克指南中已改口：去甲肾上腺,素是首选的血管活性药。从指南更迭可以看出，,多巴胺在感染性休克的治疗当中地位下降，而去,甲肾上腺素终于做到“舍我其谁”。当然，这里,突出的是感
3、染性休克，而非所有的休克。因为呼,吸科、,RICU,最常见的休克当然是感染性休克。,以往认为去甲肾上腺素是强烈的,受体兴奋,剂（如上图所示），担心会加重内脏缺血，,但现在研究已经表明它不仅可以改善全身,血流动力学，还可改善肠道等内脏缺血缺,氧，明显优于多巴胺、肾上腺素等。去甲,肾常用剂量为,0.03-,1.5 g/kg/min,但剂量超,过,1.0 g/kg/min,时，可由于,受体的兴奋加,强而增加心肌做功与氧耗。,多巴胺已走下神坛,?,一直以来，无论是感染性休克还是心源,性休克，一有低血压，人们马上想到用多,巴胺来维持血压。,2006,年的感染性休克仍,把多巴胺作为一线血管活性药，但到了,
4、2014,年的指南，多巴胺默然转身，把大哥,位置让给了去甲肾上腺素，哥俩再也不是,平起平坐。人们对多巴胺的依赖会逐渐平,淡，而对去甲肾上腺素的恐惧也会逐渐消,失。,?,正如上图所示，多巴胺对,、,和多巴胺受体,均有兴奋作用，其效应具有剂量依赖性，当多巴,胺为,1-,5 g/kg/min,时主要激动多巴胺受体，,5-10,g/kg/min,时主要激动,受体，,10-,20 g/kg/min,时,主要激动,受体。当超过,20 g/kg/min,时应换用,（或联合）其他药物。传统认为小剂量多巴胺具,有肾脏保护作用，但现在的研究已经表明多巴胺,并不具有这个功能。指南也明确指出：不推荐常,规应用小剂量多
5、巴胺进行肾脏保护。虽然多巴胺,已经不是感染性休克的首选血管活性药物，但不,意味着不能用它，相反，很多地方由于某种原因,仍在非常习惯地使用多巴胺。多巴胺仍是一种非,常有效的“升压药”，但要注意它的剂量效应关,系，准确调整多巴胺剂量，否则容易弄巧成拙。,肾上腺素扮演什么地位,?,肾上腺素具有强大的正性肌力作用，明,显增加休克患者心率、心输出量和氧输送，,也明显增加肠道血流量，但同时更大幅度,增加肠道缺氧，综合结果是导致肠道缺氧,明显加重。因此，感染性休克不会首选肾,上腺素。正因为如此，在感染性休克来说，,肾上腺素的使用频率远远低于多巴胺及去,甲肾上腺素。,?,那感染性休克就不用肾上腺素了吗？不是。
6、这,种情况可以考虑使用肾上腺素：,1,、去甲肾上腺素、,多巴胺等无效；,2,、血流动力学表现为低心输出量,和低外周血管阻力。,?,当然，在抢救过敏性休克、心脏骤停的时候，,肾上腺素仍然是这些药物当中的大哥大，因为它,有异常强大的,、,激动作用，这是其他肾上腺素,能药物无可比拟的。在某些地区，肾上腺素仍可,被用来抢救支气管哮喘。,多巴酚丁胺什么时候用？,?,多巴酚丁胺是强烈的,受体激动剂（如上,图），多巴胺可以明显增加心输出量，增,加肠道血流，改善胃黏膜灌注，而且研究,表明多巴酚丁胺对危重患者的肾功能有保,护作用。多巴酚丁胺对心率和心肌氧耗的,影响明显低于异丙肾上腺素。,?,对于感染性休克来说，
7、多巴酚丁胺不是首选,（首选去甲肾上腺素），但它是心源性休克的常,用血管活性药物。如果感染性休克合并心功能障,碍的话，则可以去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺，,可相得益彰，进一步改善肠道缺氧，降低动脉血,乳酸水平，而不会增加全身和肠道的氧耗。多巴,酚丁胺的应从小剂量开始，一般认为是,2,g/kg/min,根据病情变化及使用效果调整，但当剂,量超过,10 g/kg/min,时可引起心率增快，甚至心,律失常。但这个不良反应较肾上腺素和多巴胺要,低。,?,参考文献,?,1,、成人严重感染与感染性休克血流动力学,监测与支持指南（,2006,）,?,2,、中国严重脓毒症,/,脓毒性休克治疗指南,（,2014,）,?,3,、,陈新谦。新编药物学。第十七版,?,4,、,邱海波。,ICU,主治医师手册,
