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1、,慢性鼻窦炎、鼻息肉围手术期,综合治疗的临床指引,许庚,李源,中山大学附属第三医院耳鼻咽喉科,2002,年,8,月,1,日,一、围手术期的时间概念和处理原则,手术前期（术前准备期）：,7-10,天,手术中期（住院治疗期）：,8-10,天,手术后期（术后随访期）：,3-6,个月,1,、手术前期,（术前准备期：,7-10,天）,?,抗感染：,常规剂量口服抗生素,?,抗炎、抗水肿、抗变态反应：,按照,2001,年,ARIA,原则,局部类固醇：雷诺考特,等（全部病人）,抗组织胺药,:,开思亭,等,（全部病人）,全身激素：（比较明确的变应性因素存在者）,地塞米松,3,片，顿服,2,、手术中期,（住院治疗
2、期,8-10,天）,?,麻醉选择,I,型一期、,II,型一期可选择局部麻醉,其它病例一律采用全身麻醉、控制低血压,针对特殊病例的麻醉方式,?,手术前准备,全面检查：,CT,、检验、心血管、重要脏器,确定术式：,根据,CT,扫描结果,确定麻醉：,根据病史、,CT,、病人状态,心理准备：,交待病情，目的、方式、结果、,可能出现的异常情况和后果、,对手术后需要长期随访的意义,签订手术同意书,?,手术前用药（入院后开始）,全身用药,（,1,）,入院前经过药物治疗者，常规剂量口,服抗生素（头孢类、奎诺酮类）,（,2,）入院前未经药物治疗者，常规剂量静,脉给予抗生素,（,3,）地塞米松,3,片，顿服，或,
3、10mg,静脉,局部用药,局部类固醇,治疗时间,2-3,天,?,手术原则,（,1,）纠正解剖学异常和影响鼻通气的病变,（,2,）开放病变鼻窦并清除不可逆病变,（,3,）选择性处理中鼻甲和尽量保留窦内粘膜,（,4,）手术结束时五个通畅：嗅裂通畅,鼻腔通畅,后鼻孔通畅,窦口鼻道复合体通畅,各鼻窦开口通畅,?,手术后处理,（,1,）,24,小时抽出鼻腔填塞物,（,2,）如果有下鼻甲手术，,48,小时内抽完填塞物,（,3,）抽出填塞物,2,天内，鼻腔局部不必处理,（,4,）抽出填塞物第,3,天开始，每天处理术腔,1,次：收缩,麻醉、吸净分泌物和积血、含庆大霉素和地塞米松,的生理盐水冲洗术腔。,（,5,
4、）出院前，在鼻内镜下作一次彻底的术腔清理和冲洗,?,手术后用药,（持续至出院）,全身用药,（,1,）头孢类抗生素,+,地塞米松,10mg,静脉,3,天,（,2,）头孢类抗生素,+,地塞米松,5mg,静脉,3,天,（,3,）可加入抗厌氧菌药替硝唑,0.8,静脉,6,天,（,4,）霉菌性鼻窦炎应加入抗霉菌药,（,5,）感染严重或有并发症者，改用优质抗生素,（,6,）促纤毛活性和粘液促排剂,（,7,）中药类：莘芩颗粒、鼻炎片、鼻渊舒等。,局部用药,局部类固醇,3,、手术后期,（术后随访期,3-6,个月）,?,药物治疗的种类和时间,抗感染药物,常规剂量口服抗生素,2,周,抗炎抗变态反应,按照,2001
5、,年,ARIA,原则,局部类固醇：雷诺考特,等，,3-6,个月,抗组织胺药,:,开思亭,等，,1,个月左右,全身激素：,明确的变应性因素存在者，地塞米松,3,片,10,天，,2,片,10,天，,1,片,10,天，顿服,粘液促排剂,3-6,个月,中药类,莘芩颗粒、鼻炎片、鼻渊舒等,3,个月,?,局部冲洗,至少,3,个月,4,、关于限制使用鼻腔减充血剂的建议,鼻腔减充血剂（盐酸奈唑啉、麻黄素类）,可导致不可逆的鼻粘膜上皮损伤，如：,鼻腔粘膜鳞状上皮化生,药物性与肥厚性鼻炎,药物依赖性,在儿童中使用伤害更大,中山大学三院耳鼻咽喉科从,2002,年开始，已经全面禁止,使用鼻腔减充血剂，包括任何含有麻黄
6、素类的药品。,慢性鼻炎、鼻窦炎发病机理中的两个恶性循环,（,1,）既往对嗜酸细胞认识的错误概念：,嗜酸细胞浸润是变态反应的表现,嗜酸细胞浸润是变态反应的结果,正确地概念应该是：无论变应性、非变应性炎症，嗜,酸细胞浸润都是炎症反应的基本病理改变。嗜酸细胞,产生细胞因子、强硷性蛋白颗粒、硷性蛋白等，具有,很强的细胞毒性和神经毒性，在炎症过程中导致上皮,损伤，损伤的上皮又产生多种细胞因子，这是炎症过,程中的第一个恶性循环。,慢性鼻炎、鼻窦炎发病机理中的两个恶性循环,（,2,）炎症反应导致呼吸道通气和引流障碍、粘液纤毛清,除功能破坏、病原菌侵入。病原菌的侵入（植入与定,植）再加重通气引流障碍和纤毛功能
7、破坏，形成炎症,过程中的第二个恶性循环。,对鼻窦的影响：鼻通气引流障碍,窦口鼻道复合体阻,塞,易合并病原菌感染,窦腔内环境异常，表现为：,窦内低氧、分泌物潴留、分泌物性状改变。,5,、鼻炎的分类,（,1994,，顾之燕）,（,1,）变应性炎症：季节性和常年性,（,2,）感染性炎症：急性鼻炎、慢性鼻炎,（,3,）其它类炎症：特发性、职业性、内分泌性、精神情,绪性、萎缩性、结构性等。,慢性炎症是体液和细胞介导的免疫机制的表达,姜泗长,除鼻结核、梅毒是以细胞介导的免疫机制表达为主以外，,其它类型的炎症全部均以体液介导的免疫表达机制为主。,为局部类固醇的应用奠定了理论基础。,二、局部类固醇在鼻炎治疗、
8、,以及在鼻窦炎手术前后应用的必要性,?,对细菌定植和感染的作用：减少细菌侵入和繁殖能力，,在细菌定植阶段，可调节粘液的分泌量，降低定植细,胞粘附和侵犯上皮。在细菌感染阶段，可加强吞噬细,胞的杀伤能力。,?,降低血管通透性，减低腺体对胆碱能刺激的反应，减,少介质的产生和释放。,?,阻止,T,细胞增殖和,IL-45,合成，降低细胞因子产生。,?,抑制嗜酸、嗜硷细胞向炎症局部移行和趋化。,?,抗炎、抗息肉生长作用：通过抑制嗜酸细胞活性，减,少鼻粘膜组织中嗜酸细胞数量，降低嗜酸性阳离子蛋,白（,ECP,）,胰酶、白蛋白浓度，抑制息肉再生。,?,促进粘膜上皮修复：降低炎细胞浸润，减轻肿胀。,6,、结论：鼻腔局部应用类固醇是有利的,（,1,）疗效可靠、安全性高，几乎没有全身吸收现象,（,2,）对下丘脑,-,垂体,-,肾上腺轴功能无抑制作用,（,3,）儿童少年时期长期使用，无身高影响,（,4,）局部副作用非常轻微，且少见,（,5,）适用于各种类型的鼻炎，但需要定期、规律的用药,才能达到更理想的抗炎作用,（,6,）与抗组织胺药物同时应用，见效迅速,
