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1、抗菌药物合理应用,常州第七人民医院 张福康,中国抗菌药使用现状,据国家药品不良反应监测中心报告，我国每年有19.2万人死于药品不良反应，在医学上，他们被称为“药源性致死”。他们不是病死的，而是吃药吃死的。其中，40死于抗生素的滥用，该数字使中国成为世界上滥用抗生素问题最严重的国家之一。,常州地区抗菌药使用情况,2006年4-6月市卫生局抽查病历140份（每医院各抽20份）不合理 28 20%基本合理51 36.4%,中国抗菌药使用现状,以对甲氧西林耐药的葡萄球菌（MRSA）为例80年代初，95有效没过年，1985年，有效率一下子下降了20到1996年，72无效，现在基本没用。年前抗菌药环丙沙星
2、开始在临床上应用，当时被证明是副作用小、治疗效果好的药品现在环丙沙星几乎对以上的病人失去了作用。某些时候，除万古霉素外，这些葡萄球菌已经无药可治。但在1992年，美国首次发现了可对万古霉素产生耐药性的MRSA，医生几乎无药可用。,当前抗菌药物不合理应用的现象,选用对感染病原体无效或疗效不佳的抗菌药物剂量不足或过大病原体产生耐药后继续应用过早停药或感染控制已多日也不及时停药给药方案不正确，包括给药途径和/或给药间隔不适当地联合用药或联合用药组合不妥预防用药不妥,选用对感染病原体无效或疗效不佳的抗菌药物,1.倪，诊断：上感，处方号：67945 头孢吡肟1.0Vgtt qd上感：使用四代头孢，级别过
3、高，不合理。2.王，中耳炎，头孢他定2g.gtt qd 首选阿莫西林。3.李，感冒，头孢匹胺2g.gtt qd4.085967：急性胃肠炎：患者在入院前就诊使用依替米星二天无效，转入院，就应考虑是非细菌感染，抗生素无效，但入院后在粪便培养提示非致病菌生生长的情况下，继续使用左氧氟沙星和头孢噻肟抗炎。该患者非致病菌感染，对症补液，补充电解质维持平衡即可。,5.83551 男 36岁,因患者骨折、头皮下血肿，使用葛根素注射液活血化瘀。用药指征不符，葛根素用于辅助治疗冠心病、心绞痛、心肌梗死、视网膜动静脉阻塞，突发性耳聋及缺血性血管瘤，糖尿病等。有出血倾向者慎用。,病原体产生耐药后继续应用,0804
4、88）患者：肺脓肿，住院65天，期间反复霉菌感染。,整个用药过程长达2个多月，频繁更换抗生素（达8种）凭经验用药，未根据药敏和指导原则严格选用抗生素，导致患者在住院期间反霉菌感染。头孢他啶使用长达21天，导致出现对其耐药，在疗效不佳时，应根据药敏选用抗生素，当首次出现霉菌时，未及时采取措施，继续使用锋克。当药敏提示阿奇霉素有耐药情况时，3天后才停，且一个月后又使用阿奇霉素，药敏提示患者耐药。,患者肺脓肿根据抗菌素临床应用指导原则，首选头孢他啶不适，如果患者青霉素耐药可选用克林霉素或头孢曲松+阿米卡星或依替米星，效果不佳时，头孢曲松改换头孢噻肟。抗生素的应用，能用窄谱不用广谱，要及时做药敏，有针
5、对性的提高抗生素应用的选择性，才能缩短用药时间，减少肓目性，达到安全、有效、经济的用药目的。,（1）不合理联用 十二指肠球部前壁溃疡穿孔修补术+腹腔引流术后：头孢哌酮-舒巴坦+依替咪星+替硝唑，三种抗生素联用无药敏报告，头孢哌酮舒巴坦，依替米星均为广谱抗生素，属重复应用，宜用依替米星+甲硝唑即可。因 头孢哌酮类可引起维生素K缺乏和低凝血酶原血症，有出血倾向（术后病人不宜）,头孢哌酮舒巴坦和依替米星对肾功能都可引起变化，也不利于安全用药。,（1）,085295：十二指肠球部前壁溃疡穿孔修补术+腹腔引流术后：头孢哌酮-舒巴坦+依替咪星+替硝唑，三种抗生素联用无药敏报告，头孢哌酮舒巴坦，依替米星均为
6、广谱抗生素，属重复应用，宜用依替米星+甲硝唑即可。因头孢哌酮类可引起维生素K缺乏和低凝血酶原血症，有出血倾向（术后病人不宜）头孢哌酮舒巴坦和依替米星对肾功能都可引起变化，也不利于安全用药。,氨基糖苷类药物联用：083505 男 77岁，依替米星与庆大霉素同时使用，该患者是老年人，依替米星与 庆大霉素同时使用，存在增加肾毒性和耳毒性的潜在性。应避免同时使用。,给药方案不正确 头孢他啶半衰期为 1.5-2.3h，头孢西丁钠半衰期0.7-1h,头孢呋辛钠半衰期为1.5h，头孢吡肟半衰期为2h，要维持有效血浓度均必须每日2次或2次以上。随意改变用药途径：医生要承担法律责任，庆大霉素注射液口服，雾化吸入
7、，不同制剂生物利用度不同；,手术预防用药给药方法,接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。,疗程偏长或偏短 抗菌药物疗程因感染不同而异，一般情况下，用药4
8、872小时疗效不佳才考虑换药；体温恢复正常、症状消退后7296小时考虑停药。严重感染疗程适当延长。,083534 男 54岁,慢性肾功能不全（尿毒症期）、无尿6年。因泌尿系感染使用头孢吡肟1g。常规治疗泌尿系感染使用剂量为1g，肾功能不全因药物的半衰期延长，代谢延缓，故体内药物易畜积，使用剂量为常量的1/2-1/4。或根据肌酐清除率计算其用药剂量,剂量不足或过大,剂量过大,利巴韦林针；0.8g/次,静滴、剂量合理吗?大剂量应用可致心脏 损害,对有呼吸道疾病(慢性阻塞性肺病或哮喘者)可致呼吸困难,胸痛等.静脉滴注日10-15mg/kg，分2次。,剂量过小,剂量过小：处方：李，38岁，诊断带状疱疹
9、阿昔洛韦片24片。Po：2片/次，tid 分析：1.剂量过小：阿昔洛韦口服吸收较差，只有15%30%，所以使用剂量较小，正常用量应该：8片/次，一日5次，共710日。,用药不够谨慎080491，病历中明确记载患者对青霉素，左氧氟沙星，阿奇霉素和扑热息痛有过敏史，但却在其出院转院时仍开出左氧氟沙星0.3vgtt的医嘱，用药后患者出现胸闷、气喘的ADR症状。,抗菌药物药动学和药效学（PK和PD）,药代动力学(PK，pharmacokinetics):是研究药物在体内吸收、分布、代谢和排泄的动力学过程及人体在不同生理病理状态下对这一动力过程的影响。药效动力学(PD，pharmacodynamics)
10、:是研究药物对机体的作用、作用原理和作用规律的学科。药代学与药效学密切相关，两者是治疗学的定量基础。,最低抑菌（杀菌）浓度（MICMBC）：指抑制或杀灭细菌的抗菌药物最低浓度，是抗菌活性的重要指标。MIC(MBC)的局限性：可以反映杀菌强度，但不能反映杀菌活性时间的长短。MBC既不能反映杀菌率，也不能说明这种杀菌率能否通过提高浓度而增强。,与药效学相关的药动学参数,AUC（药时曲线下面积）此参数反映了一次给药后体内药物总量，达峰时间及峰浓度值，可用于浓度依赖性及时间依赖性抗菌药物药效评估,与药效学相关的药动学参数,Css、Cmax及CAVE此三参数反映了单次及多次给药后体内血药浓度状态，Cma
11、x可用于浓度依赖性抗生素静态评估，Css及CAVE表示了多次给药后达稳态后体内血药浓度平均值，可有助于抗菌药物疗效定性评判,决定抗菌药物药效学主要因素,MIC（最低抑菌浓度，包括MIC、MIC50、MIC90）反映了抗菌药物体外抗菌效应，以往是临床选用抗菌药物药效学主要因素。现知其具有局限性：一、MIC结果与临床实践具有差异；二、无法解释Eagle现象，故应结合抗菌药物作用类型进行判断,TMIC值指在单次给药后给药间隔期内或在24hr内多次给药后总给药间隔期内体内血药浓度高于MIC时间总抗菌效应=杀菌率TMIC,PK/PD 曲线,浓度依赖性与时间依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物血药峰浓度与MI
12、C比值与效应成正比（但不得超过中毒浓度），一般应为MIC值4-8倍（或4-10倍）具有抗菌药物后效应时间依赖性抗菌药物血药浓度应符合该抗菌药物最大杀菌率浓度，一般为MIC的3-4倍抗菌效率与超过该抗菌药物最大杀菌率浓度时间正相关一般无抗菌药物后效应,药动学参数和药效学相关性,时间依赖性抗菌药物TMIC：血药浓度超过最低抑菌浓度时间（T:通常表示为给药间隔的%或24小时的%）为40%（10h）或更高时抗菌药物有效性良好,药动学参数和药效学相关性,时间依赖性抗菌药物TMIC高于40%可达到良好的细菌清除效果,药动学参数和药效学相关性,浓度依赖性抗菌药物由于Cmax系静态单点观察，不能充分反映一次给
13、药后体内总药量与效应关系的选择，AUC此参数，一般将AUC/MIC比值称为AUIC以评估效应。此参数常用于喹诺酮类抗菌药物一般需100以上,选择喹诺酮类抗菌药物的PK/PD参数,为达到理想的抗菌效果:AUIC G-菌应该100-125 G+菌应该30 Cmax/MIC 应该8-10为减少耐药性Cmax/MIC 应该8-10,药效动力学参数AUIC,AUIC是浓度依赖性抗生素疗效的关键性PD参数常用于喹喏酮类抗生素的疗效评价 Cmax/MIC？喹喏酮类抗生素AUIC125，细菌清除率30%AUIC125，细菌清除率80%临界值AUIC125,浓度依赖性抗生素的药效学参数,药物浓度,时间（小时）,
14、0,MIC,Peak:MIC 氨基糖甙,AUC/MIC（AUIC）-氟喹诺酮,药效动力学参数Cmax/MIC,Cmax/MIC是浓度依赖性抗生素疗效的关键性PD参数常评价氨基糖甙类抗生素的疗效氨基糖甙类抗生素Cmax/MIC 812，临床有效率90%临界值：Cmax/MIC 1012,喹诺酮类药物应用a.喹诺酮类用于上呼吸道，消化和泌尿系统的感染，其它系统感染原则上应控制使用，如使用，应做药敏试验。b.喹诺酮类除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。,是近年来发展十分迅速的一类抗菌药物，国内临床已在普遍应用，该类药物有许多优点，但也有许多不足，目前存在一定滥用的倾向应加以注意是典
15、型的浓度依赖性抗生素通常应将总剂量一次给药,喹诺酮类药物的缺点,抗菌谱相对较窄血药浓度相对偏低细菌耐药性不良反应药物相互作用,喹诺酮类药物的不合理应用,与含铝盐和镁盐制酸剂和用于既往有中枢神经系统感染和有癫痫病史的病人 用于儿童、孕妇和哺乳期妇女 作为一线抗结核病药物 在一种喹诺酮类疗效不好时，替换使用另一种喹诺 酮类 与氨茶碱、咖啡因和口服抗凝药（华法令等）同时 应用（传统喹诺酮类）非甾类抗炎剂合用,-内酰胺类抗生素,此类抗生素一般血药浓度较高，抗菌谱广，杀菌力强，毒性较低但应当注意的是：耐药菌株增多 肺组织的浓度往往只是血浓度的几分之一，在避免毒性的前提下要适当增大剂量 是典型的时间依赖性
16、抗生素，应将总剂量分次给药,时间依赖性抗生素的药效学参数,%TMIC的最大化,选择充足的用量：安全性高的药物选择抗菌活性更为优异的抗菌药：MIC值低的药物增加每次给药量增加每日给药次数延长点滴时间 或持续给药,A.增加给药剂量,Drug A,Drug B,Drug A:50%T MICDrug B:30%T MIC,MIC 2mg/L,A.增加给药剂量,增加剂量可增加%TMIC效果费用比-不是首先推荐的方法-内酰胺药的每次给药量加倍Cmax大幅度提高但%TMIC只是随着血药浓度半衰期的延长而有所增加,B.增加给药间隔,增加每日给药次数增加每日给药次数是使%TMIC最大化的更高效率的方法,C.延
17、长点滴时间或持续给药,100.010.01.0,TMIC增加30,30分钟点滴,3小时点滴,MIC,在一项抗菌药物的体外研究中，科学家们比较了不同MIC头孢他啶和妥布霉素对铜绿假单胞菌的杀菌能力，发现了有趣的现象。头孢他啶的杀菌能力并非随着浓度的增加而增加，当到达4倍MIC值时就达到了饱和，说明浓度并非是影响其杀菌能力的主要因素，随着时间延长，杀菌能力却有所增加。,内酰胺类抗生素的应用方法,时间依赖性抗菌药物，要点是TMIC增加药物剂量缩短给药间隔/增加给药频率延长点滴时间 或持续给药改变给药方法，有助于克服细菌耐药的限制,内酰胺类抗生素的不合理应用,把第三代头孢菌素作为治疗“社区获得性肺炎”
18、的首选药物当一种药物疗效不好时，同类药物之间的更换把头孢哌酮等含有甲基四氮唑侧链结构的头孢菌素应用于有出血倾向的病人 把头孢唑林与氨基糖苷类（例如阿米卡星）联合应用于老年人或有潜在肾功能不全的病人,未重视对青霉素过敏史的询问，头孢菌素与青霉素之间有10%的交叉过敏性将时间依赖性的内酰胺类抗生素每日1次大剂量给药,合理应用抗菌药物需考虑的一些因素,抗菌药物药代动力学（药代学）和药效学（PK和PD）选用的抗菌药物及其各种联合用药抗菌谱经验用药选用原则针对性治疗选用原则各种特殊疾病状态时抗菌药物应用包括肝、肾功能改变、妊娠、免疫缺陷以及其它特殊疾病状态抗菌药物给药方案，包括剂量、疗程和给药途径抗菌药
19、物不良反应防治细菌耐药性变迁药物经济学,抗菌药物滥用的危害,在我国近2000万听力障碍的残疾人中，约有一半是不合理使用氨基糖苷类抗菌药物致聋的。上海2003年上半年由抗菌药物引起的不良反应报告共248例，占药物不良反应总数的41，其中六成以上发生在10岁以下儿童和50岁以上中老年人身上。每年有20万中国人死于药物不良反应，其中，因抗生素滥用造成的死亡要占到40%。,目前有一种新出现的不明原因的病症正在一些国家流行，称为“NDM1”，由于许多发病者曾在印度或巴基斯坦旅游和治疗，因而研究人员推测这种携带NDM-1的细菌可能起源于印度次大陆。这种病可以通过饮水等途径传染，表现症状为肠道感染，这种新型
20、细菌对几乎所有抗生素都具有抗药性，死亡率很高。2010.08.11 柳叶刀传染病,青霉素静脉给药的速度不能超过每分钟50万单位，以免发生中抠神经系统毒性反应。如800万单位青霉素溶解在100ml的注射氯化钠液中，10分钟就滴完了，这样非常危险，要有合适给药速度。,青霉素V钾片：本品给药前须仔细询问有关药物过敏史，并作青霉素皮试，既往有青霉素过敏史者及皮肤阳性者禁用。羟氨苄青霉素：用药前必须先做青霉素皮肤试验，阳性者禁用。,青霉素过敏者能否用头孢菌素？青霉素过敏者应用头孢菌素，对临床发生过敏反应者约5%10%。因此对青霉素过敏者应用本品需谨慎，应根据患者情况充分权衡利弊后决定是否应用。其中有青霉
21、素过敏性休克或即刻反应者，不宜再选用头孢菌素类。,青霉素过敏史者，使用头孢菌素，医院承担责任,例：冯xx，曾有青霉素过敏史，到医院医生给药头孢哌酮钠，导致患者身体，精神伤害，法院认为医院应承担责任。,阿莫西林过敏改用青霉素，患者过敏导致双目失明,龙xx,口服阿莫西林胶囊，出现药疹，怀疑过敏，停用阿莫西林胶囊，改用青霉素560万单位，用前皮试阴性。出现重症多形红斑药疹，侵犯到患者双目。导致双目失明。司法部司法鉴定中心认为五级伤残，赔偿149960.16元,要熟悉头孢菌素类的说明书,注射用盐酸头孢替安【禁忌】（1）对本品有休克既往史者。（2）对本品或对头孢类抗生素有过敏既往史者,【注意事项】,1下
22、列患者慎重用药：（1）对青霉素类抗生素有过敏既往史者。（2）本人或父母兄弟有易引起支气管哮喘、皮疹、荨麻疹等变态反应性疾病体质者。（3）严重肾功能障碍者。（4）经口摄取不良的患者或采取非经口营养的患者，高龄者，全身状态不佳者因可能出现维生素K缺乏症，要充分进行观察。,一般注意事项：,（1）由于有发生休克的可能性，给药前应详细问诊，最好在注射前做皮肤敏感实验。（2）应事先做好发生休克时急救处置的准备，另应让用药患者保持安静状态，充分观察。,中药注射剂不合理的配伍,中药注射剂应该单独使用，严禁混合使用，谨慎联合使用。,中成药临床应用指导原则,【卫生部关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知
23、】,2008.7.1号文,2010.6,至今,严格控制输液的滴速,1.多种微量元素注射液在配伍得到保证的前提下，将本品10毫升加入500毫升葡萄糖注射液中，静脉滴注6-8小时。2.夫西地酸钠注射液取本品1克溶于无菌缓冲溶液中，然后用氯化钠注射液稀释至250-500毫升静脉滴注，滴注时间不应少于2-4小时。,严格控制输液的滴速,3.喹诺酮注射液静脉滴注不应少于1小时4青霉素类，头孢菌素类静脉滴注0.5-1小时5阿昔洛韦注射液只能缓慢滴注（持续1-2小时），不可肌肉注射和皮下注射。6.林可霉素注射液静脉滴注不应少于1小时,应该冷藏的药,头孢哌酮舒巴坦钠头孢哌酮他唑巴坦钠头孢硫脒头孢呋辛钠,应该避光的药不避光,加替沙星利凡诺尔,知识本身并无价值，知识的真正价值在于应用！Thank you,
