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1、前言：,?,医疗纠纷日益曾多，医患矛盾愈演愈烈，不仅给患者,带来身心损害，甚至危及生命，而且给医护人员造成,严重影响，人人自危。长此以往，患者对医护人员毫,无信任而言，而医护人员也畏手畏脚，惧怕承担医疗,过程中的任何风险，这种情况严重阻碍医疗卫生事业,的发展，最终影响全社会健康事业的进行。本项目从,护理的角度，包括护理文件记录、护士培训以及静脉,给药等方面，结合统计方法、质量安全管理，风险管,理等科学方法，探讨减少护理纠纷的有效途径，为遏,制医患关系恶化出谋划策。这将是一项具有巨大社会,和经济效益的举措，如今形势，时不我待赶紧行动起,来，为我们的健康事业贡献力量。,1,2019/1/30,从以
2、下几方面进行学习,一、护士培训与质量安全管理,?,二、护理文件记录环节质量缺陷与控制,?,三、静脉给药的安全管理,?,四、患者安全管理与防范护理纠纷,?,2019/1/30,2,一、护士培训与质量安全管理,?,背景：护理工作繁复琐碎，对于患者康,复却至关重要。在这种繁重高强度的工,作环境中，为了维系护理安全，避免医,疗事故，则需要不间断高水准的护士培,训和质量安全管理。,2019/1/30,3,1.,质量是座冰山,质量表现是山顶，护理安全指在实施护理的,全过程中患者不发生法律和法定的规章制度,允许范围以外的心里、机体结构或功能上的,损害、障碍、缺陷或死亡。,?,2.,护理安全是护理质量的核心，
3、对杜绝护理,差错的发生，保证护理安全管理具有重要作,用。护士培训对有效地回避护理风险，减少,护理纠纷，保证护理质量安全中起着重要的,作用。,2019/1/30,?,4,（一）护士培训概述,?,（,1,）由组织提供的有计划、有组织的教,育与学习，旨在改进护理人员的知识、,技能、工作态度和行为，从而使其发挥,更大的潜力提高护理工作质量，最终实,现良好组织绩效的活动。,2008,年,1,月,23,日,国务院第,206,次常务会议通过，,2008,年,5,月,12,日起实行护士条例第二十四条,明确规定：,5,2019/1/30,具体要求,医疗机构应当制定、实施本机构护士在职培训,计划,并保证护士接受培
4、训。护士培训应当注,重新知识、新技术的应用；根据临床专科护理,发展和专科护理岗位的需要，开展对护士的专,科护理培训。,?,在职培训：是指为提高在职劳动者的技术技能,水平，由用人单位直接或委托其他培训机构对,劳动者实施的培训。包括：岗位培训、学历教,育和继续教育。,2019/1/30,6,?,（,2,）护士培训的目的：,1.,提高护理人员的综合素质,?,2.,提高临床护理质量,?,3.,持续发展护理学科。,?,2019/1/30,7,（,3,）职业发展一般规律,1.,准备期（新手型）萌芽阶段，准备进入工作,实践,?,2.,适应期（适应型）实践能力初步形成，素质,发展还处于较低的层次且发展不平衡,
5、?,3.,发展期（成熟型）能力的提高最快、逐步走,向成熟的时期。,?,4.,创造期（专家型）学识专深，目光远大，看,问题具有前瞻性。,?,2019/1/30,8,（,4,）分层培训的重点,第一阶段：基础护理基本流程，相关法,律法规和规章制度。,?,第二阶段：常见疾病的治疗和护理，提,高操作及动手能力。,?,第三阶段：观察与识别病情的能力，专,科技能，护理查房，案例分析。,?,第四阶段：进一步深化专业知识，形成,专长，科研创新。,?,2019/1/30,9,（,5,）护士培训类型,1.,职前培训：新来院护士岗前培训，新护士长,培训。,?,2.,专业技能培训：护理理论（基础和专科理论,知识），护理
6、技能（基础和专科技术）,?,3.,通用技能培训：各专业都能涉及到的技能培,训，如：计算机、外语,?,4.,扩展知识类培训：本专业以外相关知识的培,训、新知识、高新技术。,?,2019/1/30,10,（,6,）培训内容,1.,职业素质，医德医风，法律法规,?,2.,职业防护，消毒隔离,?,3.,护理理论（基础和专科理论知识）,?,4.,护理技能（基础和专科护理技能）,?,5.,管理、教学、科研能力,?,6.,外语、计算机,?,2019/1/30,11,（二）护士培训系统,?,（,1,）组织结构,培训组织管理结构：护理部,-,科室护理单,元小组,（,2,）原则,遵循“5W2H”原则：,Why,、
7、,what,、,who,、,when,、,where,、,how to,How much,2019/1/30,12,（三）培训方法与评估制度,?,?,?,?,?,?,?,1.,举例：目标：第一阶段无证护士,（,1,）巩固所培训的基础医学理论和护理专业,知识，掌握各种基础护理操作技术。,（,2,）对重病患者的病情变化有观察、判断、,分析能力。,（,3,）准确无误的完成护理病例的书写,（,4,）熟练临床英语口语并交班,（,5,）熟悉幻灯片的制作，承担科室小讲课,（,6,）完成综述类文章一篇。,13,2019/1/30,（三）培训方法与评估制度,2.,实施,?,（,1,）培训方法：专题讲座或集体授课
8、、,查房讨论、读书报告、自学、情景模拟、,行为体验。,?,（,2,）培训时间分配,?,（,3,）分类培训、因材施教,?,（,4,）培训资源、培训成本,2019/1/30,14,?,（三）培训方法与评估制度,3.,评价,?,（,1,）考核：理论、操作、综合、案例分,析,?,（,2,）反馈：问卷调查、座谈,?,（,3,）结果：护理质量、患者满意度、医,院感染、差错事故和投诉。,?,2019/1/30,15,二、护理文件记录环节质量缺,陷与控制,?,护理文件记录不仅作为工作日志，起到,沟通医护人员的重要作用，而且是教学,科研的第一手资料，更重要的是在医疗,纠纷中作为重要的法律依据。准确真实,书写护理
9、文件对于医患双方意义重大，,本课件就护理文件书写中的缺陷进行剖,析，指出改正方法，为提高护理质量和,减少医疗纠纷提供有力支持。,16,2019/1/30,（一）制定护理文件书写规范,的意义,?,1.,有关医疗法规的出台,国务院制定医疗事故处理条例，并于,2002,年,4,月,4,日公布，自,2002,年,9,月,1,日起施行，条,例中规定：,2019/1/30,17,（一）制定护理文件书写规范,的意义,?,.,病历书写基本规范（试行）,2019/1/30,18,.,护理文件记录的意义,?,.,沟通：护理文件记录的最重要目的是为各,班医护人员提供患者的各种信息；达到医护人,员之间、医护人员与患者
10、之间相互沟通的目的，,维持护理的连续性。,.,评估患者：通过记录获得患者第一手资料，为护,理计划，治疗方案的制定与调整提供动态依据,.,科研：完整的护理记录是护理科研的重要资料，,对追溯性的研究有参考价值，同时为疾病提供了统,计学方面的原始资料，是卫生机构制定方针政策的,依据,2019/1/30,19,.,护理文件记录的意义,.,教学资料：一份完整、规范的护理记录可,提供护生参考学习,?,.,考核：护理记录在一定程度上反映医院的,护理服务质量、学术及技术水平。既是医院护,理管理的重要信息资料，又是医院等级评定、,护理人员考核的参考资料。,?,.,法律依据：护理记录属合法文件，为法律,认可的证据
11、。它反映的是患者在住院期间接受,治疗护理的具体措施，在法庭上可作为医疗纠,纷、保险索赔等证明。,?,2019/1/30,20,(,二）护理文件书写要求及缺陷,分析,.,病历书写基本规范（试行）中规定：护,理记录分为一般患者护理记录和危重患者护,理记录。一般患者护理记录包括：入院首次,护理记录、住院护理记录、转科护理记录、,出院记录。,2019/1/30,21,护理记录的要求：,?,1,.,眉栏填写准确、及时、客观、真实,2.,入院记录：首次评估内容填写准确、及时、客观、,真实。病情记录包括：症状、体征或患者的主诉，,发生的时间。当时护士的查体情况、通知医生的时,间、执行医嘱时间、处理后的结果。
12、,3.,病情变化时按,PIO,形式记录，有连续性（有“一”,就有“五”）,（,1,）“一”，患者的症状、体征或患者的主诉，发,生的时间；,（,2,）“二”，当时护士的查体：,（,3,）“三”通知医生的时间,（,4,）“四”医嘱及执行医嘱的时间；,2019/1/30,22,（,5,）“五”处理后的结果,举例,?,2010.10.20 23,：,00,21,：,00,患者诉心悸、乏力、大汗，即刻测血压,11070mmhg,脉搏,88,次分，快速血糖,3.1mmolL，嘱患者卧床休息，讲解预防低,血糖的知识，,21,：,35,通知医生，,21,：,40,遵医嘱协助患者进食,3,块饼干后症状好转。,2
13、2,：,10,复测血糖,4mmol,L,。,2019/1/30,23,4.,护理记录分级标准（,100,）,?,（,1,）甲级,90,分（,2,）乙级记录75分数,90,（,3,）丙级记录：护理记录中出现下列情况一,次扣,25,分。,A.,病历中模仿或替他人签名,B.,无执照人员单独签名,C.,缺少护理记录或整页护理病历丢失，造成病案不完,整。,D.,涂改伪造病历造成原则性错误。,E.,护理记录一页中出现,3,出以上的修改或总字数超过,30,字。,2019/1/30,24,5.,缺陷分析：,（,1,）漏项：常见体温单前三天缺血压、,体重）入院评估：主诉：空缺、具体的,未钩,?,（,2,）病历重
14、抄：没有及时沟通，其中有,空缺。,?,(3),医嘱单、体温单、护理记录不一致,?,2019/1/30,25,（三）护理记录书写问题汇总,?,?,?,?,?,?,2019/1/30,2.,重点不突出、雷同描述。,3.,描述不准确：主观判断；医学术语使用不当；病情,观察不仔细，缺乏专科特点。,4.,护理记录与病历其他部分不相符。,1.,语言不规范：字迹潦草，难于辨认；逻辑性差，概,念不准确；标点符号不符合要求。,5.,重要护理操作体现关键步骤：鼻饲患者，只记录插,入胃管长度，未检查有无盘旋在口中，验证是否插入,胃中等关键环节。,6.,护理措施记录不全面：躁动患者未体现给予安全保,护措施，观察内容及
15、相关健康宣教。,26,（三）护理记录书写问题汇总,7.,将医嘱作为护理措施，而缺乏对药物,效果和不良反应的观察。如：遵医嘱给,予硝酸甘油,10mg,加入液体内静点，而无,血压监测及静脉滴注该药时应向患者交,代的注意事项。,?,8.,缺乏时间观念：死亡、抢救时间与医,疗记录不一致。,?,9.,其他：手术名称写错、涂改、刀刮、,粘贴、护士签名不规范、代签名。,?,2019/1/30,27,（四）护理文件记录缺陷原因,分析,?,1.,护士知识缺乏,平时不注重理论知识学习，专业知识掌握不全面，缺,乏心理学、社会学、伦理学等相关学科知识，逻辑思维、判断问题的能,力差，知识更新慢，书写护理记录时无章可循。
16、,2.,护理工作量增长，护理人员配备不足,?,3.,护理层级管理体系不健全。,?,4.,护理人员法制观念淡漠,?,5.,医生与主管护士之间缺乏必要的沟通,?,6.,国内尚无统一的书写模式及规范,?,7.,护理工作琐碎，文字书写存在多处重复记录现象。,?,8.,共享病房信息系统中的资源，减轻护士的手工记录，,完善标准化护理病历书写模板。,?,2019/1/30,28,（五）改善护理文件书写质量,1.,组织相关法律法规培训，提升护士对,护理文件书写的认识层面。,?,2.,开展护理基础知识及专科知识培训，,提高护士对病情的,评估判断能力，及早,发现问题、采取相应措施。,?,2019/1/30,29,
17、（五）改善护理文件书写质量,3.,培训形式多样化，力求做到“举一反三”，记忆深,刻，如与护理查房相结合、优秀护理病历评比等。,?,4.,加强人力资源配置，明确职责范围。,?,5.,健全各层级护理管理体系，充分发挥主管护士对护,理文字书写的环节质量管理，病房护士长做好终末病,历的质量检查。,?,6.,加强医护沟通协作，及时、准确、客观记录患者病,情变化，保护记录时间、症状、体征等内容书写的一,致性。,?,7.,建立电子消息系统。,?,2019/1/30,30,三、静脉给药的安全管理,（一）,1.,定义：静脉输液是将大量无菌,溶液或药液直接输入静脉的方法，是护,士常用技术、治疗疾病的重要手段、临,
18、床用药的重要途径。,?,2.,静脉给药优缺点：,?,优点：给药迅速、起效快,?,缺点：风险较大、安全医患多,?,2019/1/30,31,（二）静脉给药中存在的问题,1.,操作技术不规范,A.,无菌操作不严格（洗手、无菌区、手法）,B.,消毒液过期或保管不当（瓶盖不严）安尔碘,C.,消毒不规范（范围、次数、待干）,D.,锯安瓶时未对瓶颈锯痕及砂轮消毒（污染,|,碎屑,),E.,反复多次加药（增加药液污染的机会）,F.,注射器一具多用（配伍禁忌、污染）,2019/1/30,32,（二）静脉给药中存在的问题,2.,剂量不准确,?,A.,粉剂溶解不完全，抽吸不彻底,?,B.,排气时药液排出多、配药时
19、药液外溅,?,C.,输液拔针过早，输液管中残留液量多,?,D.,小剂量药物注射不完全,?,E.,注射器选择不当,?,F.,剂量换算错误,2019/1/30,33,?,3.,违法药物使用原则,A.,未做到现配现用,:,青霉素等抗生素，药效,降低和输液反应,B.,皮试液选择不准确，皮试剂量不精确，,擅自不做皮试,C.,药物配置后放置过久,D.,需避光的药物未避光,(,硝普钠）,E.,未根据药物调整滴速（甘露醇、硝酸甘,油）,2019/1/30,34,4.,查对不严,A.,未查对或未按要求查对,?,B.,环境嘈杂、精力不集中,?,C.,查对项目不全：,?,D.,查对不认真造成错用、多用、漏用,?,E
20、.,加药产生的橡皮颗粒：常引起纠纷,?,2019/1/30,35,5.,未重视药物配伍禁忌,2019/1/30,36,6.,药物管理不当,未分类放置,?,标签不清,?,给药时间延误,?,7.,知识缺乏,8.,不了解新业务、新技术,2019/1/30,37,（三,),安全管理措施,1.,建立、健全输液管理制度,2.,质量控制,3.,严格执行无菌操作,4.,输液环境管理,5.,培养护士慎独精神,6.,加强护士培训,7.,学习药物知识,2019/1/30,38,四、患者安全管理与防范护理,纠纷,一、医院管理的重要课题之一医疗,纠纷,?,究其原因：,?,1.,患者求医的心态发生了改变，患者要,求等同于
21、宾馆、饭店样的热情周到服务。,?,2.,患者要求医务人员尊重自己的人格、,隐私权、知情权等，如果医疗服务工作,中得不到应有的满足就会引发医患纠纷。,?,2019/1/30,39,一,.,医院管理的重要课题之一,3.,患者应用法律武器实行自我保护的意,识也在不断增加。当患者及其家属认为,在医疗过程中其权益受到侵犯时就会引,发医疗纠纷,?,4,、医疗保障制度不到位引发的矛盾，在,计划经济时代，作为提供医疗服务的供,方，有很多方面无法为患者单方解决。,?,2019/1/30,40,二、医疗纠纷与沟通,?,1.,患者约束带的使用,2.,服务态度,3.,沟通漏斗、,4.,安全管理,5.,沟通的作用,6.
22、,服务态度的具体要求、,2019/1/30,41,三、管理者抓“四个度”,1.,管理者重点检查“四个度”，包括规,章制度、抢救速度、技术程度、服务态,度。,?,2.,服务态度管理上还应强调“四个第一,时”，第一时间接待患者，第一时间到,患者身旁，第一时间报告医生，第一时,间提供服务。,?,2019/1/30,42,四、借鉴国外医疗管理经验,?,美国医疗风险管理的特点：,（,1,）成立患者安全中心，每年发布各州患者,安全情况报告,（,2,）建立全国性的医疗差错报告系统,（,3,）建立了完善的医院风险管理体系和制度,（,4,）加强患者的安全教育，增加医疗差错意,识,（,5,）风险管理手段现代化，开展了护理风险,评估专业软件，并建立了计算机管,2019/1/30,43,谢谢聆听,2019/1/30,44,
