《护理文书书写与常见问题分析课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护理文书书写与常见问题分析课件.ppt（96页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、1,护理文书书写与常见问题分析,外一科叶冬梅,1,2,主要内容：,一、护理病历书写基本规范二、护理文书的重要性三、护理记录的重点四、哪些是必须记录的内容？五、记录中应反映哪些问题？六、护理文书常见问题分析,基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范,一、护理病历书写基本规范,一、体温单二、医嘱单记录要求三、护理记录单要求,内容结构,体温单,体温单用于记录住院患者的生命体征及其他重要情况，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间、体重、出入量、腹水情况等。在患者住院期间体温单排列在病历首页，以便查看。,体温单记录内容：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住
2、院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、大便次数、体重、身高、出入量页码等。,一、书写内容,二、书写要求,按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写要求如下。,（一）楣栏,楣栏项目包括：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）。,般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。1、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010-10-26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日城填写月-日（如10-26），其余只填写日期。2、住院天数：自入院当日开始计数，连续填写至出院日，用阿拉伯数字“1，2”填写。3、手术后天数：自手
3、术次日开始计数，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。,（二）般项目栏,2、体温、脉搏、呼吸的记录（1）体温：口温以蓝“”表示，腑温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。每小格这0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连。体温不升时，可将“不升”二字写在35线以下。物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。,（2）脉搏：以红色“”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红色“”表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏与体温重叠时，先画
4、体温符号，再用红色笔在体温符号外划出“”。,（3）呼吸：用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录。第一次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画。,特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。1、血压 记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，此后根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。记录方式：收缩压/舒张压（如，130/80）。单位：毫米汞柱（mmHg）。2、入量 记录频次：根据医嘱记录入量。应当将前1日24小时总入量记录在相应日期栏内，每2
5、4小时填写1次。单位：毫升（ml）3、出量 记录频次：根据医嘱记录出量。应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每24小时填写1次。单位：毫升（ml）,（四）特殊项目栏,4、大便 记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每 24小时填写1次。特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次，0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次，“”表示大便失禁，“”表示人工肛门。单位：次/日。5、体重 记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后根据患者病情及医嘱测量并记录。特殊情况：如因病重或特
6、殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。单位：公斤（kg）。6、身高 记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。单位：厘米（cm）。7、空格栏 可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。,医嘱是医师诊查患者后，根据患者的病情诊断下达治疗和护理工作的命令。（一）医嘱内容医嘱单内容：包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、用法等）、各种检查、治疗、术前准备、医师签名、护士签名、核对者签名等。,医嘱单,一、医嘱,（二）医嘱种类1、长期医嘱 有效时间在24小时以上的医嘱，医师注明停止时间后失效。2、临时医嘱 有效时间在24小时以内，一般仅执行1次。即刻执行医嘱
7、在15分钟内执行。3、备用医嘱 分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种：长期备用医嘱，有效时间在24时小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。临时备用医嘱，医嘱开出12小时内有效，必要时用，过期尚未执行则失效。,（三）医嘱处理原则医嘱处理原则：先急后缓。先执行后转录。即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱，最后转录到医嘱记录单上。,医嘱本是医护人员使患者能取得具体医疗措施、共同执行的具有指令性的医疗文书，应由本科室或本病区的经治医师或值班医师下达医嘱并签名，护士方可执行。医嘱本分为“长期医嘱本”与“临时医嘱本”。医嘱本是护士执行治疗护理等工作的重要依据，也是护士完成医嘱前后的查核依据。,一、医嘱本,
8、（一）书写内容包括医嘱开始日期和时间、床号、患者姓名、划勾栏、医嘱内容、医师签名、护士签名、执行时间、核对者签名。（二）书写要求1、所有医嘱均由医师在电脑上开具，提交护士站后方有效。在紧急情况下可使用口头医嘱，但护士必须复诵一遍，两人查对确认无误，方可执行，事后仍需由医师及时补开医嘱，执行护士也必须在医嘱单上签名。,2、处理医嘱时为了整齐划一，在医嘱本“划勾栏”中三种勾均有固定的位置，从左到右依次为铅笔勾、红笔勾、蓝笔勾，所有勾均应划对等勾“”。3、长期医嘱：由护士转录于执行单（包括临床单、治疗单、服药单等）后，用红笔在“划勾栏”中间线处划对等勾“”，写上执行时间，签全名，然后将已处理过的长期
9、医嘱打印至长期医嘱记录单内，用蓝笔在医嘱本“划勾栏”右侧线处划对等勾“”。,4、临时医嘱：护士执行后，用铅笔在“划勾栏”左侧线处划对等勾“”，写上执行时间，签全名，然后将执行后的临时医嘱打印至临时医嘱记录单内，注明执行时间，用蓝笔在医嘱本“划勾栏”右侧线处划对等勾“”。5、尚未执行或需要在次日执行的医嘱，用铅笔在“划勾栏”左侧线处划对等勾“”记号，以免遗漏，执行后擦去，按临时医嘱处理。,6、医嘱因故不再执行，用红笔在未执行部分的医嘱上写“作废”二字，并由医师签名。7、临时备用医嘱：夜间的备用医嘱仅于夜间有效，如夜间未用，至次晨7时自动失效，取消时应在原医嘱上用红笔写“未用”二字，并在执行者栏内
10、由夜班护士签名。日间的备用医嘱仅于日间有效，如日间未用，至下午18时自动失效，取消方法同前。临时医嘱执行后，按临时医嘱处理。,8、长期备用医嘱：须注明每次剂量及间隔时间或每日可用次数，转录于长期医嘱单内，每次执行后，在临时医嘱单登记；长期备用医嘱转录于执行单时，不必排出执行时间，以区别于长期医嘱。9、停止医嘱：在有关执行单该医嘱上划一红线，写明停止日期，以示注销，用红笔在“划勾栏”中间线处划对等勾“”，在长期医嘱记录单内原医嘱后面的停止栏上写明停止日期和时间，用蓝笔在医嘱本“划勾栏”右侧线处划对等勾“”。,10、如遇转科、转床、出院、死亡，红笔、蓝笔、铅笔三勾需划完整。11、严格执行医嘱查对制
11、度。医嘱须班班进行查对，查对医嘱者用红笔签名于最后一条医嘱“查对查”一格内。每周应进行总查对。12、医嘱本应保持整洁完整，用完后须在科室保存3年，以备查考。,护理记录单,护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者，大中手术后的患者，病情发生变化需要监护的患者等，在住院期间护理过程的客观记录。,1、记录对象,大中手术后或采用全麻、硬膜外麻醉的小手术患者；,一、书写内容,2、记录内容（1）楣栏内容：科别、病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号（或病案号）、入院日期、诊断。（2）项目内容：记录日期和时间、生命体征、出入液量、基础护理、病情观察及护理措施、护士签名等。,1、护理记录应当客观、真实、准
12、确、及时、完整、规范。2、护理记录应当使用蓝黑笔书写。3、如遇转科，护理记录单应连续写。,一、书写要求,4.表格日期、时间格式:采取24小时制记录。上午08:00 中午12:00 午夜00:00 凌晨01:00。第一页填写年、月、日，几时几分;转天或转页记录月、日，几时几分;其他只记录几时几分。,11、预留的“空格”栏：可根据各专科疾病及护理情况确定记录内容。12、“病情观察及措施”栏：简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。特护、病危患者每班有病情小结并签班次及全名，签班次的顺序为日班-晚班-夜班。格式为：病情小结完后另起一行空两格签班次，护士签名签在“护士签
13、名”栏内。记录应体现专科护理特点。例如外科手术患者的麻醉方式、手术名称、术中简况、患者返回病室时间、术后病情、伤口情况、引流情况等，或内科呼吸衰竭、心力衰竭患者入监护室的原因等。13、“护士签名”栏：同一护士同一班次签名可在首尾签全名，中间用箭头连接。,31,值得思考的几句话！,护理记录涉及护士执业安全。“病人住院期间发生纠纷时，病历是唯一被法庭接受的文件”！护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！如果某事没有被记录即没有发生！,32,LOREM IPSUM DOLOR,所以，应将护理文件的重视程度上升到法律上。,33,二、护理记录的重点,记录的重点是护理行为，包括：1、护理措施 2、病情
14、观察 3、护患沟通 4、健康指导 5、执行医嘱（但执行医嘱不作为核心内容，特别长期给药者应体现整体人文观念）,34,1、护理措施,即针对病人所做的实际护理活动 如：体温测量由每日两次改为每日四次；给予温水擦浴；头枕冰袋；肌肉注射安痛定2ml等。,35,1、护理措施,原则上只要有护理措施就应有护理效果 如：给予降温30分钟后体温降至37.5，病人已安静，并入睡。,36,2、病情观察,1、患者或家属主诉的患者的不适感觉；2、观察到、检查到的患者的病情变化；3、各种疾病的初期症状、合并症；4、各器官功能障碍的症状。,37,三、哪些是必须记录的内容？,1、使用护理治疗后，仍不能解除的症状2、各种疾病初
15、期症状、征象及合并症的先兆3、各器官功能出现障碍的症状与征象4、经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象5、情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧者6、意外事件的发生经过，如坠床、自杀等7、病人请假外出的时间，返回病房的时间及当时的病情与情境,38,四、记录中应反映哪些问题？,1、能反映患者病情变化与治疗护理过程2、能反映护理人员病情观察的客观资料3、反映针对病情、患者状况，采取并修正 护理措施的过程4、能反映护理人员准确、及时执行医嘱的 过程5、能反映出实施的医疗、护理措施的效果,五、护理文书常见问题分析,（一）体温单常见问题（二）医嘱单常见问题（三）输液卡常见问题（四）护理记录常见问题,40,
16、（一）体温单常见问题,与病人实际情况不相符未按规定时间测量，甚至测几秒凭经验估计，以致数据误差较大。临床医生也有对体温提出疑问,房颤时心率和脉搏不一致,但心电监护时常把心率当脉搏画在体温单上。大小便次数与护理记录或实际不符，住院号填错，修改诊断不及时，24 h出入量不准确，与实际不符。,41,（一）体温单常见问题,格式不规范入院、出院、死亡、转科等表述不当，或格式不妥。（如不能超过40 以下，竖破折号占两个小格等）；灌肠后排便、手术日数（特别是2次以上手术）、物理降温、体温不升等。点线绘制不规范（点圆线直，笔水颜色不合）。,目前护理文书书写常见的问题,1、点不圆、线不直、连线错误。2、体温单页
17、面不整洁，刀刮、涂改较多。3、绘制失真或遗漏。如：部分护士对病人的呼吸次数根据脉搏来推算，体温、脉搏与实际不符，未按要求测量；发热病人给予物理降温后，没有绘制30分钟后的体温等。,43,（一）体温单常见问题,漏项如病室、大小便、体重、血压等漏画频次,44,（二）医嘱单常见问题,执行医嘱时间未具体到分钟医生开医嘱的时间与实际不符，护士未予指出而是错误地执行，导致执行时间跨度大，甚至出现超医嘱前执行；护士在执行临时医嘱时，没有正确记录执行时间，尤其对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样。,45,（二）医嘱单常见问题,习惯代替了合法性 如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置导尿，而护士凭自己的临床经
18、验觉得下午输完液以后拔除尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。,46,（二）医嘱单常见问题,病情观察不严密 部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。护士法制观念淡薄，缺乏自我保护的意识 没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。,47,（二）医嘱单常见问题,责任心不强 个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。部分护理人员素质低下 护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。,48,（二）医嘱单常见
19、问题,执行无效医嘱医嘱应由有处方权的医师开写，无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审查后签名方有效。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。,49,（二）医嘱单常见问题,执行口头医嘱不规范 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医师表示无误后，方可执行。抢救结束后，医师应即刻据实补记医嘱，护士填执行时间，并签名。,50,（二）医嘱单常见问题,“取消医嘱”，该如何表示？应当由医生用红笔，在执行时间栏内标注“取消”字样，并由下达或取消该医嘱的医生签名，护士无需签名。,（二）医嘱单常见问题,护士签名的格式不规范
20、，字迹太潦草，签名不及时，或未亲自签名。,目前护理文书书写常见的问题,1、临时医嘱有护士漏签名现象。主要存在以下两种情况：缺药或拒接治疗等原因未执行医嘱未签名；执行医嘱后漏签名。2、执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签名，而是处理医嘱的人一签到底。3、临时医嘱皮试执行栏执行时间签时不规范 如：青霉素皮试11:30开医嘱，结果签字时间记录是11:40。,目前护理文书书写常见的问题,4、护士签名字迹潦草，医嘱单页面不整洁。5、医嘱不准确、太笼统，护士盲目执行。如：长期医嘱“吸氧”；临时医嘱“地西泮10口服”等。导致护士记录护理记录时不详细，不具体。,54,（三）输液卡常见问题,加液后未及时签字 例如
21、：曾有患者家属状告护士输液中未给患者用药。,55,（三）输液卡常见问题,存在有涂改现象 失去了病历的真实性。如果我们可以涂改、也就可以伪造，这就失去了病历的证明效力。所以千万不能抱有侥幸心理。,56,1、首次护理记录书写不完整,书写内容：生命体征、入院时间、入院方式、诊断、主诉不适症状；护理查体获得的阳性体征；生活自理情况（包括异常情况和残疾）；护理级别；医嘱饮食要求；治疗护理措施实施情况及效果；重要的告知项目、效果。,57,2、病人转科记录不规范,记录内容：当时的一般情况：生命体征、护理查体获得的阳性体征、主诉不适症状;正在进行的治疗、护理措施；将转入的科室名称等。,58,3、转入护理记录太
22、简单?,转入记录内容同首次护理记录内容,59,4、缺乏连续性、及时性、完整性,上一班出现的病情变化或用药后需继续观察的，在以后的班次中无相关反映。只记录某一天、某一时刻的病情及护理措施。如固定的护理操作，可以总结性的书写出护理的频次及效果。“每天于上午点，下午点给予患者膀胱冲洗”。,60,4、缺乏连续性、及时性、完整性,术前医嘱执行情况等无记录，直接记录于几点手术完毕返回病房。病人出现病情变化后未及时准确记录;病人病情变化用药后未做及时记录;用药后效果评价未作记录。,61,4、缺乏连续性、及时性、完整性,如：一位病情稳定的二级护理病人在上厕所的过程中，哮喘急性发作，我们护士也作了迅速有效的处理
23、，不久病情平稳，但是我们就是没记录。光做事不记录甚至不收费都是不对的。,62,5、记录语言不准确或不清楚,患者躁动不安，偶有对答，排尿1次（应记录对答是否准确，用于判断患者意识障碍的程度）在记录时应尽量避免使用无法衡量，模棱两可的语言，如：正常、平稳、高、低、尚可和一般等语言来描述。,63,5、记录语言不准确或不清楚,错别字、漏字、标点符号不规范及字迹潦草，或由于关键词句的书写错误，而导致记录内容不准确，甚至错误。涂改多。尤其是对一些关键词句或重要数字的涂改，给人的印象是企图改变或隐藏信息，一旦发生纠纷将在可信度上大打折扣。,64,6、语言表述不恰当,易纠纷的语言：如“患者夜间病情稳定无特殊变
24、化”，“患者生命体征正常等。实际病人的生命体征有很大个体差异，病人有时的病情变化是我们无法预见的，如果病人出现意外，将给我们带来很大压力和麻烦。,65,6、语言表述不恰当,易纠纷的语言：患者要求外出，嘱多穿衣（住院患者外出应劝解为何不能，未经医生允许，不能准假。）患者额部有60.5cm刮痕，未作特殊处置“患者未诉不适”可以写吗？最好写“患者诉无不适”，意思就是护士主动观察病人的结果。,66,7、无重点、无意义，缺乏个性化,护士要根据护理级别、病情及所采取的具体护理措施书写护理记录，特别是危重患者护理记录单，应根据专科特点及患者的客观情况书写，不能千篇一律，要充分体现出个性化的护理。,67,7、
25、无重点、无意义，缺乏个性化,如每隔2小时记一次：“生命体征平稳，未诉不适，安静入睡。”“一般情况可，无不适主诉。”“氧气通畅，液体在续”等等。我们的记录应该力求最新，最有意义。,68,7、无重点、无意义，缺乏个性化,如：因腹痛入院患者，记录内容未体现观察腹痛情况；脑出血患者,有嗜睡现象，未继续观察和记录患者意识情况；鼻出血患者记录单没有记录患者鼻腔出血情况。,69,8、医护记录不相符，或记录单 互相矛盾,体温单体重栏内“卧床”，记录中“活动自如”记录中患者吸氧，无此医嘱记录中患者住院诊断与入院诊断不符，未及时修改。护理计划上有口腔护理，而护理记录却丝毫未提。还有象医嘱上的禁食已停止，我们的计划
26、却迟迟不停，护理记录也未体现。,70,8、医护记录不相符，或记录单互为矛盾,如在同一时间护士记录烦躁不安，而医生记录安静入睡，或医护记录死亡时间不一致，这些情况常见于危重患者，由于对事物判断的不一致，医护间沟通少，护士与医生的记录就会出现差异，从而使病历所具有的证据作用大打折扣。,71,8、医护记录不相符，或记录单互为矛盾,医嘱开具时间与护士执行时间相差大。医嘱是护士对患者实施治疗的法律依据，由于医生疏忽将时间开错，护士又忽视了医嘱开出的具体时间与实际不相符。,72,9、主观与客观混淆不清,护理记录要求真实客观、排除主观。客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资料，含观察、沟通和实际测量的直接资料
27、，或阅读病历上其他专业小组书写的间接资料。即：病人目前发生的症状、异常检查结果、与病人目前病情或状况有明显意义的资料。如体温39（测），全身灼热感（触），主诉“腹部绞痛”（听），显得焦虑不安（看），嘴唇干裂（看）等。,73,9、主观与客观混淆不清,生命体征正常、血压偏高、发热、呼吸稍快、病情稳定、治疗护理欠配合等属主观资料。是病人的主观感受，必须注明“患者主诉”。如“患者精神异常”，这是主观判断，应把病人的异常表现真实记录。“病人血压偏高”，“患儿发热”，是主观判断，我们应描述血压等的具体测量数值和症状表现。,74,9、主观与客观混淆不清,输液通畅（输液每分多少滴，输液部位无红肿）夜间睡眠尚可
28、（夜间间断或连续睡眠几小时）生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录）病情好转（用具体症状、体征说明）,75,客观资料 主观资料 患者提出不想输液“患者不合作拒绝输液”可记录为：患者主诉不同意输液，予以解释输液对治疗的重要性，仍拒绝，报告医生，请病人签字。,76,10、编造记录内容,主要是护士责任心不强。未观察病人自行记录。如：一位胸腔闭式引流的患者，护理记录为：伤口敷料干燥固定，胸引管通畅固定。而病人诉胸闷，家属找医生后，却发现病人伤口敷料已浸染，胸腔引流袋内无液体，医生挤压引流管后，液体流出，患者症状缓解。,77,10、编造记录内容,上夜已把下夜护理记录写好，或是图省事，不巡视病房，不测
29、量生命体征却有了病情及数据记录。,78,11、通知医生未作处理如何记？,病情变化与医生沟通应注意的问题:（1）患者病情有变化时，应及时报告医生；（2）医生有医嘱，应记录执行采取的措施；（3）医生无医嘱，应遵医嘱继续观察，记录观察到的症状、问题，而不可以写“报告医生，未给处置”的字样。,79,11、通知医生未作处理如何记？,如：（）患者心律不齐，已通知医生，未 作特殊处理；（）患者心律不齐，已通知医生，遵医嘱继续观察。,80,12、告知患者或家属自己做的操 作如何记？,如：(1)（）嘱患者勤翻身，防止褥疮发生；（）指导（协助）患者2小时翻身1次；(2)（）嘱患者家属24小时留陪护；（）告知家属需
30、留陪护人员；,81,13、如何记录患者的主诉内容,如果是未经修饰的患者原话，则应加双引号，如记录的内容经过整理，则不加双引号。儿科很多是家长提供的资料，在写患儿病情前可以加上“家长诉”。凡是病人的自我感觉需记录为“患者主诉”如,82,14、健康教育如何记录?,对常规的宣教，如入院介绍，环境介绍，可简单记录；对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药要执行告知程序并记录；特殊告知项目需让患者、家属或法定代理人复述、演示，提供反问的机会，并记录宣教对象掌握的情况，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录。,83,15、当抢救记录未记完，患者家属要求封存所有记录
31、应怎么办?,立即另建一病历，取一记录单写明“抢救记录因病历被封存，按规定，6小时之内据实补记，现补记如下：”的字样，应详细、真实、客观、准确反应抢救过程。,84,16、与患者发生纠纷，病历被强行拿走应如何处理?,及时与医院有关部门联系，由医院解决或报警，说明情况，由公安部门解决；患者返还病历时勿接收，应在有关管理部门人员审阅无缺损并记录签字后接收。,85,17、液体中有异物，患者家属质疑应如何记录？,可记录为：如：于16：00患者发现输液瓶内有一小块白色异物，考虑为瓶塞，家属有疑问，已通知总值班，并将输液瓶现场封存。结果记录,86,18、术后病人交接压伤时切口算不算皮肤不完整？,交接皮肤时，除
32、手术受压部位外，还要交接用负极板部位的皮肤和受压部位皮肤。手术切口不算皮肤不完整。,目前护理文书书写常见的问题,1、住院患者首次护理评估单填写不及时。应当在患者入院4小时内及时完成。2、在相应“”内打“”时存在出格、填写评估单时有错字、漏字等现象。3、首次护理评估单项目记录不详，存在缺项、漏项现象。如：无过敏史、既往史的记录；病人有药物或食物过敏，但无详细记录等。,目前护理文书书写常见的问题,1、词语使用不规范，语句不通顺，书写不规范，随意缩减字。如：“言语不清”、“丁卡”、“神清”等。2、护理记录不及时、不完整，缺乏连续性，且存在回忆记录。如：夜间肌注止痛药，无效果评价，且第二天早晨交班时才
33、记录。,目前护理文书书写常见的问题,3、记录不准确、缺乏真实性。护士没有亲自观察病人，只是想当然地参考上一班的记录进行书写；有的操作提前记录。4、护理记录泛化，无专科特点。护理记录千篇一律，不能反映个性化病情，记录重点不突出，缺乏有价值的东西，记录中没有体现出观察要点。如：脑出血患者没有肢体肌力的描述等。,目前护理文书书写常见的问题,5、医护配合不协调，记录出现相互矛盾。医生和护士的护理记录出现时间、内容等的不一致。如：医师记录引流量为200mL，而护士记录为150mL等。出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑。6、缺少必要的记录内容。对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因
34、：对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无观察记录。,目前护理文书书写常见的问题,7、字迹颜色不统一，同一份病历中出现多种颜色的字迹。护理记录单均用蓝黑墨水和碳素墨水书写（白班、夜班）。8、24小时出入液量记录、总结错误。出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于次日上午7时总结1次，以同色双线为标记，并记录到前一日体温单相应栏内。,护理文书书写常见的问题原因分析,1、护士法制观念淡薄，缺乏自我保护意识 部分护士没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。2、责任心不强 个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，抱有侥幸的心理，
35、出现漏记、错记现象。3、部分护理人员素质低下 护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地记录和观察对病人实施护理的情况。,记录总原则：切记！,记录客观存在的，不要主观的。做你所写，写你所做 记录患者陈述的，写你观察到的维持最新的资料,94,护理文书书写存在问题的改进方法与措施,5.1 转变观念，增强法律意识 护士一定要清省地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。,95,5.2 医护之间多沟通 医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢拒坩束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。5.3 加强专科知识培训，提高观察病情的能力,96,谢谢！,
