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1、,神经内科教学查房,教学查房教学目的掌握神经系统疾病的诊断思路掌握基本的神经系统病史采集掌握运动系统和感觉系统体格检查手法熟悉常见脑血管疾病的临床表现、诊断及鉴别诊断了解脑梗死的治疗、预防要点,教学查房病史采集及体检:,教学查房病史采集该患者的一般情况?(年龄、性别、左右利手、职业)该患者的主诉是什么?症状发生的时间?发病的形式?(活动时?安静时?稳定的、继续恶化一进行性还是阶梯型是否间断的)诱发和缓解的因素?入院时的神经系统状态(日常活动能力)?其它神经系统症状?既往史?家族史?毒物接触史,教学查房病史患者,女性,63岁。本次因“右侧肢体无力10小时,加重2小时”入院。右利手患者于入院前10
2、小时余(夜间1点)起床上厕所时突发右侧肢体乏力,下肢明显行走有拖步,但之后症状很快好转,遗留有肢体发麻,无明显头晕、头痛,无口角流涎,无口齿含糊,无视物旋转,无耳鸣耳聋,无视物成双,无吞咽困难饮水呛咳,无胸闷、心悸、胸痛等不适,起初未重视及就诊,今晨患者赶集回家后自觉右侧肢体无力较前明显,下肢明显,不听使唤。遂至我院急诊就诊,査头颅CT未见明确病灶;凝血功能正常;生化示钾:3.16mmo1/1,随机血糖:6.22mmo/1,余未见明显异常;血常规+CRP未见明显异常。我科会诊考虑患者右侧偏瘫症状持续,症状有反复,肌力最差I-II级,入院查体右侧肌力IV级,脑梗死考虑,患者超过溶栓时间窗,无溶栓
3、指征,现为进一步诊治,拟“脑梗塞”收治入院。自发病以来,患者神志清,精神可,胃纳可,饮水无呛咳,二便正常,否认近期进行性体重下降。追问病史,患者有高血压病史,现服用氨氯地平控制血压,平素监测血压正常;今年2月份曾有TA病史,之后自行停阿司匹林肠溶片。,教学查房入院体检:神志清,精神可,査体合作,对答切题,口齿尚清,记忆力、理解力、执行力可,定时定向力正常。双侧额纹对称,双侧瞳孔等大等圆,直径0.3cm,对光反射灵敏,眼位居中,双侧眼球活动自如,眼震(-),粗测视野基本正常;右侧鼻唇沟较左侧稍浅,伸舌居中,双侧咽反射(+)。颈软,双侧掌颌反射(-),四肢肌张力正常,右侧肢体肢肌力IV级。双侧面部
4、针刺觉对症,右侧肢体针刺觉稍差,双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射(+),双侧膝反射(+),双踝反射(+),双侧 Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征(-),双侧Hoffman征(-),克氏征、布氏征(-),左侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准,右侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳。闭目难立征(-)、直线行走未查。NIHSS评分4分,饮水试验(-)。,教学查房,教学查房结果考值23用性:30:量似心3090高度不址心系:减0sn13影救同1.10-24xg/m抗红蛋白程bU nnol38157145mm汇L1丙转点能AM2340520W2191453,0L6.22.6.10m1血南厚时间501L.001500活分凝血生时间2005mgL学产妇除外7纤维生白产物192050,教学查房诊断:1.定向诊断2定位诊断3定性诊断4.TOAST病因分型诊断5鉴别诊断,教学查房1.定向诊断:神经系统疾病?全身疾病神经系统表现?,
