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1、,急性胸痛的鉴别诊断一例辽宁医学院附属第一医院张川海,病例简介59岁女患,因“反复活动后胸痛、胸闷1个月,加重伴晕厥10小时”入院。患者1个月前在活动时出现胸骨后疼痛、胸闷,休息5分钟后可缓解。之后上述症状反复发作,多与活动有关,未诊治。10小时前患者在活动时胸痛再发,程度较前加重,伴有胸闷气短,伴晕厥,时间约3分钟。入我院。入院查体P:114次/分,R:2次/分BP:92/58mmHg。神清,颈静脉充盈正常,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清,无干湿啰音,心率114次/分,律齐,心音正常,无杂音及额外心音。腹部平坦,无压痛及反跳痛,双下肢无水肿。,辅助检查急诊肌钙蛋白:0.29ng/ml病房复查肌钙
2、蛋白I:0.86ng/m(正常值0.013ng/ml)D二聚体:2.885mg/L;BNP:715.90pg/ml血气分析(吸氧3L/min):pH7373pCO2319mmHgSO2 96.4%pO2 80.4mmHg P(A-ajO2 31.4mmHg,急诊心电图:窦性心动过速、电轴右偏、顺钟向转位、Slq3T3avt纸速度,入院心电图:窦性心动过速、S1q3T3、1-V3导联T波倒置。TALA下W,问题一结合以上资料,大家诊断考虑什么病?,我们的诊疗思路:患者有典型的劳累后胸痛病史、肌钙蛋白和BNP明显升高,心电图V1V3导联T波有动态演变(从直立变成倒置),是急性前间壁心肌梗死吗?2患
3、者有晕厥病史,且气短明显,此外,心电图提示窦性心动过速、电轴右偏、S1q3T3,D-二聚体升高,是急性肺栓塞吗?我们对该患者进行了肺栓塞临床可能性评估,目前最常用的评估工具是Well评分和 Geneva评分,结果如下,分值患者打分Geneva评分PE或DvT病史DT或P乐病10率2100次分010心率95次/分4周内制动或手术1个月内手术或骨折活动性癌症活动性癌症DvT的症状与体征肺栓校的断更可能10下肢深静脉触痛及单側下肢水肿10年龄65岁临床可能性PE可能性低011PE可能性低PE可能性高PE可能性高We评分及 Geneva评分结果表明:该患者肺栓塞可能性低,综合上述分析,考虑急性心肌梗死可能性更大,于是决定先行冠脉造影检查,然后根据造影结果决定下一步治疗。,造影结果:LAD近中段重度肌桥,受压约90%;LCX及RCA正常,
