循环功能监测与调控课件.ppt

《循环功能监测与调控课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《循环功能监测与调控课件.ppt（101页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、1,循环功能监测与调控,2,前言,循环不止，生命不息。,明察秋毫，对因下药。,其实循环调控就像解一团麻，始终有解不开的小疙瘩；我们处理问题时要看一步走一步，而不是走一步看一步。,3,有效循环血容量,毛细血管充盈时间,尿量、体温,胃肠黏膜内pHi,4,Contents,第七章 血流动力学监测（与异常诊疗）,6,ASA分级,病情与监测选择,有创(IBP,CVP,PCWP,SPO2,ECG,TEE),微创(IBP,CVP,SPO2,ECG，TEE),无创(NIBP,SPO2,ECG),无创（NIBP,spo2),血压,心功,容量,7,血流动力学的优化管理,正确了解和决策带来正确的治疗,用足够的知识、

2、技术与技能优化管理您的高危病人，给予正确的治疗决策，使病人的氧平衡始终处于氧供适合的范围内。,8,第一节 动脉压监测,9,基本定义,收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、脉压(PP)、平均动脉压(MAP),Contents,11,一、血压参考值,12,何为正常值,正常血压（可接受血压）：狭义上 90/60mmHg 血压目标值140/90 mmHg（中国高血压防治指南）广义上 患者没有感到不适，甚至没有并发症出现（脑血管意外，低血压肾衰等）,13,1.与年龄相关,14,小儿血压正常值,-于钦军，李立环心血管麻醉实践,15,成人血压正常值,16,老年血压正常值,老年人血压变化尊重基础值:有症状需调整

3、，无症状需调整要缓慢（具体问题具体分析）,17,2.与生理心理相关,家族性高血压、运动性高血压、精神性高血压、妊娠性高血压,体质性低血压,18,3.与疾病所需相关,冠心病血压控制：左主干病变一般保持较高水平的血压 非左主干病变常维持较低水平的血压,19,4.与手术所需控制相关,控制性低血压脑灌注压：MAP安全低限度为50至55mmHg冠脉灌注压：MAP安全低限度60 mmHg 肾灌注压：MAP安全低限度75 mmHg（是否损伤还要看低血压时限）,20,二、血压测量方法,21,测量方法,感官,机械,电子,微机,中医脉象,NIBP,连续.,手动法,22,八维脉法 脉位 脉宽 脉长 脉率 脉律 脉力

4、 脉流 脉体 浅深 宽窄 长短 速度 节律 弹力 流畅 张力 空间 时间 搏动状态-刘文娜八维脉象与血流动力学的相关性研究,1.中医脉诊,23,2.手动测压法,摆动法,听诊法,触诊法,24,患者因素患者紧张、寒战肥胖患者读数偏高病理-肢体测量不一致,仪器因素血压计定期校对袖带窄或松读数偏高小儿覆盖上臂长度2/3 肢体挤压,测量者因素视线平面：俯视过高放气过快测量值偏低(3mmHg/s),测定影响因素,多角度思考问题,25,3.无创自动测压法,间断NIBP,连续NIBP 容积脉搏法动脉张力法动脉搏推迟检出法多普勒法,振荡技术,26,4.有创血压测量法,适应证：危、重、急患者。途 径：左侧桡动脉首

5、选，肱、股、足背和腋动脉。并发症：血栓、栓塞、出血、感染 Allens试验：判断尺动脉功能。正常15s 清醒患者：握拳三次，压迫尺桡A，松开尺A。昏迷患者：被动握拳，余同清醒。压迫尺桡A，SPO2维持正常水平。,27,桡动脉穿刺技术,28,动脉波形意义,29,30,不同部位的动脉压存在压差（近远-SBPDBP）换能器定标（器零点与心脏在同一水平，呈反向）测压系统的阻尼测压管道（冲洗300mmHg，24ml/h),有创血压测量影响因素,31,直接测压和间接测压的比较：收缩压在100150mmHg范围之间，结果相仿其他直接测得的收缩压比间接法略高出520mmHg。,有创血压测量影响因素,32,三、

6、血压产生机制,33,血压产生机制,心功能,后负荷,前负荷,血容量,血管张力,收缩力/心率,化学感受器,压力感受器,神经内分泌,34,动脉血压的调节因素,静脉血管顺应性,有效循环血容量,前负荷,心肌收缩力,每搏量,心排量,心率,平均动脉压,系统阻力,肾脏的钠离子和水的处理,神经和体液因素,组织的因素,血管的因素,血管的解剖,35,四、围术期高血压及处理,36,高血压定义,（1）绝对高血压 大于140/90 mmHg，且有高血压相关症状（中国高血压防治指南）。（2）相对高血压 大于基础值20%为高血压，大于基础值30%为严重高血压。处理时：积极消除应激性高血压 慎重降低器质性高血压,37,1.患者

7、疾病相关高血压,原发性高血压产科疾病（妊高症）内分泌疾病（甲亢、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症）血管性疾病（主动脉狭窄、大动脉炎）肾性高血压（肾炎、肾结核、肾肿瘤）颅脑性疾病（脑瘤、颅脑损伤）,38,原发性高血压,心功能,后负荷,前负荷,血容量,血管张力,心肌收缩力,39,原发性高血压,40,妊娠高血压综合征,心功能,后负荷,前负荷,血容量,血管张力,心肌收缩力,全身小动脉痉挛,41,妊娠高血压综合征,42,嗜铬细胞瘤,心功能,后负荷,前负荷,血容量,血管张力,心肌收缩力,儿茶酚胺分泌过多,43,嗜铬细胞瘤,44,甲状腺危象,心功能,后负荷,前负荷,血容量,血管张力,心肌收缩力,儿茶酚胺活性增强,甲

8、状腺激素可直接作用于心肌，促进肌质网释放Ca2+，使心肌收缩力增强，心率加快,45,甲状腺危象,46,容量依赖型-肾性高血压,心功能,后负荷,前负荷,血容量,血管张力,心肌收缩力,水钠潴留-血管改变,47,容量依赖型-肾性高血压,48,肾素依赖型-肾性高血压,心功能,后负荷,前负荷,血容量,血管张力,心肌收缩力,肾动脉狭窄,肾素,肾素-血管紧张素-醛固酮,49,肾素依赖型-肾性高血压,50,2.医源性高血压,自身因素:原有高血压疾病。麻醉因素：KTM;气管插管拔管;疼痛;术中知晓;意外事件早期反应：缺氧和CO2蓄积外科因素：体位；止血带；肾上腺素局部应用、缩宫素应用;挤压牵拉特殊组织（额叶,脾

9、)；,51,四、围术期低血压及处理,52,低血压定义,（1）绝对低血压 小于90/60mmHg，且有低血压相关症状。（2）相对低血压 小于基础值20%为低血压，小于基础值30%为严重低血压。,53,1.医源性低血压,术前准备：自身脱水、禁饮食，肠道准备,54,2.休克,55,失血性休克治疗,1.补充血容量（兼顾红细胞，渗透压，电解质）2.止血血管状态（完整性，通透性）血小板异常（数量，功能）凝血因子缺乏（遗传性和获得性）纤溶蛋白溶解亢进,56,丢失计算：脱水症状:贫血貌（望闻问切）丢失估计:术前，术中，术后；监测测算:BP,CVP,?（危重患者，如大量输血，老年患者，心功能较差？）治疗方法：补

10、充（量与质）堵漏,失血性休克治疗,57,容量过负荷可能引发水肿加剧和延长呼吸功能不全,对血管活性药物的控制性依赖可能引发心动过速,每博量SV,SV降低可能引发胃肠道缺血,心功能低下,心功能亢进,心功能正常,前负荷 Preload,恰当的液体治疗可明显改善氧供需平衡及病人的预后,理解液体管理的模型,补充-量,58,补充-量,International Panel Point of View Article;2009,15%,10%,每 搏 量,前 负 荷,陡峭的上升支,和缓的平台,每搏量变异度 SVV前负荷反应性指标,59,FloTrac 判断前负荷反应性三种方式,每搏量变异度 SVV,被动抬腿

11、试验 PLR SV(Passive Leg Raising),液体负荷试验(冲击疗法)SV,补充-量,60,补充容量（质）：渗透压平衡；水电解质平衡；酸碱平衡；红细胞（携氧能力）；凝血功能恢复。,补充-质,61,堵漏,外部力量：压迫止血；手术止血。内因参与：凝血机制启动。,62,止血的生理,63,产妇仰卧位综合征：产妇，25岁，入室平卧，胸闷，BP90/40mmHg，HR120bpm，前列腺电切术中膀胱穿孔：患者，男，79岁，腰麻后25min达T10-s5,手术进行20min后，诉双肩疼痛，喘憋，血压下降，出现室早二联律。失血性休克:患者，男，23岁，75kg，深夜打架，面部、腹部、下肢多处刀

12、刺伤，急诊入院多科室协作手术。CT检查无颅脑及胸部损伤，入室意识淡漠，面色苍白，BP90/40mmHg，HR120bpm，CVP 1cmH2O。诱导后，随血压下降逐渐减少镇静镇痛药物泵注量，并间断给予多巴胺使收缩压维持在90mmHg左右，艾司洛尔控制心率在100bpm以下，手术结束前30min停用阿曲库铵，手术历程3个小时，共输注晶体液1000ml，胶体液500ml，手术结束有微弱呼吸，但血压及心率都下降，给予多巴胺血压没有升高迹象，生命体征维持不住，死亡！呕血：患者，男，59岁，60kg,平时在饲料厂加工饲料，查体及化验检查基本正常，胃癌放疗后准备出院，突然呕血1000ml，依托咪酯乳剂20

13、mg,芬太尼0.2mg,罗库溴铵50mg诱导，15min外科迅速开腹止血完毕，补胶体500ml，晶体1000ml，BP90/40mmHg，HR120bpm，给予多巴胺10ug/kg/min，心率上升至140bpm,BP70/30mmHg，为提高血压,加大多巴胺至13ug/kg/min，心率上升至170bpm,BP65/30mmHg,请示上级医师，处理意见停多巴胺，血压上升至110/70,HR至90bpm,低血压一定需要多巴胺升压吗？,64,第二节 中心静脉压监测,65,一、中心静脉压概述,66,1.中心静脉概述,定 义：指腔静脉与右心房交界处的压力，反映右心前负荷路 径：颈内V、锁骨下V、颈外

14、V、股V、PICC适应症：监测、营养。并发症：感染,出血和血肿,气胸,气栓,血栓,心包填塞参考值：512cmH2O,67,2.中心静脉产生,68,3.中心静脉波形,69,3.1中心静脉单个波形,70,3.2中心静脉整体波形,71,二、中心静脉压测量,72,1.测压器材与方法,73,1.测压器材与方法,影响因素导管位置标准零点胸内压测压系统通畅性,74,2.解剖特征,颈内静脉:起始于颅底颈静脉孔，行走于颈动脉鞘，全程由SCM覆盖上段位于SCM内侧，颈内动脉后方中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方,75,3.中心静脉穿刺体表定位,76,

15、定位：a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即喉结/甲状软骨上缘水平）b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开0.51.0cm。进针：针干与皮肤冠状面呈3045，针尖指向同侧乳头,SCM中段后面进入颈内静脉。,3.1颈内静脉前路法,77,3.2颈内静脉中路法,定位：a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上缘2-3横指 b.颈总动脉前外侧进针：针干与皮肤冠状面呈30角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头,78,锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，颈内静脉（IJV）正好经此而下行与锁骨下静脉（SCV）汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。针干与中线平行，与皮肤呈30-45，朝

16、尾端前进2-3cm即可成功；若不成，针尖略偏外。,79,定位：SCM外侧缘中、下13交点作为进针点（锁骨上缘23横指）进针：针干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窝。,3.3颈内静脉后路法,80,81,体位 a.去枕平卧，头转向对侧 b.肩背部垫一薄枕，取头低位1015消毒、铺巾局麻定位 a.1%lidocaine 34ml b.试穿，探明位置、方位和深度,82,穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.置导管,83,固定 a.粘贴，缝线 b.皮下潜行,84

17、,注意事项,进针深度 a.一般1.53cm，肥胖者24cm b.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿 c.有回血，外套管推进有困难，顶于对侧壁,85,掌握多种进路 a.避免一种进路反复多次穿刺 b.注意病人体位和局部解剖标志 置管长度 a.男1315cm，女1214cm，小儿58cm b.过深，心律失常、影响监测结果 c.回血不畅,86,避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾,87,穿刺过程,88,89,第三节 肺动脉压监测,90,基本定义,PAP：肺动脉压,在肺动脉干测得的压力。PASP 18-30mmHg，PAMP 717mmHg，

18、PADP 6-12mmHgPAWP：肺毛细血管楔压，在肺小动脉楔入部所测得的压力。正常值512mmHg。,91,适应证、禁忌症与并发症,适应证ARDS患者的诊治。低血容量休克患者的扩容监测。指导与评价血管活性药物治疗效果急性心肌梗死患者的预后估计。区别心源性与非心源性肺水肿。,禁忌症三尖瓣狭窄或肺动脉瓣狭窄右心房或右心室内有血栓法洛四联症严重心律失常凝血障碍近期置起搏器患者,并发症心律失常、气囊破裂、肺动脉破裂出血、感染、肺栓塞、导管打结等,92,93,肺动脉漂浮导管结构,94,Swan-Ganz导管放置,CVP;PAPs，PAPd，PAPm;PCWP;CO;SvO2;PVR 及SVR,95,

19、96,第四节 心功能监测,97,心泵功能的判断,心功能,后负荷,前负荷,血容量,血管张力,心肌收缩力,LVEDV、LVEDP、PAWP、CVP,SVR、PVR,CI、SI、SW、EF,98,心输出量监测技术的历史,1870,Fick 法,1970,1971,肺动脉导管,热稀释法,1993,2000,CCO,CCO+SvO2/CEDV,2005,APCO CCO,SVV,1998,PiCCO/LiDCO,2008,EnhancedTechnology,动脉波探测与分析技术平台,新 技 术 带 来 的 利 益,心 输 出 量 技 术 诞 生 的 时 间,爱德华研发技术,99,Vigileo 提供的参数,心指数,每搏量,100,本章小结,有效循环血容量依靠心肌收缩力、前负荷和后负荷，反映在血压、心率及血容量三个指标值。血压正常值是相对的，因年龄，疾病而不同。正确处理高血压及低血压。具体情况具体分析 量变到质变 多角度看待问题,谢谢,