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1、浦口区中心医院临床科室（病区）医疗质量安全管理考核细则（2014年版）考核内容分值考核要点考核方法评分方法1、科室医疗质量安全管理小组活动51、科室医疗规章制度健全，无医疗质量安全管理盲点；2、科室质量管理小组定期组织活动，及时讨论科室质量和安全问题。查看台账1、未建立科室医疗质量安全管理小组扣5分；2、未正常开展工作（每月一次）扣2分。2、三级医师查房制度落实101、科主任、主任医师（含副主任医师）查房一周1-2次；对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签2、主治医师查房一日1次；主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，对新入院、危重、诊断未明、疗
2、效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签3、住院医师查房一日2次；4、三级查房记录病程记录的要求：对医嘱告病危的患者至少每天一次；对医嘱告病重的患者至少2天一次；对病情稳定的患者至少3天记录一次。抽查病历、观摩查房1、各级查房每少一次扣1分；2、三级查房记录系拷贝，无实质性差别，每次扣1分；3、上级医师72小时内未完成审签每次扣0.5分，手术记录当日未完成审签扣1分。3、医师值班及交接班制度落实101、值班医师有资质及配班符合要求；2、严格执行交接班制度，危，重，新入院，手术病人有记录、有交接班；3、值班医师对在院病人特别是对重点病人病情掌握1、询问值班医生对重点病人是否掌握2、检查交班记录本
3、1、值班医师无资质不得分2、交接班本记录不连续，每缺1次记录扣1分；3、当日交接班的记录不全，缺交接重点扣1分；4、值班医师对重点病人情况未掌握扣1分；5、交接班本未记录（交班）危急值处置情况的，扣1分/例。4、手术安全核查、分级管理制度、手术风险评估及非计划再次手术管理101、严格执行手术安全核查制度2、严格执行手术分级管理3、按规定对手术部位进行标识标记4.、落实手术风险评估制度5、落实非计划再次手术管理制度抽查病历、现场抽查1、未按安全核查流程施行扣1分；2、手术安全核查表缺项或未签名，扣1分/例；3、违反手术分级管理制度每发现一次扣1分；4、未按规定实施手术部位标识标记，扣1分/例。5
4、、 手术风险评估表缺项或未签名，扣1分/例6、非计划再次手术未主动报告，扣1分/例5、会诊制度落实51、严格执行会诊管理规定，会诊资质符合要求2、院内会诊及时，急会诊10分钟，普会诊24小时内3、院外会诊及时办理相关手续4、会诊单含申请会诊记录和会诊记录。申请会诊记录一般项目齐全，有病历简介、初步诊断、诊疗情况、会诊理由和目的，申请会诊科主治以上职称医师签名，会诊记录有会诊意见，会诊时间及会诊医师签名。抽查病历、现场抽查1、会诊医生资质不符合要扣1分2、院内会诊不及时每次扣1分；3、会诊单书写不规范，每张扣1分；4. 院外会诊未办理手续或手续不全每次扣1分/每次。6、病历质量10病历书写1、严
5、格执行病历书写规范，无丙级病历；2、病历书写及时，能够体现核心制度的落实；3、疑难病例讨论、三、四级手术术前讨论、死亡病例讨论达100%；4、落实危急值报告制度1、每月抽查运行病历2、终末病历质检结果1、丙级病历每份扣3分，乙级病历每份扣1分；2、运行病历书写不及时，每项扣0.5分；在运行病历检查中发现无相关讨论记录，扣1分/例；3、核心制度未体现每项扣1分/例；4、院外检查获表扬的病历，加3分/每例5、危急值未及时处置，扣1分/例；未及时登记危急值口0.5/例。5病案归档1、当月出院病人病历归档出院后3个工作日内归档率为90%；2、死亡病人病历必须附有门诊病历；病案室统计当月出院病人病历归档
6、时间为出院后3日内（遇节假日顺延），归档率为85%-89%扣1分；归档率为80-84%扣2分；归档率为75-79%扣3分；归档率为70-74%扣4分；归档率为69%以下扣5分。 5知情同意1、住院期间医患沟通记录不少于3次；2、知情同意书签署及时不缺项；3、使用高值耗材、高值药品、自费药品等需要履行告知义务并签署书面知情同意书。抽查病历1、书面沟通记录少一次扣1分/例；2、必须签署的知情同意书每缺少1张扣3分，签署有缺项扣0.5分；3、知情同意书内容不实或可能造成不良后果的扣5分。7、主要质量指标完成情况5病床使用率、平均住院日、出院人数、治愈好转率、药占比查看统计报表未完成当月指标每项扣1分
7、；超额完成指标3%奖励1分/项8、抗菌药物临床合理使用10依据各临床科室签订的抗菌药物使用责任状，考核评价 抗菌药物的使用率；I类切口抗菌药物预防使用率；病原学检测送检率；抗菌药物使用强度医务科、药剂科考核1、依据各临床科室抗菌药物的使用率、使用强度及病原学检测送检率控制指标，抗菌药物使用率每升高1个百分点、使用强度每升高1DDDs，各扣0.5分；抗菌药物使用率每降低1个百分点，使用强度每降低1DDDs各按0.5分的加分奖励；2、病原学检测送检率每下降1个百分点，扣0.5分；病原学检测送检率每升高1个百分点，按0.1分的加分奖励；3、手术科室I类切口抗菌药物预防使用未按规规范使用的，扣0.5分
8、/例。4、专项检查中发现不合理使用抗菌药物的，扣0.5分/例。9、临床路径、单病种管理10根据医院制定的纳入临床路径管理的病种数和病例数计划实施医务科、信息科考核（查看病历及统计表单）1、未按要求开展单病种路径管理每少一病种扣2分；2、按要求每多开展一单病种纳入临床路径管理，予加分1分；3、按要求开展临床路径管理的病例数经统计属于入径未变异全程管理的，予加分0.1分/例；10、规范实施临床合理、安全输血51、用血合理，符合输血适应症；2、输血申请单、输血治疗同意书填写签署完整；3、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的要履行报批手续；4、病历中输血量记载一致，病程记录中有输血记录，有输
9、血效果评价以及输血反应处理情况的描述医务科、输血科考核1、用血不符合适应症，每次扣1分；2、输血申请单、输血治疗同意书填写签署不合格每份扣0.5分；3、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升未履行报批手术扣1分；4、输血量记载不一致扣0.5分；5、无输血记录和输血效果评价以及输血反应和处理情况的描述扣1分11、医患关系及医疗投诉与调查51、科室对不良医疗事件执行“登记和报告”制度 2、是否发生医疗纠纷与投诉；3、是否根据专业特点建立住院病人出院后随访机制医务科、行风办考核1、未及时书面上报经核实扣1分/每例；因未及时上报造成一定后果的扣3分/每例；2、经查属于医疗缺陷的纠纷和有效投诉每例视情况扣1-3分，科主任不积极处理，视情况扣罚1-3分3、各专科建立良好的住院病人出院后随访机制并有记录，加1分；随访率80%加2分，随访率85%加3分。12、医疗技术管理、依法执业及医院指令性任务完成情况51、按照手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权开展工作2、重大手术报告审批3、依据法律规定开展执业活动。4、按时完成医院指令性任务；医务科考核1、未经授权开展有创技术操作的扣2分2、重大手术未经报告审批扣1分/例3、收到执法部门查处并予处罚的，扣5分4、未按时完成医院指令性任务每次扣1分；
