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1、XX医院室间质评（EQA）记录单 年第 次EQA质控类型：部质控 省质控 收到日期 年 月 日 检测日期： 月 日 截止日期： 月 日标本号临床诊断标本来源年龄性别试验说明 鉴定主要病原菌 鉴定所有病原菌 做药敏试验接种培养基：血平板、巧克力、麦康凯、嗜血杆菌板、淋球菌板、SS、真菌显色、沙保弱、营养琼脂、其他 培养条件：空气 5%CO2 温度：35 室温 时间：24h 48h直接涂片：G 菌；真菌；其他 G 菌；真菌；其他 G 菌；真菌；其他 生长特征：血皿（）巧克力（）麦康凯（）嗜血杆菌板（）淋球菌板（）SS（）真菌显色（）沙保弱（ ）其他 （）菌落特征与涂片镜检1血平板：菌落特征：溶血:
2、溶血、溶血、溶血 颜色: 透明度:透明、半透明、不透明 表面: 光滑/粗糙、湿润/干燥、粘液状 外形: 扁平/凸起、圆形/不规则、脐窝状 大小: 大、中、小 其他： 涂片染色：G 菌；真菌；其他 菌落特征：溶血:溶血、溶血、溶血 颜色: 透明度:透明、半透明、不透明 表面: 光滑/粗糙、湿润/干燥、粘液状 外形: 扁平/凸起、圆形/不规则、脐窝状 大小: 大、中、小 其他： 涂片染色：G 菌；真菌；其他 菌落特征：溶血:溶血、溶血、溶血 颜色: 透明度:透明、半透明、不透明 表面: 光滑/粗糙、湿润/干燥、粘液状 外形: 扁平/凸起、圆形/不规则、脐窝状 大小: 大、中、小 其他： 涂片染色：
3、G 菌；真菌；其他 2巧克力平板：菌落特征：颜色: 透明度:透明、半透明、不透明 表面: 光滑/粗糙、湿润/干燥、粘液状 外形: 扁平/凸起、圆形/不规则、脐窝状 大小: 大、中、小 其他： 涂片染色：G 菌；真菌；其他 菌落特征：颜色: 透明度:透明、半透明、不透明 表面: 光滑/粗糙、湿润/干燥、粘液状 外形: 扁平/凸起、圆形/不规则、脐窝状 大小: 大、中、小 其他： 涂片染色：G 菌；真菌；其他 菌落特征：颜色: 透明度:透明、半透明、不透明 表面: 光滑/粗糙、湿润/干燥、粘液状 外形: 扁平/凸起、圆形/不规则、脐窝状 大小: 大、中、小 其他： 涂片染色：G 菌；真菌；其他 3
4、麦康凯平板：菌落特征：颜色: 透明度:透明、半透明、不透明 表面: 光滑/粗糙、湿润/干燥、粘液状 外形: 扁平/凸起、圆形/不规则、脐窝状 大小: 大、中、小 其他： 涂片染色：G 菌；真菌；其他 菌落特征：颜色: 透明度:透明、半透明、不透明 表面: 光滑/粗糙、湿润/干燥、粘液状 外形: 扁平/凸起、圆形/不规则、脐窝状 大小: 大、中、小 其他： 涂片染色：G 菌；真菌；其他 4 平板：菌落特征： ， 涂片染色：G 菌；真菌；其他 生化反应1基本试验：氧化酶 触酶 凝固酶（玻片/试管法） 新生霉素 DNA酶 溶血 溶血 杆菌肽 CAMP OP 抗酸染色 动力 血平板卫星试验 营养琼脂卫
5、星试验 因子 因子 +因子 氧化酶 触酶 凝固酶（玻片/试管法） 新生霉素 DNA酶 溶血 溶血 杆菌肽 CAMP OP 抗酸染色 动力 血平板卫星试验 营养琼脂卫星试验 因子 因子 +因子 氧化酶 触酶 凝固酶（玻片/试管法） 新生霉素 DNA酶 溶血 溶血 杆菌肽 CAMP OP 抗酸染色 动力 血平板卫星试验 营养琼脂卫星试验 因子 因子 +因子 2血清学试验： 3其他试验：鉴定结果标本号菌 名（中或英文）编 码菌名G染色仪器试剂鉴定系统生物编码G染色编码：9001 G-杆菌 9002 G-球菌 9003 G+杆菌 9004 G+球菌 9004 酵母样真菌鉴定回顾与小结日期 药 敏 试
6、验 结 果 报 告药敏方法：纸片扩散法（KB）药敏纸片来源： 药敏培养基编码： 药敏培养基来源： 标本号细菌名称标本号 细菌名称抗生素名称抑菌环(mm)MIC(g/ml)检测结果(S,I,R)报告结果(S,I,R)抗生素名称抑菌环(mm)MIC(g/ml)检测结果(S,I,R)报告结果(S,I,R)氨苄西林氨苄西林头孢唑啉青霉素阿莫西林/棒酸头孢西丁氨苄西林/舒巴坦苯唑西林头孢呋辛红霉素头孢他啶克林霉素头孢他啶/棒酸复方新诺明头孢噻肟或头孢曲松头孢噻肟或头孢曲松头孢噻肟/棒酸头孢吡肟哌拉西林头孢唑啉头孢吡肟头孢呋辛头孢西丁万古霉素氨曲南替考拉宁亚胺培南利奈唑胺美罗培南四环素诺氟沙星或氧氟沙星诺氟沙星或氧氟沙星环丙沙星环丙沙星左氧氟沙星左氧氟沙星庆大霉素(10)庆大霉素(10)妥布霉素庆大霉素(120)丁胺卡那呋喃妥因复方新诺明氯霉素呋喃妥因氯霉素米诺环素四环素耐药机制可诱导克林霉素耐药 ESBLs 内酰胺酶 产可诱导头孢菌素酶 其他 耐药机制可诱导克林霉素耐药 ESBLs 内酰胺酶 产可诱导头孢菌素酶 其他 评论或结果解释评论或结果解释药敏回顾与小结日期 操作者： 上报者： 上报日期： 年 月 日
