内蒙古自治区二级综合医院评审标准实施细则.doc
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1、 内蒙古自治区二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)前 言为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革,逐步建立我区医院评审评价体系,促进医疗机构加强自身建设和管理,持续改进医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务,提高医疗行业整体服务水平与服务能力,满足人民群众多层次的医疗服务需求,在总结我区医院评审和医院管理等工作经验基础上,根据卫生部印发的二级综合医院评审标准(2012年版)(卫医管发20122号)和细则,遵循卫生部规定的“内容只增不减,标准只升不降”的原则,结合内蒙古自治区实际情况,尤其牧区旗县医院服务人口少、医院规模相对小等现状,标准有所侧重,制定本细则。
2、一、本细则适用范围内蒙古自治区二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)适用于内蒙古自治区公立二级综合医院,其它二级医院可参照使用。本标准共设置8章72节663条标准与监测指标。第一章至第六章共63节321条标准,用于医院自我评价与改进,并作为对二级综合医院实地评审;在本实施细则各章节中带“”为“核心条款”,共69条。第七章共3节307条量化及技术指标,用于对二级综合医院医院运行、医疗质量与安全及技术的评价。量化指标前带“”为一到六章出现过的指标。第八章共6节35条监测指标,用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。说明:1.二级医院是向含有多个社区的地区(人
3、口一般在数十万左右)提供医疗为主,兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构;本标准中,“旗县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心,应结合当地疾病谱特点,重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力,并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件三级医院。同时,承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。2.结合自治区牧区旗县和十万人口以下的二级医院现状,在评价时,一方面侧重于体系建设,服务于基层,体现“县乡村一体化”管理,另一方面在评审标准结果符合率上根据实际说明情况,研究确定。3.结合自治区实际,为
4、促进全区蒙医的发展,首次在综合医院评审细则中加入对蒙医的相关规范要求,充分发挥蒙医特色。4.本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用卫生部办公厅关于印发疾病分类与代码(修订版)的通知(卫办综发2011166号)。5.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用国际疾病分类手术与操作,人民军医出版社,第九版临床修订本2008版(刘爱民主编译)二、标准的项目分类(一)基本标准适用于所有二级综合医院(含旗县医院)。(二)核心条目为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款,且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的标准,列为“核心条款”,带
5、有标志。(三)可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制,或是由政府特别控制,需要审批,而不能由医院自行决定即可开展的项目。表1 第一章至第七章各章节的条款分布名称节条款核心条款第一章 医院功能任务627298第二章 医院服务837487第三章 患者安全1025266第四章 医疗质量安全管理与持续改进2314132237第五章 护理管理与质量持续改进531552第六章 医院管理11601059第七章 医院评价及技术指标3307合计6666358569三、评审表述式(一)评审采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用,是指卫生行政部门根据医院功能
6、任务未批准的项目,或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者,必须先符合“C-合格”档的要求,要到“A-优秀”,必须先符合“B-良好”档的要求。(二)标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理,P即plan,D即do,C即check,A即action,通过质量管理计划的制订及组织实现的过程,实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同,结果表达如表2。表2 标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进,成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章,未执行PDCAPDCPD仅P或全无四、评审结果表3 第一章至第六章评审结果项目类别第一章至第六章基本标
7、准其中,69项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l0%第一章 医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评价要点1.1.1医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模,符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。【C】1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求,获得批准等级至少正式执业三年以上。2.县医院床位标准原则上服务人口为10万人以下、10万30万人、30万人及以上,床位数分别为100张左右、300
8、张左右、400张左右。每床建筑面积不少于80平方米,每床病室净使用面积不少于6平方米。3.人员编制至少达到:(1)医院病床与工作人员之比,300床位以下的按1:1.30-1.40;300床位以上的按1:1.40-1.50。(引自卫生部卫医字(1978)第1689号文件要求)(2)每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士,且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。(引自卫生部卫医发(1994)第30号文件要求)4.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%,病房护士与床位数之比0.4:1。5.重症监护室护士与患者之比达到1.8:1,手术
9、室护士与手术台之比3:1。6.至少有3名具有高级职称医师。77.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。【B】符合“C”,并1.卫生专业技术岗位医院岗位总量的80%。2.临床科室主任均具有主治医师以上职称,应从事相关专业工作6年以上。3.护士中具有大专及以上学历者20%。4.平均住院日10天。5.保持适宜的床位使用率93%。6.开放床位明显大于执业登记床位时,有增加床位的申请记录。【A】符合“B”,并1.临床科室主任具有副高及以上职称50%。2.护士中具有大专及以上学历者30%。1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作,兼顾预防、保健、康复功能,可提供24小时急危重症诊疗
10、服务。1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。()【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2.急诊部门独立设置,承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设置。4.根据病源,与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。【B】符合“C”,并1.重症医学床位占医院总床位的3%。2.且符合重症评估标准的患者30%。3.医学影像(含CT、超声)可提供24小时急诊诊疗服务。【A】符合“B”,并1.重症医学科床位占医院总床
11、位的5%。2.且符合重症评估标准的患者40%。1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。1.1.3.1临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。(详见附件1)【C】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准,至少保持在上周期医院评审时的层次。(提供评审前一年手术和住院的前十大病种)(1)一级科室:内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻
12、醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室,有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。(2)二级科室或专业组:(对牧区旗县医院和10人口一下的旗县医院只需具备相应专业组的专业人员即可)1)内科:呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室(专业组)中至少3个。2)外科:普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室(专业组)中至少3个。3)妇产科:妇科、产科、计划生育等专业科室(专业组)。4)儿科:小儿内科、新生儿等专业科室(专业组)。5)中医科:中医综合、针灸科、推拿科等专业科室(专业组)。【B】符合“C”,并1.有盟市及以上卫生行政部门批准的临床重点科室。(
13、1)内科:二级专业科室中至少1个。(2)外科:二级专业科室中至少1个。2.所有科室设置齐全,无科室缺失。如专业不齐全,应有卫生行政部门支持性文件。【A】符合“B”,并有盟市及以上卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要,项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要,项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。(详见附件2)【C】1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0
14、.5%。【B】符合“C”,并1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享【A】符合“B”,并1.本县、市的质控中心或重点专科。2.医技科室主任具有副高职称30%。二、科学规范的内部管理机制评审标准评价要点1.2.1坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。1.2.1.1坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。【C】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目,有评审前三年
15、完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。(1)各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。(2)完成边远地区医疗服务援助项目。(3)开展或举办多种形式社会公益性活动(如义诊、健康咨询、募捐等)。(4)其他项目。【B】符合“C”,并1.有深化改革,坚持“以病人为中心”,优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。【A】符合“B”,并1.深化公立医院改革取得成效。2.社会调查满意度高。1.2.2按照省级卫生行政部门规定,实施住院医师规范化培训工作。1.2.2.1按照卫生行政部门规定,落实住院医师规范化培训工
16、作。【C】1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。2.严格执行住院医师规范化培训计划,定期评估总结。【B】符合“C”,并定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。【A】符合“B”,并根据定期总结和征求意见,持续改进住院医师规范化培训的管理。1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制,作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。()【C】1.根据临床路径管理指导原则(试行),遵循循证医学原则,结合本院实际筛选病种,制定本院临床路径实施方案。2.根据本标准的
17、单病种质量指标,结合本院实际,制定实施方案。3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。【B】符合“C”,并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析,及时反馈,改进。【A】符合“B”,并1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理,有完整的管理资料。3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。1.2.4提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。1.2.4.1提高工作效率,优化医疗服务流程,缩短患者诊疗等候
18、时间和住院天数。【C】1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。【B】符合“C”,并1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作,落实整改措施。2.缩短患者住院等候时间。3.门诊等候时间缩短,无排长队现象。4.医技普通检查当天完成,检验当天出具报告,特殊检查缩短预约时间。【A】符合“B”,并评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。1.2.5按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定,规范医师处方行为,确保基本药物得到优先合理使用。1.
19、2.5.1按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定,规范医师处方行为,确保基本药物的优先合理使用。【C】1.有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集,优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。【B】符合“C”,并1.国家基本药品目录列入医院用药目录,有相应的采购、库存量。2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈,满足基本医疗服务需要。【A】符合“B”,并对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物(门诊、住院)的比例符合省卫生行政部门的规定。1.2
20、.6严格控制公立医院开展特需服务。1.2.6.1从严控制公立医院特需服务规模。【C】1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。2.特需服务规模占全院服务规模5%。【B】符合“C”,并1.特需门诊量不超过专家门诊量3%。2.住院特需床位数量占开放床位数3%。【A】符合“B”,并1.特需门诊总量占总门诊量为1%。2.住院特需床位数量占开放床位数1%。三、承担政府指令性任务评审标准评价要点1.3.1根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作,纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责。1.3.1.1将对口支援基层医疗机构(以下简称基层医院)工作纳入院长目标责任制与医院年度工作
21、计划,有实施方案,专人负责。【C】1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理,有计划和具体实施方案。2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。3.针对受援医院的需求,制订重点扶持计划并组织实施,选择23个重点,实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。【B】符合“C”,并1.职能部门加强对口支援工作监督管理。2.定期对受援情况进行实地检查总结,提高帮扶效果。【A】符合“B”,并通过三年对口帮扶,受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效。1.3.2根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告
22、、预防等任务。1.3.2.1根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。()【C】1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。5.有传染病预检、分诊制度,对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。7.依照规定为特
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