《呼伦贝尔城镇基本医疗保险定点医疗机构考核办法.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《呼伦贝尔城镇基本医疗保险定点医疗机构考核办法.doc（5页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、呼伦贝尔城镇基本医疗保险定点医疗机构考核办法为了进一步完善城镇基本医疗保险制度，确保基本医疗保险服务质量，保障基本医疗需求，加强对定点医疗机构的管理，制定本考核办法。一、考核目的通过考核对定点医疗机构的医疗保险服务质量等进行有效控制，使定点医疗机构认真执行政策、履行协议，提高服务质量，使基本医疗保险各项规章制度落到实处，通过检查、考核及时发现问题，加以改进，提高医疗保险的整体质量。二、考核办法采取年度考核与平时不定期检查和网上适时监控相配合的方式，结合全年医保工作运行情况，年终进行综合考核评定。年终考评结果与10%的医疗费（保证金）挂钩，总分100分，平时检查结果统一从总分中计扣，不重复扣分。
2、按分数高低分优秀、良好、一般和差四个等级，考核工作由本旗市区医保局组织成立考核小组，于每年度末深入各定点医疗机构进行考核评定工作。三、考核内容定点医疗机构年度考核内容要求及评分标准见定点医疗机构年度考核评分标准。四、考核评分与偿付办法（一）优秀，总分85分以上，10%的保证金全额偿付，并通报表扬。（二）良好，总分75-84.9分，偿付8%的保证金。（三）一般，总分60-74.9分，偿付5%的保证金。（四）差，总分低于60分，10%的保证金全部扣除，并通报批评。五、各定点医疗机构在考核小组年度考核工作前，要按照本考核办法做好自查工作，形成年度医疗保险服务质量自查报告提交考核小组。考核小组要本着对
3、医疗保险服务工作高度负责的精神，以严谨的工作态度，实事求是的工作作风，科学的综合分析，形成对定点医疗机构医疗保险服务质量年度考核通报，由医保经办机构印发至被考核单位。要求考评一般的医疗机构对其不合格项目进行整改，考核差的医疗机构限期半年整改，整改期间停止定点医疗机构的医保运行工作，并向社会公布。整改后医保工作重新运作，如果年终考评仍在60分以下者，则有人力资源和社会保障行政部门取消其定点医疗机构资格。六、本考核办法自2012年1月1日起执行。定点医疗机构年度考核评分标准考核项目内容及要求标准分扣分标准一医保工作组织管理1、组织健全，有领导分管，有专（兼）职人员具体负责。2、制度完善。3、对医务
4、人员及参保患者进行医保政策、知识的宣传、以宣传栏、板报等形式的宣传年内不少于5次。应设有投诉箱、公布举报电话。4、医务人员应熟悉和掌握医保相关政策、知识。5、医疗机构要严格执行医疗保险政策、履行协议，规范医疗行为，为参保患者提供优质的医疗服务。6、参保人员对定点医疗机构投诉率。8分1、查文字资料，没有的，扣2分。2、查文字资料，有执行政策、规定的相应管理制度，没有的，扣1分。3、查看宣传的相关资料，没有进行医保政策宣传的扣1分，已开展宣传工作的酌情评分。未设投诉箱的扣0.5分，未公布举报电话的扣0.5分。4、根据医务人员对参保患者医疗服务中存在对医保政策不熟悉不掌握的情况酌情扣分。5、发生医疗
5、事故的，扣2分，且录入医保网络的，发生1例扣5分，发生医疗差错视情节轻重酌情扣分。6、患者投诉或举报经核查属实，责任属于定点医疗机构方的，发生一例扣0.5分，或对参保患者政策解释不清，推诿上访的，发生一例扣0.5分。二门诊就医管理1、对就医参保患者必须审验人、证、卡，人与证、卡应相符。2、处方、辅助检查单、治疗单上要填写医保证号，或加盖医保专用章，处方单独管理，处方合格率95%。3、做好处方外配服务工作，参保患者持本医疗机构医生所开具的处方到定点药店购药要在处方上加盖处方外配专用章并进行登记。4、杜绝为非医保定点等机构代刷卡。15分1、抽查处方、辅助检查单、治疗单，并与刷卡凭单核对（三级、二级
6、、一级及以下医疗机构分别抽取200张、100张、50张），违反医保政策规定刷卡的，或未认真核对人证卡使参保人员IC卡被他人冒名刷卡支付，造成个人账户基金损失的，发生一例扣2分。2、未加盖医保专用章的，发生一例扣0.2分，没单独管理的扣2分，处方书写合格率每减少一个百分点扣0.1分。3、与定点零售药店的外配处方核对，没及时做好处方外配登记、盖章的酌情扣分。4、为非医保定点等机构代刷卡的发生一例扣15分。三住院管理1、严格掌握入出院保准，做好审核登记，人与医保证、卡必须相符。2、住院病历按等级医院管理要求，规范、完整、记录清楚，住院病历上应显示参保人员的医疗保障号、医保办的入出院审核单。3、诊疗项
7、目（1）严格执行医保诊疗项目规定，阳性率按协议规定。（2）特殊诊疗项目严格执行审核审批登记规定。4、因病情需要给患者用超出医保支付范围、自费或部分自费的费用，应征得患者或患者家属同意，并签定知情同意书。5、严格履行转院审批、登记程序集规定。6、严格按照服务设施、床位费和特殊材料费限价执行。22分1、查看入出院相关信息资料并检查住院病历（三基医院40份、二级医院30份、一级医院20份）。放宽入出院标准或将为达到出院标准的患者以达到平均住院医疗费标准为理由让患者提前出院，发生一例扣1分；入出院漏登、项目填写不全、未填写医保证住院情况一栏，发生一例扣1分；将参保人员因外伤、工伤等医保不予支付的按医保
8、收住院或挂床住院，发生一例扣1分。2、住院病历甲级率每降低一个百分点扣0.1分；住院病历无医疗保障号、无医保审核章的，发生一例扣0.2分。3、诊疗项目阳性率每降低一个百分点扣0.1分，未严格履行特殊诊疗项目审批程序或漏登发生一例扣0.5分。4、给患者用自费或部分自费项目未征得同意，未签订知情同意书的，发生一例扣0.2分。5、未严格执行转院审批登记程序及规定的，每发生一例扣0.5分。6、未达到协议规定的指标，每降低一个百分点扣0.1分。7、将超出支付标准的服务设施、专家费、床位费、材料费等录入医保项目中，发生一例扣2分。四药品管理及合理收费1、严格执行内蒙古自治区基本医疗保险药品目录及医保用药范
9、围、用药规定，合理用药，满足基本医疗保险用药需求，医保药品配药率达到协议标准。2、保证药品质量和患者用药安全，杜绝以药换药、以药换物和异型包装。3、新生产的本院制剂应履行申报审批手续，超过效期的制剂应及时上报新审批手续。4、严格执行收费标准。5、抗菌药物使用率住院患者不超过60%，门诊抗菌药物处方比例不超过20%，对抗菌药物治疗的患者微生物检验样本送检率不低于30%，用药时间不超过24小时，外科手术预防应在术前30分钟至2小时给药。15分1、违规用药发生一例扣0.2分，即用药明显超出疾病治疗用药量，与疾病治疗无关用药，出院超量带药，无医嘱用药，过度用药，过度检查发生一例扣一分，医保备药率每降低
10、一个百分点扣0.1分。2、给患者用假冒伪劣药、过期药或以药换药、以药换物、异型包装的发生一例扣2分。3、没申报及无相关审批手续擅自按医保收费项目发生一例扣2分。本院制剂超过效期仍继续使用的，发生一例扣2分。4、违反国家物价政策，药品、诊疗项目等医疗收费价格高于国家或物价部门所定价格，或计价错误，发生一例扣2分。5、要严格执行抗菌药物临床应用指导原则等规定，超过用药时间及相应百分比，每发生一例扣0.5分。五门诊慢性病管理1、严格执行慢性病门诊治疗纳入统筹基金管理暂行办法及相关规定。2、不允许在慢性病门诊病历手册上开慢性病规定范围以外的用药及检查。不允许变相录入慢性病规定范围以外的用药及检查。3、
11、慢性病处方及治疗记录书写完整15分1、未严格执行慢性病审批制度，将不符合慢性病确诊认定标准的参保人员纳入慢性病审批的，发生一例扣5分。2、未严格执行慢性病管理办法中的规定，门诊病历书写不规范，处方不规范、超量开药的，发生一例扣1分。慢性病处方书写不完整、漏写，发生一例扣0.2分。3、给患者用自费药或进行慢性病规定范围以外的诊治，并且未向患者告知的，发生一例扣1分。变相录入慢性病以外项目，发生一例扣2分。六财务及计算机管理1、及时准确填报月（季）统计报表。2医疗费单独建账管理，账目清晰。3、计算机规范操作，信息录入、传输准确，及时、无误、录入的信息与医嘱一致。及时接收人员信息，不允许隔日冲账，不
12、允许对价格录入。4、住院信息应及时录入，因欠费等原因不能录入的应及时与医保局联系，不允许将医保待遇在等待期内入院的参保人拖后不录入系统中。8分1、报表、对账不及时，数字有误的发生一例扣1分。2、没单独建账管理，或账目不清的扣2分。3、信息录入、传输不准确、不及时，火堆价格录入、无医嘱录入、超量录入、将非医保条目按医保支付条目录入的，发生一例扣1分。4、将等待期内的参保患者补录入医保系统中，每发生一例扣2分。七基金管理1、杜绝相关医务人员因不核对人与证卡是否相符，而出现冒名顶替门诊就医、住院和转院等现象，出现虚设病床、出具虚假医疗费收据和虚假医学资料等骗取医疗保险基金的欺诈行为。2、杜绝在通过微机录入时，输入与参保患者实际医学资料内容不符的虚假信息，或与收费标准不符、违反医疗保险政策规定的信息。17分1、出现骗取医疗保险基金行为的，每发生一例扣15分。2、在信息录入时，输入与参保患者实际医学资料内容不符的信息，或超量、超标准收费、无医嘱录入的，或将医疗保险不予支付的条目按医保支付的条目录入，而套取医疗保险基金的，每发生一例扣2分。
