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1、复杂性腹腔感染的治疗,医院ICU/急诊科,复杂性腹腔内感染,复杂性腹腔内感染：腹腔内脏器或后腹膜的某一处感染扩散至一个或以上的生理腔隙内，并引起腹膜炎和/或脓肿有原发的感染灶发生扩散，继发细菌种类复杂出现在原发与继发 性腹膜炎治疗失败后的复发性腹膜炎 或持续性腹膜炎，即第三型腹膜炎,重症急性胰腺炎,常见疾病与状态,肝胆系统ACST：尤其是伴有胆漏胆漏：胆道相关手术、Child 手术、肝破裂、肝移植胆囊坏疽或穿孔：肝脓肿：腹腔渗液或血源性播散,胃肠道食道漏：食道与胃或空肠的吻合口漏胃漏：创伤或炎症引起十二指肠漏：医源性或感染引起小肠漏：造瘘口漏结肠漏：感染或IBD阴道直肠瘘：手术损伤肠间脓肿：引
2、流不畅致残余感染期,胰腺相关感染重症胰腺炎后腹膜后感染坏死组织感染消化道漏：胰漏、胆漏、肠漏、胃漏残余感染,Clinical Infectious Diseases 2010;50:13364,复杂性腹腔内感染常见微生物,1237例腹腔内微生物学确诊的感染,复杂腹腔感染的治疗,外科引流抗生素经验性降阶梯停止抗生素应用的指征Sepsis处理,外科引流,基础的治疗原则上外科感染需行引流(SAP例外)耐药菌源于引流推迟引流(Operation and/or MID)指征消化道漏难以控制的Sepsis,强化治疗48小时仍不能控制的感染抗生素广覆盖或目标性治疗：G-、G+、抗真菌纠正贫血，Hb80g/l
3、纠正低蛋白血症，30g/l负水平衡，消除第三间隙的液体,引流的方法选择开腹引流：消化道漏、无法穿刺引流的感染灶微创引流包裹良好且具体表较近残余感染难以施行手术急性肾衰病人推迟手术,急诊或亚急诊外科引流感染灶术前腹部增强CT“行军地图”一旦怀疑外科感染，应积极诊断，果断处理留置三腔或双腔引流管主动引流留置空肠营养途径，如空肠造瘘、鼻空肠管等,外科引流对脏器的影响手术导致毒素扩散，大量吸收中毒性休克心肌损伤：心脏骤停呼吸：ARDS肾脏：Septic ARFDIC,防止脏器损伤的措施充分引流感染灶，但不过度“无毒素”手术“DCS”手术理念术中可给予糖皮质激素,抗生素的选择与应用策略,抗生素,宿主,细
4、菌,临床转归,微生物学(原发疾病及状态)细菌 耐药性,药代动力学ADME给药方案,药效学 抗菌谱 PK/PD杀菌剂/抑菌剂PAE(Postantibiotic Effects)联合,临床疗效 细菌清除患者依从性耐受性 费用/效益不良反应,宿主 免疫力 植入物肝肾功能 初始治疗 手术,2004年全球IAIs 病原菌监测,肠杆菌科占占整个革兰阴性杆菌的86%,Rossi F,Baquero F,Hsueh PR,et al.In vitro susceptibilities of aerobic and facultatively anaerobic Gram-negative bacilli i
5、solated from patients with intra-abdominal infections worldwide:2004 results from SMART(Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends).J Antimicrob Chemother.2006;58(1):205-10.,肠杆菌科是IAIs最常见的革兰阴性病原菌,n=6156,20022004年亚太地区IAIs病原菌监测,Po-Ren Hsueh,Peter Michael Hawkey.Consensus statement on antimicr
6、obial therapy of intra-abdominal infections in Asia.International Journal of Antimicrobial Agents 30(2007)129133.,肠杆菌科占整个分离菌的82%(983/1198)铜绿假单胞菌占9%(108/1198)与全球的分布趋势相似,肠杆菌科依然是IAIs最常见的感染病原菌,占分离菌的百分比(%),复杂性腹腔内感染的常用抗生素,World Journal of Emergency Surgery 2013,8:3,对金葡菌的体外抗菌活性比较,Diagnostic Microbiology an
7、d Infectious Disease 75(2013)331336,对产ESBL大肠埃希菌的体外抗菌活性比较,Ann Clin Microbiol Antimicrob.2012;11:29,对肠杆菌属的体外抗菌活性比较,Ann Clin Microbiol Antimicrob.2012;11:29,对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性比较,Ann Clin Microbiol Antimicrob.2012;11:29,替加环素及对照药治疗不同感染的病死率,Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 75(2013)331336,单药治疗的广谱
8、或超广谱抗菌谱,同一类中根据产物变化,具有体外活性,没有体外活性,替加环素治疗复杂性腹腔内感染的PK/PD,多因素logistic回归分析模型预测临床治愈的因素,Antimicrob Agents Chemother.2010 March;54(3):12071212.,替加环素的PK/PD 特性,Adapted from Muralidharan G,et al.Antimicrob Agents Chemother.2005;49:220-229.,AUC随剂量增加而呈线性增加(12.5 to 300 mg 静滴大于 1 小时),低血清水平Cmax=0.87 g/mL Cmin=0.13
9、g/mL稳态血药 24-hr AUC:6.4 0.76t=42 小时=q12hVss=639 L,明显的组织摄取静脉用药物80%通过胆道排泄.,稳态血药浓度,0.01,0.1,1,10,0,2,4,6,8,10,12,给药后时间(hr),血药浓度log值(g/mL),替加环素药代动力学特性,Tygacil package insert.Wyeth Pharmaceuticals;2004.,多重耐药(MDR)肠杆菌科泛滥！,在我国，“ESKAPE”多重耐药菌株检出率高，G-菌以产ESBL菌株为主7,*在G-菌中的检出率#可分型万古霉素耐药肠球菌在粪肠球菌和屎肠球菌中的检出率,6723/4241
10、5,2011年的世界卫生日主题抵御耐药性 6,在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因5,5.Rice LB et al.The Journal of Infectious Diseases 2008;197:1079-81;6.http:/www.who.int/world-health-day/zh/7.胡付品等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-329.,KPC：耐碳青霉烯类抗生素的肺炎克雷伯杆菌,复杂腹腔感染病人的抗生素应用,初始经验治疗充分外科引流后残余感染或引流不畅停止指征,初始经验治疗G-细菌更为多见：消化道穿孔、胆漏G+细菌：除胆漏或
11、胆道感染外，早期一般不选择真菌不予考虑重症胰腺炎：广谱G-细菌、G+细菌的抗生素,充分外科引流后术后3-5天继续术前抗生素抗生素调整根据术中微生物依据尽快降低抗生素级别无微生物依据的病人，经验性降低抗生素级别,残余感染或引流不畅营养不良、广谱抗生素长期应用、免疫低下MDR和PDR细菌大量繁殖非发酵，铜绿、鲍曼、嗜麦芽发酵肠杆菌，肺克特治星和替加环素首选,腹腔内感染治疗指南,World Journal of Emergency Surgery 2013,8:3,2010 IDSA 复杂腹腔感染指南12,2013 WSES腹腔感染指南1,12.Solomkin JS,et al.Clinical
12、Infectious Diseases.2010;50:13364.1.Sartelli M,et al.World Journal of Emergency Surgery.2013,8:3.,国际腹腔感染指南建议:应基于严重度和/或MDR感染危险因素分级治疗,碳青霉烯类+替加环素,替加环素+SMZ,WBC、PCT、CRP逐渐降至正常，1周时间,舒普深+替加环素,停止抗生素指征SIRS消失【必需具备】PCT+CRP+LPS均恢复正常有效外科引流和/或感染灶包裹完整肠道营养恢复,同时满足+，最好满足,抗生素,细菌,宿主,耐药性,杀菌剂,感染,免疫,不良反应,药效学,Sepsis的处理体液分布脏
13、器功能保护抗凝机械通气肠道与营养肝、肾、心,THANKS,PPT的使用技巧大全,保护你的PowerPoint演示文稿 重复上一动作（F4键）更改Undo的次数幻灯片自动更新日期与时间让文字闪烁不停 计算字数、段落放映时指定跳到某张幻灯片放映时进到下一张幻灯片放映时退到上一张幻灯片终止幻灯片放映 放映时鼠标指针的隐藏与显现,在播放的PPT中使用画笔标记控制放映时白屏或黑屏窗口播放模式在“幻灯片浏览视图”中检查切换方式人工设置幻灯片放映时间间距幻灯片上做标记利用PowerPoint上网播放多种音视频文件插入Flash影片将Word文件快速转换为Powerpoint文稿让PowerPoint文档中的
14、数据图表动起来,1.保护你的PowerPoint演示文稿,在“工具”菜单上，单击“选项”，再单击“安全性”选项卡，根据你保护文档不被查看或是不被更改的要求，把密码键入“打开权限密码”或“修改权限密码框中，单击确定。,例如，将一些文字设置为粗体，然后再选择另外一些文字，按一下F4键，这些字也变成了粗体。,2.重复上一动作（F4键）,3.更改Undo的次数,一般PowerPoint可以撤消的操作数的默认值是20次。点击菜单“工具”/“选项”/“编辑”/“最多可取消操作数”，即可更改。注：最高限制次数为150次。此数值越大占用系统资源越多,这是很简单的道理。,4.幻灯片自动更新日期与时间,如果想实现
15、自动更新日期与时间，可以进行下述操作:单击“视图页眉与页脚”命令，在打开的对话框中选择幻灯片，选中日期与时间，选择“自动更新“，则每次打开文件，系统会自动更新日期与时间。,假如想在幻灯片的任何位置上添加日期、时间，可按下列步骤进行：在幻灯片上，定位占位符或文本框内的插入点。点击“插入日期和时间”，系统弹出“日期和时间”对话框，用户可以选择自己喜欢的时间格式。选完以后单击“确定”就可以了。,5.让文字闪烁不停,在PowerPoint中可以利用“自定义动画”来制作闪烁文字，但无论选择“慢速”、“中速”还是“快速”，文字都是一闪而过，无法让文字连续闪烁。,其实在这种情况下，我们只需要按照下例步骤做，
16、就可以实现连续闪烁:选中要闪烁的文字，单击鼠标右键选择“自定义动画（M）”命令，在出现的“自定义动画”中单击“添加效果”命令，如下图所示：,依次单击“强调”“闪烁”命令；,在“修改：闪烁”选项中单击属性下拉式菜单（即在“开始”、“属性”、“速度”下方），选择“计时（T）”命令,如下图所示：,系统自动弹出“闪烁”对话框，单击“计时”命令，在“重复（R）”的下拉式菜单中单击要重复的次数或控制要求（比如选中“2、5、10、直到下次单击”等），然后单击“确定”，文字即可按设定的次数或控制要求进行连续闪烁。,Powerpoint课件制作,6.计算字数、段落,Powerpoint能否像Word那样计算字数
17、呢?可以，不过形式略有不同。执行“文件”/“属性”/“统计信息”，即会列出所有文件的字数、段落等信息。在“摘要信息”标签下还有标题、主题等信息。,7.放映时指定跳到某张幻灯片,如果在放映过程中需要临时跳到某一张，如果你记得那是第几张，例如是第6张，那么很简单，键入“6”然后回车，就会跳到第 6 张幻灯片。或者按鼠标右键，选择“定位”。,8.放映时进到下一张幻灯片,进到下一张幻灯片:N、Enter、PageDown、右箭头、下箭头、空格键（或单击鼠标）,9.放映时退到上一张幻灯片,退到上一张幻灯片:P、PageUp、左箭头、上 箭头,10.终止幻灯片放映：Esc或“-”键,11.放映时鼠标指针的
18、隐藏与显现,隐藏鼠标指针：Ctrl+H显示鼠标指针：Ctrl+A,12.在播放的PPT中使用画笔标记：CTRL+P；擦除所画的内容：E键,13.控制放映时白屏或黑屏,上课时，如果想让学生的注意力集中到讲课上而屏蔽掉幻灯片画面对讲课的干扰，可设置为白屏或黑屏。按一下“B”键会显示黑屏，再按一次则返回刚才放映的那张幻灯片。按一下“W”键会显示一张空白画面，再按一次则返回刚才放映的那张幻灯片。,14.窗口播放模式,在实际使用PowerPoint的演示文稿过程中，往往需要与其它程序窗口的数据配合使用以增强演示的效果，可是用鼠标点击PowerPoint幻灯片放映菜单中的“观看幻灯片”选项，将启动默认的全
19、屏放映模式，而在这种模式下则必须使用“AltTab”或“AltEsc”组合键与其它窗口切换。,播放幻灯片时，先按住Alt键不放，再依次按下 D、V键激活幻灯片播放，这时我们所启动的幻灯片放映模式就是一个带标题栏和菜单栏的形式了。这样一来，就可以在幻灯片播放时也能对播放窗口进行操作了，如最小化和自定义大小等。,15.在“幻灯片浏览视图”中检查切换方式,1.切换到“幻灯片浏览”视图，幻灯片左下方会出现一个查看切换方式的小图标。2.单击想查看的幻灯片下方的图标，PPT就会对该张幻灯片演示一遍切换效果。,16.人工设置幻灯片放映时间间距,1、选择要设置时间的幻灯片。2、选择“幻灯片放映/幻灯片切换”命
20、令，打开对话框。3、选择“换页方式”栏下的“每隔”选项，在下方框中输入希望幻灯片在屏幕上出现的秒数。,4、如果要将此时间应用到当前幻灯片上，则点“应用”按钮，如果应用到所有幻灯片上，就单击“全部应用”按钮。5、对要设置时间的每张幻灯片重复上述步骤。说明：如果希望在单击鼠标和经过预定时间后都能换页，请同时选中“单击鼠标换页”和“每隔”复选框。至于哪个起作用，则以较早发生者为准。,17.幻灯片上做标记,1、在放映时，单击鼠标右键，在打开的快捷菜单中选择“指针选项”命令，在打开的子菜单“圆珠笔”/“毡尖笔”/“荧光笔”。2、如果你对绘图笔颜色不满意，还可在右击幻灯片时弹出的快捷菜单中选择“指针选项”
21、命令，再选择“墨迹颜色”，你就可以挑一种喜欢的颜色啦。,3、做这些标记不会修改幻灯片本身的内容，在右键弹出的菜单中选择“指针选项”中的“擦除幻灯片上的所有墨迹”命令，幻灯片就复原了。4、如果不需要进行绘图笔操作时，可以再次在屏幕上单击鼠标右键，在“指针选项”中选取“自动”，就把鼠标指针恢复为箭头状了。,18.利用PowerPoint上网,运行PowerPoint时也可轻松上网，而不用打开IE浏览器。方法是:在幻灯片视图下，单击视图工具栏Web可发现在工具栏上有地址栏，在此地址栏中输入地址即可上网，另外，它还将IE中浏览过的地址也记录于其下，做到了完全与IE的兼容。,19.播放多种音视频文件,在
22、PowerPoint中往往通过“插入影片和声音文件中的影片（或文件中的声音）”来播放音频视频文件，这种方法不方便对音视频进行控制。,现在介绍一种利用Media Player控件控制音视频播放的方法。步骤如下:1.在PowerPoint中插入Media Player控件，具体方法：打开视图工具栏控件工具箱,选择控件“Windows Media Player”,然后用“+”字形在PowerPoint页面上画出一个矩形，即嵌入一个Media Player播放器。双击该播放器，或在拖画的区域内按鼠标右键在弹出的快捷菜单中选“属性”，出现控件属性窗口。,2.控件属性窗口中，在URL里面输入音视频文件名（
23、包括扩展名）的地址，比如G:AA.mpg（建议使用相对路径），或点击“自定义”栏后的小按钮出现下图所示，输入或选取要播放的文件，若取消“自动启动”选项，则按播放按钮才开始播放。3.幻灯片放映，看看是不是已经可以播放了。,20.插入Flash影片,单击“视图/工具栏/控件工具箱”，选择“其他控件/Shockwave Flash Object”，在幻灯片中用鼠标拖出一个方框，调整好大小。这样，我们用插入控件的方法插入一个Flash控件，选择当前控件，在“属性”面板中作如下设置：“Movie”中填入所需的Flash影片所在的位置。,21.将Word文件快速转换为Powerpoint文稿,首先，打开W
24、ord文档，全部选中，执行“复制”命令。然后，启动PowerPoint，选择“普通”视图，单击“大纲”标签。,选择“大纲”视图，将光标定位到第一张幻灯片处，执行“粘贴”命令，则将Word文档中的全部内容插入到了第一幻灯片中。接着，可根据需要进行文本格式的设置，包括字体、字号、字型、字的颜色和对齐方式等;然后将光标定位到需要划分为下一张幻灯片处，直接按回车键，即可创建出一张新的幻灯片;如果需要插入空行，按Shift+Enter。经过调整，很快就可以完成多张幻灯片的制作。,最后，还可以使用“大纲”工具栏，利用“升级”、“降级”、“上移”、“下移”等按钮进一步进行调整。反之，如果是将PowerPoint演示文稿转换成Word文档，同样可以利用“大纲”视图快速完成。方法是将光标定位在除第一张以外的其他幻灯片的开始处，按BackSpace(退格键)，重复多次，将所有的幻灯片合并为一张，然后全部选中，通过复制、粘贴到Word中即可。,22.让PowerPoint文档中的数据图表动起来,请,谢谢！,
