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1、水泥企业化验室评审考核申 请 书 企业名称： （盖章）申请日期：山西省建材工业协会编制填 表 须 知1、本申请书须用钢笔、炭素笔填写或用计算机打印，字迹要清晰；2、本申请书所填报项目（含表格）页面不足时，可用A4纸附页，并须连同正页编写页码；3、本申请书若无申请单位法定代表人签名、法人单位盖章无效。4、本申请书亦适用于复查的申请。1.概况1.1化验室名称负责人: 职务: 电话:联系人: 职务: 电话:1.2所属水泥企业名称地址: 邮编: 传真: E-mail:负责人: 职务: 电话:1.3所属水泥企业基本情况(见附表1)1.4评审考核类型首次 监督复查 其他2.提供资料状况2.1化验室组织结构
2、框图(见附表2)2.2化验室人员一览表(见附表3)2.3检验仪器设备一览表(见附表4)2.4化验室质量管理手册、设备仪器作业指导书和各项管理制度2.5其他证明材料:1)企业营业执照(复印件)2)商标注册证(复印件)3)产业政策确认文件（复印件）4)新建企业还应提供:项目建设核准文件(复印件)项目竣工验收报告(复印件) 项目建设环评报告(复印件)项目环保验收报告(复印件) 5）申请前12个月与质检机构的对比合格率(包括综合和强度的)和内部密码抽查合格率。3.希望评审考核时间: 年 月 日4.声明4.1本化验室遵守省经信委发布的有关规定。4.2经对照国家工信部发布的水泥企业质量管理规程，认为本化验
3、室基本满足要求。4.3保证所提交的申请内容为真实信息。4.4按规定交纳所需费用。水泥企业法定代表人签名: 日期:企业基本情况企业名称所有制性质注册商标生产方式水泥品种及强度等级窑（窑型、规格、数量）磨机（型号、规格、数量）水泥产品产量质量状况水泥年产量（万吨）设计能力实际能力出厂水泥总量（万吨）出厂水泥合格率（%）富裕强度合格率（%）袋重合格率（%）全厂生产职工人数化验室人数可比熟料综合煤耗（kgce/t）可比熟料综合电耗（kwh/t）可比水泥综合电耗（kwh/t）可比熟料综合能耗（kgce/t）可比水泥综合能耗（kgce/t）上年产值（万元）备 注注：生产方式是指预分解窑、预热器窑、机立窑和粉磨站。水泥产品产量质量状况为上年度的统计数。化验室组织结构框图化验室人员一览表第 页共 页序号姓名性别年龄文化程度职务职称从事本工作年限现工作岗位备注检验仪器设备一览表第 页共 页序号检验项目（参数）仪器设备名称仪器设备编号规格/型号主要技术指标制造单位购置日期使用地点备注市经信委（建材协会）、评审考核组、省建材协会审查意见：市经信委（建材协会）初审意见 （盖章）年 月 日评审考核组意见（评审考核组成员签字） 年 月 日省建材协会审核意见（盖章）年 月 日
