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1、深圳仁康医院医院感染管理手册科 室： 综合病区 . 2011 年 填 表 说 明：1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。6、科室组织的相关学习，要有讲义。7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。 医院感染管理小组成员组 长： 王林英 副 组 长： 杨坤监控医生： 张巧琴 监控护士： 韦艳飞医院感染管理
2、小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。三、监督本科室抗菌药物使用情况。四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。九、
3、按月参加医院组织召开的医院感染管理例会。医院感染管理监控医师职责一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。五、科室发现医院感染病例要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极投人
4、控制工作。七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。医院感染管理监控护士职责一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。 二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。 三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。 四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作。 五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。 六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。医务人员在医院
5、感染管理中的职责1.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。2.掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。3.掌握医院感染诊断标准。4.参加预防控制医院感染知识培训。5.掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。6.发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告防保科。 病区 科感染管理年度工作计划 在医院感染管理委员会领导下，院感科、护理部、检验科、药剂科、积极协作，全院人员参与，共同开展与完成我院医院感染的
6、预防与控制工作。 认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理规范、消毒技术规范、医疗废物管理条例、抗菌药物临床应用指导原则，有效控制医院内感染的流行与暴发。 一、定期召开医院感染委员会例会，明确责任分工，协调解决感控措施执行中存在的问题。二、充分发挥临床感控管理小组作用，及时发现医院感染病例，落实24小时报病制度；尽早送标本，进行病原学检查，根据药敏结果进行有效治疗；分析并调查传染源，采取有效措施控制传播途径，保护易感人群。避免流行与暴发三、加强消毒隔离制度，每月开展消毒灭菌效果监测与评价，重点科室特殊情况加强监测。各项监测项目达标。空气、医务人员手、物体表面合格率98%，使用中消毒
7、液合格率100%；灭菌物品合格率达100%。今年落实每季开展一个项目目标监测，如手卫生、听诊器、电脑键盘等。 四、病区落实探视制度。五、严格医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件。六、临床出现医院感染聚集性病例（同类病例3-4例），实行医院感染暴发预警报告。积极预防医院感染暴发性流行，杜绝恶性院感事件的发生。七、对发生医院内感染的流行、暴发进行调查与分析，提出控制措施。24小时内完成逐级上报。八、医院感染知识培训纳入本年度工作重点。采取上课形式进行全科培训，试卷考核，提高医务人员医院感染防范意识。落实岗前培训。九、将手卫生与职业暴露防护问题纳入本年度院感工作重点。十、定期自查，
8、结果纳入质量考核。 十一、输血管理： 1、严格输血申请审查制度。 2、严格执行临床输血指征，掌握输血适应症； 3、积极开展成份输血。 4、严格执行输血同意书签字制度。 十二、与妇产科共同做好新生儿计划免疫登记造册工作，每旬上报，配合疾控机构搞好计划免疫工作。 十三、每月的月末组织一次院感工作会议，对院内感染发生情况、抗生素使用情况，科室院感工作情况做总结，并提出存在的问题，解决的方案。 科主任： 王林英 护士长： 杨坤 病区感染管理例会记录时间： 2011-1-31地点：医护办公室 主 持：王林英 参 会 人： 全科医务人员 记 录： 杨坤 会议内容： 产科主任对2009年科室院感管理工作进行
9、了总结，在肯定成绩的同时对2010年的院感管理工作提出了更高的要求。这就需要我们每一名员工积极行动起来，坚决按照卫生局绩效考核医院感染管理工作要求完成日常的工作，将消毒隔离制度落实到位，做好患者及医务人员的个人防护，规范和完善各项院感管理制度及流程，做好医务人员职业防护及职业暴露伤害的管理，避免院内交叉感染的发生，努力提高我中心的院感管理水平。 . 科室医院感染管理小组会议记录时 间： 20101-30 地点：医护办公室 主 持：王林英 参 会 人：全科医护人员 记 录 人：杨坤 会议内容： 控制院内感染是保证医护人员和患者安全的一项重要工作，医护人员的每一项操作应严格遵守操作规范，稍有疏忽将
10、酿成不可挽回的损失，因此提示医护人员注意以下几点： 一、 院内感染、消毒隔离 1、 严格执行卫生部下发医院感染管理办法、消毒技术规范、医院感染诊断标准。 2、遵照执行医院的各项规章制度及操作常规。 3、发现院内感染病例按要求报告及处理。（节日报告总值班） 4、特殊感染病人详细询问病史，对污染严重、外伤时间较长的 外地转入病人，根据病情需要手术病人到感染手术间手术。 5、严格执行洗手制度，接触病人前后、处置前后洗手。 6、保证使用中消毒剂浓度，无过期物品。 二、医疗废物管理 遵照执行医院下发的医疗废物管理的各项规章制度，作好分类、登记、转运等工作，遇突发事件执行医疗废物应急预案。 本月科室进行了
11、自检，检查的项目有： 1、紫外线灯的使用情况； 2、科室工作人员卫生手洗手方法的掌握情况； 3、科室无菌容器的消毒灭菌情况； 4、科室消毒液的配制使用情况； 5、无菌技术操作规范的执行情况； 6、一次性材料的使用情况； 下面由质控员汇报下发现的问题 检查中发现的主要问题如下： 1、 科室的紫外线灯管没有每两周一次的擦拭记录，均未进行半年一次的消毒效果监测。 2、科室工作人员卫生手洗手方法均未熟练掌握。 3、科室对无菌容器（主要是酒精、碘酒瓶）未按规定进行消毒灭菌，科室对氧气湿化瓶、止血带、体温计、压舌板没有按规定要求进行消毒。 4、科室工作人员对消毒液的配制方法（如84消毒液）没有熟练掌握，各
12、科室均未进行浓度监测。科室存有过期的消毒用品。 5、无菌物品随意存放。 7、清洁区、污染区划分不明确。 要求科室根据以上检查中发现的问题对照检查，对本科室存在的问题立即予以整改。 科室医院感染管理培训记录培训日期： 2011-1-31 记录人：杨坤 主讲人： 王林英 参 加 者： 全科医务人员 培训内容： 1、医院感染管理小组职责。 2、医疗机构各科室消毒隔离制度。 3、医院感染管理控制标准。 4、医疗废物管理。 5、医务人员职业暴露出来流程及登记。 . . 一月科室检查反馈记录反馈时间：2010-1-31反 馈 人：韦艳飞反馈内容： 1.护士不知消毒隔离制度，和实际不相结合。 2.棉签、碘伏
13、没有记录开包日期。 3.换药室、配药室的治疗台有污渍。 4.消毒的物品一周二次的记录的时间不符。 5.医疗垃圾有混放现象。 6.治疗车摆放混乱，卫生不清洁。 7 .每周的物品消毒没有照常进行。整改落实情况：1.组织学习消毒隔离制度，熟记制度、和实际相结合。 2.每班的护士要互相监督，及时发现、及时整改。 3.告知操作前后科室要保持一个良好的环境。 4.护士长每周的二次检查要严格进行下去、养成良好的习惯。 5.每个护士要熟悉和知道垃圾的分类，进行相关内容的培训。 6.告知护士操作完后及时清扫，保持清洁。 7.每周带领质控员进行自检、查找原因、进行整改。二月科室检查反馈记录反馈时间：反 馈 人：反
14、馈内容：整改落实情况： 三月科室检查反馈记录反馈时间：反 馈 人：反馈内容： 整改落实情况： 四月科室检查反馈记录反馈时间：反 馈 人：反馈内容： 整改落实情况： 学 习 考 试 成 绩 登 记 姓 名成绩姓 名成绩姓 名成绩姓 名成绩 医院感染病例登记表 2011 .住院号姓 名入院诊断感染日期感染诊断感染部位病原体是否报告本月出院人数： 感染率： 本月无菌手术数： 无菌手术感染率： 环境卫生学监测结果汇总分析空 气物 表手 2011年抗生素使用登记表月份病人住院总床日抗生素使用抗生素使用率1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月2011年紫外灯管监测记录日期监测人监测结果医院
15、感染管理质量考核自查评分标准 时间： 总分：项目检 查 标 准分值考 核 细 则扣分（一）制度建设10分1. 组织与制度建设：1.1科室医院感染管理小组1.2科室医院感染管理小组职责1.3科室医院感染管理制度1.4参加院感知识培训人数2/35分查看资料组织、制度、职责不健全每项扣1分，少一人次扣1分，2. 建立完善的科室院感管理文档：2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录5分 未建文档本不得分，文件、报告等资料不全扣3分，缺一项次楼一分（二）无菌原则20分严格执行无菌原则与操作规程：1.治疗室、换
16、药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌9.一次性物
17、品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入10. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中20分实地查看一项不合要求扣2分（三）消毒隔离20分严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：1.治疗室、换药室（特治室）/监护室等每日紫外线消毒两次，记录规范；紫外线灯管清洁，每两周用95%酒精擦拭并记录2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录3.治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更2换、消毒
18、2次6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）清洁8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品10.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服12.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁20分实地查看，查看记录一项不合要求扣1.5分（四）标准防护10分1.
19、工作人员了解标准防护的主要内容2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3.工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理10分每项次不合格楼1分（五）抗菌药物使用10分1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征，使用率控制在60%一下2.经验性用药不超过3天3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识10分查看病例，提问一项不合要求扣2分提问回答不全酌
20、情0.51分（六）感染病例管理10分1.建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责2.散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，爆发病例及时报告，3.医院感染发病率 10 %（依专业特点酌调）4.医院感染漏报率10%5.医院感染病原学检测送检率50%10分每项次不合格楼1分（七）消毒效果检测10分各项检测达标：1. 空气检测2. 物体表面检测3. 医务人员手检测4. 使用中消毒剂检测5. 紫外线灯管照射强度监测每年2次10分每项次不合格楼1分（八）医疗废物10分1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样3.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范4.登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交5.每月与暂存处重量误差5Kg（如每月总重量100Kg时，其误差率应5%）6.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒7.生活垃圾不得混入医疗废物10分查看记录，实地查看16一项不合要求扣1.3分7不合要求扣2分2011 年 职 业 暴 露 登 记 表日期姓 名部 位是否报告锐器刺伤处理是否合计: 例。2009医院感染信息年汇总表月 份感染率细菌培养率无菌手术感染率细菌培养率抗生素使用率细菌培养率123季度小结456季度小结半年小结789季度小结101112季度小结全年合计2011科室感染管理年度工作总结. 科主任： 护士长:
