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1、,多重耐药菌感染集束化防控,政策文件及指南,2008年：加强多重耐药菌医院感染控制工作2010年：产超广谱-内酰胺酶细菌感染防治专家共识2011年：多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）2011年：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识20112012年：中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识2014年：铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识2015年：多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识2017年：WHO指南医疗卫生机构中耐碳青霉烯类肠杆菌，鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞 菌的预防和控制2018年：医疗机构碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌感染防控指南简介2019年：中国碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌
2、（CRO）感染预防与控制技术指引,主要内容,基本概念,1,流行病学,2,3,集束化防控措施,一、基本概念,多重耐药MDR：对三类或三类以上抗菌药物耐药泛耐药XDR：对除了12类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物种类均耐药全耐药PDR：对所有抗菌药物种类均耐药,非多重 耐药菌,MDR,XDRPDR,一、基本概念,常见的多重耐药菌及判断标准,二、流行病学,CHINET中国细菌耐药监测结果（2018年）,CHINET中国细菌耐药监测网,二、流行病学,1、病原学及标本分布,中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2018年）,二、流行病学,1、病原学及标本分布,中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2018
3、年）,二、流行病学,1、病原学及标本分布,肺炎克雷伯菌增长明显中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2018年）,二、流行病学,MRSA检出率呈逐年下降趋势，2018检出率为34%中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2018年）,2、MRSA,二、流行病学,中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2018年）,2、MRSA,二、流行病学,3、肠杆菌科细菌107841株肠杆菌科细菌对抗菌药的耐药率（%）,中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2018年）,二、流行病学,3、肠杆菌科细菌-克雷伯菌属,中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2018年）,二、流行病学,3、肠杆菌科细菌-肺炎克雷伯菌,
4、中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2018年）,二、流行病学,3、肠杆菌科细菌-大肠埃希菌,中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2018年）,二、流行病学,4、鲍曼不动杆菌,鲍曼不动杆菌对美罗培南的耐药率为73.9%，对亚胺培南的耐药率为73.2%中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2018年）,二、流行病学,4、鲍曼不动杆菌,中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2018年）,二、流行病学,5、铜绿假单胞菌,23431株铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率为30.7%，对美罗培南的耐药率为25.8%中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2018年）,二、流行病学,5、铜绿假单胞菌,中国细菌
5、耐药性监测-CHINET监测（2018年）,5、肠球菌属,二、流行病学,粪肠球菌对万古霉素的耐药率为0.1%,屎肠球菌对万古霉素的耐药率为1.2%,中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2018年）,接触传播是多重耐药菌医院内传播的最主要途径,多重耐药菌增长明显环境污染广泛患者隐匿携带，定植后发病时间长，难以早期被发现感控措施执行不到位：手卫生、环境物表清洁消毒、隔离碳青霉烯等抗菌药物的过度使用患者在医院间转移，但缺乏联防联控的机制,二、流行病学,三、集束化防控措施,（一）多部门协作（二）多重耐药菌的监测（三）培训（四）手卫生（五）接触隔离（六）标准预防（七）无菌技术操作（八）减少侵入性操作（
6、九）环境清洁消毒（十）可复用器械与物品的清洁消毒灭菌（十一）抗菌药物合理使用（十二）质量评价与持续改进,多学科协作,医院感染管理科,医务处药学部,微生物实验室,临床科室,三、集束化防控措施,（一）多部门协作1、多重耐药菌管理多学科协作机制为加强多重耐药菌的管理，建立由医务处、药学部、微生物实验室、临床科室及医院感染 管理科等多学科的多重耐药菌管理协作机制。,三、集束化防控措施,（一）多部门协作2、多重耐药菌管理联席会议制度由医院感染管理科负责召集，由医院感染管理主管院长主持，医务处、药剂科、微生物实 验室、护理部参加，必要时可邀请有关职能部门和临床科室负责人和专家参加。,三、集束化防控措施,（
7、一）多部门协作3、多重耐药菌医院感染监测与管理制度加强多重耐药菌的医院感染管理开展多重耐药菌的监测强调诊断与报告落实多重耐药菌预防和控制措施,三、集束化防控措施,（一）多部门协作4、成立临床诊治组和预防管理组临床诊治组涵盖重症医学科、呼吸科、儿科、血液科、感染病科、以及临床微生物专家、临床药师和医院感染控制专职人员；指导MDRO 感染病例的检验、监测、诊治、隔离、环境消毒与清洁等预防管理组由医务科、护理部、医院感染管理科及后勤部门负责人组成，负责监督指导MDRO预防控制制度和措施的落实,三、集束化防控措施,（二）多重耐药菌监测医疗机构应当重视医院感染管理部门的建设，积极开展常见多重耐药菌的监测
8、。对多重 耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检，必要时开展主动筛查，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。,临床标本和环境多重耐药菌监测。,日常监测,通过对无感染症状患者的标本（如鼻拭 子、咽拭子、肛拭子或大便）进行培养、检测，发现多重耐药菌定植者。,主动监测,重点关注短时间内一定区域患者分离的 同种同源多重耐药菌及其感染情况。,暴发监测,2015多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识,三、集束化防控措施,（二）多重耐药菌监测监测方法,粪便、肛拭子,鼻前庭拭子，并结合肛拭子 或伤口,粪便、肛拭子,MRSA,CRE,VRE,2015多重耐药菌医院感染预防与控
9、制中国专家共识,（二）多重耐药菌监测监测方法,三、集束化防控措施,全院及部分重症监护病房的病原菌及多重耐药菌耐药监测分析多重耐药菌的数量和分布多重耐药菌的送检标本来源多重耐药菌的检出率多重耐药菌的耐药率及季度变迁,监测的目标菌株,MRSA,CRAB,CRE,CRPA,VRE,（二）多重耐药菌监测多重耐药菌的耐药监测,三、集束化防控措施,多重耐药菌的耐药监测,（二）多重耐药菌监测,三、集束化防控措施,三、集束化防控措施,（三）培训采取三级培训方式：院级科级个人覆盖医、护、技、新职工、进修生、实习生、保洁员多重耐药菌预防控制”列为每次医院感染相关知识培训的必培训内容,（三）培训培训要点多重耐药菌概
10、念、分类、判断标准、流行现状、传播途径及危险因素，多重耐药菌预防及 控制的管理要求、隔离措施、感染和定植等相关知识，以及手卫生、职业防护、医疗废物处理 等,三、集束化防控措施,感控，“手”当其冲最简单、最经济、最易行、最有效的感控措施,严格实施正确的洗手规则，可显著减少多重耐药菌的感染,（四）医务人员手卫生经手传播的医院感染及其危害明确且严重；医院感染90%为接触传播，90%的接触传播为经手传播；ICU患者中经手传播的医院感染高达30%以上；,三、集束化防控措施,（四）医务人员手卫生手卫生时机直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触
11、患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。,应强调戴手套不能替代手卫生，在戴 手套前和脱手套后应进行手卫生。,三、集束化防控措施,三、集束化防控措施,15秒现场出结果,（四）医务人员手卫生为进一步提高医务人员手卫生依从性，在病区院感质控现场对医务人员手卫生采用ATP检测法进行检测，15秒现场反馈医务人员结果。,手卫生：RLU30合格,三、集束化防控措施,云端,服务器,PC机和移动设备用以查看、分析手卫生情况,医务人员进出识别区域、出入口 识别器和胸牌开启工作模式,按压液瓶完成洗手
12、并 上传系统，解除警示,数据 上传,接触患者和患者周围环境后，胸牌发出警示，提醒洗手,（四）医务人员手卫生使用手卫生智能监控系统，实施手卫生电子化监管，全面提升手卫生依从性，降低医院感染发生率。,三、集束化防控措施,（四）医务人员手卫生医务人员诊疗过程手卫生监测,手卫生依从率,三、集束化防控措施,（五）接触隔离原则：一旦检出多重耐药菌（无论是院外感染、院内感染还是定植），应当在 标准预防的基础上，均需采取接触隔离措施！,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假
13、单胞菌（CR-PA）,三、集束化防控措施,（五）接触隔离临床科室应及时送检标本，早发现多重耐药菌感染和定植患者。（一）临床微生物实验室发现及时报告临床科室，报告单有多重耐药菌的标识；（二）医院感染管理科专职人员通过院感监测系统及时发现多重耐药菌，并督促临床科室落实 接触隔离措施；（三）临床科室根据检验科报告及院感监测反馈做好患者的接触隔离措施。（四）医院感染管理科专职人员检查隔离措施是否到位，如不到位，现场下书面反馈单，要求 其整改，并有追踪督导,置在同一房间,三、集束化防控措施,首选：单间隔离,（五）接触隔离接触隔离措施应尽量单间安置多重耐药菌感染定植患者无单间时，可将相同多重耐药菌感染定植
14、患者安置在同一房间不应将多重耐药菌感染定植患者与留置各种管道、有开放伤口或免疫功能低下的患者安,三、集束化防控措施,（五）接触隔离护士长：晨间交班时告知全科医务人员（包括所有医生、护士、实习、进修、保洁、后勤人员），指导接触隔离措施的落实。医生：隔离医嘱：首选单间隔离，也可同种病原同室隔离。定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床症状好转或治愈，方可解除隔 离。,三、集束化防控措施,（五）接触隔离护士：在床牌和病历卡上贴接触隔离标识（蓝色）。病人床边备快速手消剂、黄色医疗废物袋、隔离衣。与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品（如听诊器、血压计、体温表、输液架等）专人专用并及时消毒。限制探视，对病
15、人及家属进行宣教，提供洗手设施或手消毒剂。患者外出检查或转诊之前通知相关科室。填写多重耐药菌控制措施落实情况督查表，科室负责人签字。保洁人员：对病人周围物品、环境和医疗器械，每天进行清洁消毒。拖把、抹布专人专用，标记为蓝色。,三、集束化防控措施,（五）接触隔离全体医务人员：尽量限制、减少人员出入，医护人员相对固定，专人诊疗护理。加强医务人员手卫生。严格执行医务人员手卫生规范。实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者 的伤口、血液和体液、分泌物等时，应戴手套，可能污染工作服时穿 隔离衣。当可能产生气溶胶的操作时，应戴标准外科口罩和防护眼镜。医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应
16、当将高度疑似或确诊多重耐 药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。患者：应限制患者的活动范围。应减少转运，如需要转运时，应采取有效措施，减少对其他患者、医务人员和环境表面的污染。,（六）标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则，针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根 据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括 穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。,三、集束化防控措施,一次性医用口罩,医用外科口罩,医用防护口罩,护目镜,隔离衣,防护面屏,（六）标准预防医务人员进行诊
17、疗和护理操作可能接触病人血液、体液时须戴手套，操作完毕，脱 去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务 人员应戴防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅污染医务人员的身体时，还 应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或围裙。在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，如在置入导管、经椎管穿刺等时，应戴医用 外科口罩等医用防护用品，并保证光线充足。,四、集束化防控措施,四、集束化防控措施,（六）标准预防使用后针头不应回套针帽，确需回帽应单手操作或使用器械辅助；不应用手直接接触污染 的针头、刀片等锐器。废弃的锐器应直接放入耐刺、防渗漏的专用锐器盒中；
18、重复使用的 锐器，应放在防刺的容器内密闭运输和处理。接触患者黏膜或破损的皮肤时应戴无菌手套。应密封运送被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服。有呼吸道症状（如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探视者、医务人员等应采取呼吸道卫生（咳嗽礼仪）相关感染控制措施。,四、集束化防控措施,（七）无菌技术操作医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。,无菌操作不会产生“耐药性”预防用药不能替代无菌操作,四、集束化防控措施,（八）减少侵入性操作侵入性操作相关医院感染导管相关血流感染 CLABSI呼吸机相关肺炎 VAP
19、插管相关尿路感染 CAUTI手术部位感染 SSI其他操作相关感染,四、集束化防控措施,（九）环境清洁消毒,常见的病原菌在环境中存活时间,保洁过程可能导致感染的传播和扩散！,四、集束化防控措施,（九）环境清洁消毒温度计输液泵和支架氧气流量表呼吸机控制面板/旋钮生命监测仪面板/旋钮,血压计袖带听诊器电脑键盘、鼠标,电话呼叫按钮床头桌床上托盘电视遥控器,床上用台灯床边便桶床架和控制器,床单位及其周围环境的表面是多重耐药菌污染的关键!,四、集束化防控措施,（九）环境清洁消毒清洁消毒原则：清洁与消毒流程有序，应先对未收感染患者定植者的病室或区域实施清洁与消毒，然后再对安排感染患者定植者的隔离病室和区域进
20、行清洁与消毒遵循先清洁，再消毒原则；当受到患者的血液、体液等污染时，应先去除污染物，再清洁 与消毒高频接触的物体表面，应采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒被患者血液、体液污染时应当立即消毒出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发，环境表面检出多重耐药菌，应当增加清洁、消毒 频次。,四、集束化防控措施,（九）环境清洁消毒应严格执行单元化操作的原则对清洁工具（抹布、地巾等）进行颜色编码分区域使用；使用后或污染的消毒用具应采取有效的复用处理方法处理后备用；严禁采用现场清洗的方法擦拭布巾、拖把、地巾宜集中处理；不能集中处置的，也应每天进行清洗消毒，干燥保存,四、集束化防控措施,过氧化氢空气消毒机,（九）环境清洁
21、消毒终末消毒多重耐药菌感染或定植患者出院或转往其他科室后，对病房进行终末消毒。对环境物表进行清洁消毒后，可采用过氧化氢空气消毒机进行空气消毒。,四、集束化防控措施,（九）环境清洁消毒清洁消毒效果评价方法目测法是考核环境清洁工作质量最常用的方法，目测环境应干净、干燥、无尘、无污垢、无碎屑ATP检测法，需记录监测表面的相对光单位值，考核环境表面清洁工作质量荧光标记法，计算有效荧光标记清除率，考核环境清洁工作质量环境微生物学监测：根据医疗机构消毒技术规范要求评价效果,四、集束化防控措施,（十）可复用器械与物品的清洁消毒灭菌感染患者定植者使用的低度危险医疗器械（如听诊器、血压计等）专人专用轮椅、车床、
22、担架、床旁心电图机等难以实现专人专用的医疗器械、器具及物品在每次使用后经过清洁和消毒所有感染患者定植者使用过的设备应进行彻底的终末消毒,四、集束化防控措施,（十）可复用器械与物品的清洁消毒灭菌按照消毒管理办法，执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，所使用物品应达到 以下要求：进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒；,高度危险物品,中度危险物品,低度危险物品,器 械 分 类 及 要 求,四、集束化防控措施,集中管理是器械安全的重要保证,（十）可复用器械与物品的清洁消毒灭菌采取集中管理
23、的方式，对所有需要消毒或灭菌后重逢使用的诊疗器械、器具和物品由 CSSD负责回收、清洗、消毒、灭菌和供应。临床科室在使用后及时去除诊疗器械、器具和物品上的明显污物，根据需要做保湿处理。,四、集束化防控措施,（十一）抗菌药物合理使用医疗机构应当认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用 的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关 规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。,四、集束化防控措施,（十一）抗菌药物合理使用原则一：少用、慎用、早停原则二：使用
24、抗菌药物对同时积极处理感染病灶 原则三：尽早送检合格的微生物标本原则四：经验性治疗目标治疗 原则五：合理使用围手术期药物原则六：落实抗菌药物管理的规章制度,（十一）抗菌药物合理使用,四、集束化防控措施,分离到多重耐药菌感染抗菌药物使用治疗感染而非定植或污染，结合临床表现和前期 治疗效果判断,原则二：使用抗菌药物对同时积极处理感染病灶,原则一：少用、慎用、早停,移除侵入设备（导管、植入物等）、引流、清创,尽可能在抗菌药物开始前送检,（十一）抗菌药物合理使用原则三：尽早送检合格的微生物标本,四、集束化防控措施,（1）对临床指导价值大的标本类型,血、胸水、CSF等无菌体液组织尿（清洁中段尿或留置导管
25、者导管穿刺标本；定量培养）,对临床指导价值小的标本类型痰、气道抽吸物、伤口分泌物、非深部穿刺的脓液临床价值有争议的标本类型支气管灌洗液、保护性毛刷,微生物检验结果是辅助检查，需结合临床判定其意义微生物检验受标本质量、技术方法和检验者经验等多种因素影响依据临床变化判断是否需要换药，药敏试与临床变化不符时，以临床变化为主,四、集束化防控措施,（十一）抗菌药物合理使用原则四：经验性治疗目标治疗未获知细菌培养及药敏结果前：根据感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反 应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。获知病原学检测及药敏结果后：结合
26、先前的治疗反应调整用药方案。原则五：合理使用围手术期药物原则六：落实抗菌药物管理的规章制度,抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用指导原则卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知遏制细菌耐药国家行动计划,四、集束化防控措施,（十二）质量评价与持续改进评价指标多重耐药菌感染病例数：感染病例及定植病例多重耐药菌感染现患率多重耐药菌发病率多重耐药菌感染病死率：多重耐药菌直接感染致死医院的病例多重耐药菌检出率接触隔离依从性持续改进开展对多重耐药菌感染防控专项行动计划，并利用质量工具，如PDCA 法等，检查多重 耐药菌感染防控措施的落实，进行效果评价和质量持续改进，不断提高防控措施的依从性。,四、集束化防控措施,PDCA循环,Plan计划阶段发现问题 分析原因 设定目标,Do执行阶段制定文件 规范流程 加强培训 落实措施 督导反馈,制度更新、常态化Action改进阶段,成效Check检查阶段,多重耐药菌 感染防控,（十二）质量评价与持续改进,Thankyou,
