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1、小儿大面积烧伤护理查房,查房内容,病例汇报 提出护理问题 实施护理措施 小儿生理特点 小儿烧伤治疗 小儿烧伤护理,病 情 介 绍,患儿于2015年04月24日16时30分左右，在家中不慎坐入热锅中，伤后立即就诊于当地医院，行换药及输液治疗，具体不详且未见好转。与2015年04月29日转入二炮医院行换药及输液治疗，具体不详且未见好转。为求进一步治疗，门诊以“热液烫伤70%，全身多处”收住我科。入科后见右侧锁骨下静脉置管固定在位通畅，经此行补液抗休克治疗、创面清创换药等治疗，遵医嘱持续心电监护，低流量吸氧2L/min.患儿神志清，精神萎靡，病情危重，于2015年05月05日18时32分报病重，记出
2、入量。,一 般 资 料,一.床号：21床二.姓名：韩文超三.性别：男四.年龄：1岁5个月20天五.部职别：河北省怀安县左卫镇双家村六.病案号：472339,诊 断,热液烫伤70%TBSA 全身多处,诊疗经过,05.05 遵医嘱报病重，持续心电监测，留置导尿管接引流袋并记量，翻身床翻身治疗 小时，大型远红外线治疗机治疗烧伤。会阴擦洗 1/日，锁骨下静脉穿刺点换药1/日05.06 白蛋白：球蛋白3.0，血红蛋白 99g/L。遵医嘱静脉配血，当日及次日输入机采冰冻血浆200ml。测中心静脉压2/日。05.08 患儿于8时在全麻下行双下肢、躯干部切痂植皮术，自体皮移植 异种皮覆盖 头部、躯干、肢体取皮
3、术。术中静滴悬浮红细胞1u。患儿全麻后常规护理，急查电解质，结果均正常。05.1005.23 急查电解质、白蛋白、总蛋白、肾功二项、前白蛋白，结果显示均正常。05.25 停病重，予患儿一级护理。,化验检查,血常规 WBC 20.1 血红蛋白 99g/L 白蛋白：球蛋白 3.0 嗜中性粒细胞绝对值 14.1 淋巴细胞绝对值 4.2 单核细胞绝对值 1.7 CPR 24.3mg/L 凝血酶原时间 16.6 凝血酶原活动度 55 尿素氮 1.8 肌酐 17 尿酸 40 胆碱酯酶 191尿常规：上皮细胞 16.10 上皮细胞（高倍视野）2.90 VC 1.4,主要的治疗方法,新入院补液抗休克治疗抗感染
4、，清创换药治疗手术治疗浸浴疗法营养支持，静脉营养（氨基酸、脂肪乳）对症处理，静滴机采冰冻血浆、悬浮红细胞、白蛋白注射液，并持续关注白蛋白变化。,护理诊断,体液不足与烧伤后血管通透性增强有关。疼痛与烧伤后机体失去皮肤的保护作用，神经末梢受刺激有关。体温过高与创面感染有关。组织完整性受损与创面烧伤失去皮肤屏障功能有关。感染 与创面烧伤失去皮肤屏障功能有关。营养失调，低于机体需要量与烧伤应激、超高代谢有关。躯体移动障碍与烧伤后创面疼痛、肿胀、卧翻身床有关 8.潜在并发症 低血容量性休克、肺炎、水电解质失衡、酸碱失衡、多器官功能衰竭。,护理措施：休克期护理,1.建立静脉双通道，快速补液，有计划使用每一
5、根静脉。2.留置导尿，每半小时观察并记录尿量，尿量15-20ml/h，并根据尿量调整输液速度。3.观察意识、表情、皮肤色泽及肢端温度。4.严密观察、监测心率及呼吸，并做好记录。理想的心率要求在140次/分以下，呼吸在30次/分左右。5.遵医嘱交替输入晶体、胶体和水分，忌在短时间内大量输入同一种液体，特别是水分。并根据病人的情况随时调整液体的质和量。晶体选用平衡盐溶液，胶体选用血浆和低分子右旋糖酐，水分常选用5%葡萄糖液。,护理措施：休克期护理,6.持续低流量吸氧，监测血氧饱和度。7.准确记录24小时出入量，按受伤时间总结伤后8小时出入量及12小时、24小时出入量，3个24小时后按一般病人总结1
6、2小时及24小时出入量。8.四肢给予约束带固定，保证治疗的有效进行。9.大型远红外烤灯、室内空调及多源治疗仪保暖。,护理措施：创面护理,早期采用暴露疗法，后期行部分创面湿敷，待肉芽创面新鲜后植皮。1.暴露时应充分彻底，创面不能覆盖任何物品，直接暴露于空气中，床单上垫消毒棉垫，及时更换浸湿的纱垫，保持创面干燥。2.待病情稳定后，定时翻身，以防创面长期受压而加深。3.创面用复春散涂抹，以保痂，并观察痂下有无积脓，如有应减去痂皮，清除脓液，并做创面分泌物培养。4.促使创面干燥，用烤灯及多源治疗仪烘烤。5.严格无菌操作，限制室内人员流动，严防交叉感染。,1.头皮准备：大面积烧伤病人首选头皮为供皮区，因
7、皮肤厚、毛囊多、血运丰富，46天即可愈合，可多次重复切取。患儿头部皮肤完好，术前一日用温水清洗头皮，剃除毛发，注意不能剃破头皮。2.静脉准备：患儿面积大，需要有计划的使用每一根静脉，术前使用的深静脉置管预留的两个管道供术中使用。3.备血：准备全血、红细胞悬浮液及血浆。4.创面准备：协助医生做植皮区创面换药湿敷，待肉芽创面新鲜再行植皮术。,护理措施：术前护理,护理措施：术后护理,1.术后躯干四肢包扎纱布，严密观察呼吸及血氧饱和度，防止纱布包扎过紧影响呼吸。2.严密观察心率、呼吸、尿量。3.遵医嘱均匀输入计划液，维持水电解质平衡。4.抬高患肢，观察肢端血运及敷料有无渗血渗液。如有异常，报告医生及时
8、处理。5.术后第二天开始翻身，避免供植皮区长时间受压。,护理措施：翻身护理,1.卧翻身床、每3小时翻一次身。2.第一次翻身俯卧时间应短，约半小时，医护人员全程陪护，密切监测心率、呼吸及血氧饱和度。3.翻身前用纱布棉垫覆盖创面，并妥善固定各种管道，防止管道脱落。4.翻身后，创面用大型远红外线烤灯照射，保持创面干燥。5.注意床旁隔离，每次操作时戴手套。,1.监测体温QID，体温达38.5以上报告医生及时处理。2.采用酒精擦浴、温水擦浴、冰敷等方法降温。3.高热寒战时抽血培养送检。4.遵医嘱使用药物降温，并观察效果。5.协助医生正确处理创面。6.遵医嘱按时按量使用抗生素。,护理措施：体温过高,1.指
9、导家属准确喂养患儿，少量多餐，防止进食过多呕吐引起呛咳、窒息。2.鼓励进食牛奶、鸡蛋及水果等高蛋白、高能量、高维生素食物。3.翻身前半小时停止进食，俯卧位时不能进食。4.进食前征得患儿同意，进食时不能催促患儿，允许其缓慢进食，进食中间可以适当休息。5.准确记录每日摄入食物总量。6.按医嘱给予静脉补充能量。,护理措施：营养支持,1.患儿精神好，哭声宏亮，肢端暖。2.入院后，心率、呼吸减慢，尿量每小时正常。3.体温得到很好的控制，病人无脱水现象。4.体重未减轻，植皮术后，皮片存活，创面愈合。,护理评价,小儿生理特点,皮肤较成人薄，同样致伤条件下烧伤创面较成人深全身血容量以体表面积计算较成人低，相同
10、面积烧伤较成人易发生低血容量性休克 年龄愈小，体液总量相对愈多，主要是间质液的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例则与成人相近。,21,小儿生理特点,小儿皮肤不显性失水量大,因此小儿需补充的水分较多。,22,小儿生理特点,神经系统发育不完善，大脑皮层的兴奋和抑制容易扩散，皮质下中枢兴奋很多，容易发生呕吐、惊厥；体温调节中枢不稳定，极易发生高热头大、下肢短小，随着年龄的增长，其比例逐渐接近成人，其体表面积为改良九分法：头颈部面积=9%+(12-年龄)%双下肢面积=46%-(12-年龄)%免疫系统发育不成熟，抗感染能力差，烧伤后容易发生感染 消化系统尚未发育成熟，烧伤后易发生腹胀、腹泻、呕吐处于生长
11、发育期，烧伤容易发生瘢痕增生及挛缩。,23,小儿烧伤流行病学特点,一岁左右多见热液烫伤多见与生活条件成反比与家长受教育程度成反比收治各类烧伤患者进行分析，结果显示，其中小儿烧伤占27.96%，以头面部及四肢为主，其致伤原因以热水/热液为主，占小儿烧伤的88.3%,24,小儿烧伤治疗,创面处理：保护创面,掌握清创时机（深度、分泌物多少）预防感染：早期应用敏感抗生素，正确处理创面保持呼吸道通畅：有效给氧预防并发症：消化功能紊乱，腹泻，药物应用,小儿烧伤治疗,急救处理：冲-脱-泡-包-送防治休克：及时有效的补液 休克发生率：与烧伤总面积 年龄 部位密切相关 休克诊断依据：尿量少，烦躁不安，皮肤颜色变
12、化 治疗：及早补液，按需补液；纠正酸碱失衡；适当的镇静、止痛；注意保暖和降温,小儿烧伤护理,伤情评估病情观察要点补液护理创面护理营养护理,伤 情 评 估,面积评估：头面颈部（%）=9+(12-年龄)双上肢（%）=29 躯干（%）=3 9(含会阴部)双下肢（%）=46(即59+1)(12年龄)含臀部严重程度评估：虽总面积不足15%，仍属重度烧伤范围：(1)全身情况严重或已有休克者；(2)有严重创伤者或合并化学药物中毒者；(3)重度呼吸道烧伤者；(4）婴儿头面部烧伤超过5%者。其他项目：年龄、体重、部位、受伤时间、就诊时间、精神状 况、尿量、创面情况、是否进食,病情观察要点,观察指标：尿量、精神状
13、态、皮肤颜色、生命体征、毛细血管充盈度、创面情况、化验检查、饮食状况、排便情况,补 液 护 理,严格根据尿量、精神状态及心肺情况控制滴速补液忌忽快忽慢，滴入水分时不要过快，以免发生肺水肿不要集中输入同一种液体，胶体（早期蛋白）、晶体、水分应间隔，均匀分开头面部烧伤比其他部位同等面积补液量多落实输液巡视制度关注患儿腹部体征注意预防电解质紊乱，尤其是低钠低氯根据检查结果，缺什么先补什么,补 液 护 理,2岁以下第一个24小时：面积(TBSA)体重(Kg)2+100-150ml/(Kg.d)晶体胶体比例1:12岁以上第一个24小时：面积(TBSA)体重(Kg)2+50-100ml/(Kg.d)晶体胶
14、体比例1:1 第2个24小时晶胶体减半，水分不变。,调节补液量的临床指标,尿量1-1.5ml/kg/h神志清楚，安静，无烦躁心跳有力，心率在140次/分以下足背动脉搏动好，外周静脉及毛细血管充盈良好肤色正常，肢端温暖血压80-90mmhg，脉压差20 mmhg,补液注意事项,先晶后胶、先快后慢、见尿补钾监测指标：尿量 lml/kg小时；尿比重=1.010-1.015。血红蛋白尿或肌红蛋白尿应适当增加补液量并碱化尿液。神志 烦躁不安、口渴反映血容量不足、脑组织缺氧心率 婴幼儿140次/分，3-7岁心率130次/分血压 婴幼儿血压与4岁儿童相等，4岁以后收缩压=年龄2+80 mmHg，舒张压为其2
15、/3，下肢血压较上肢血压高3040 mmHg，正常脉压为3040 mmHg。血压=12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。中心静脉压能较准确地反映血容量，低于612 mmH20提示血容量不足。,33,创 面 护 理,加强特殊部位护理：头面部：保持呼吸道通畅 五官的护理 去枕头部正中后仰半卧位，创面护理 会阴部：防止受压：大字卧位，充分暴露创面 防止粘连：纱布隔开臀沟、腹股沟，隔开阴茎 安全舒适：支被架的使用，抬高头部和阴囊，定时翻身,创 面 护 理,注意创面保护，防止创面受压，严格无菌操作抬高患肢，功能位摆放深度肢体烧伤，严密观察末梢血运观察敷料包扎及渗出情况持续高热：创面暴露，液体补足
16、后应用退烧药，控制 激素使用加强基础护理：保暖，疼痛护理加强安全防护，防止意外,营 养 护 理,加强宣教，取得家长配合保护胃肠功能：早期喂养指导家长合理喂养:根据食欲和胃肠功能调配注意静脉营养和胃肠营养的配合,营养支持,1、必要性：（1）烧伤后入量减少：消化系统尚未发育成熟，烧伤后容易发生腹胀、腹泻 烧伤后食欲减退、营养摄入减少（2）需求量增加：创面渗出、感染、发热等增加营养物丢失与消耗 机体修复需要大量营养物（3）营养不良后果：创面愈合延迟、瘢痕加重、感染加重、危及生命,38,营养支持,正常儿童每日营养需要量,39,静脉营养,葡萄糖：是肠外营养液最主要的非蛋白能量来源。耐受浓度周围静脉12.
17、5%、中心静脉25-35%脂肪乳：是另一种主要的非蛋白能量来源。能提供必须脂肪酸、提供较多热量。最好选择中长链。氮源：即氨基酸。首次用量为0.5-1.0g/kg.d.，以后每日增加0.5g/kg.最大剂量为2.5-3.5g/kg.d.,40,静脉营养注意事项,1、脂肪乳剂量从0.5/kg.d开始，若患儿能耐受，可每1-2天增加0.5/kg.d，总量不超过2.5-3.5/kg.d。首次输注最初15-20分钟应慢速试验输入，即10%及20%脂肪乳输注速度分别为0.1ml/(kg.min)及0.05ml(/kg.min).小儿对脂肪乳剂的最大承受速度为1ml/(kg.min)。生后1周以内的早产儿及黄疸新生儿最好不用脂肪乳剂2、监测肝功能、血糖、血脂、电解质,41,健 康 宣 教,掌握健康宣教的时机，解释到位加强与家长的沟通，黄金法则宣教的内容：妥善保护创面 预防感染的重要性和方法 加强营养对创面愈合的意义 注意安全防护 预防瘢痕：药物、弹力套、功能锻炼 小儿烧伤的预防和急救,感谢聆听,
