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1、妊娠合并外科急腹症的诊治,华山医院普外科 向阳,一急腹症的概念：,以患者急性腹痛为常见表现的并伴随着可能威胁生命的腹腔内脏器的病变。特点：诊断困难,病例1,患者，26岁，孕36 6/7周，在无明显诱因下出现中上腹疼痛。因胎心下降，行剖宫产术。术中发现腹腔内大量暗红色血液。,二急腹症的危险性,发病急进展快变化多一旦延误，可能威胁孕妇及胎儿的 生命。,三 基本评估,腹腔脏器来源评估 腹腔外来源,四 腹腔外来源的腹痛,1呼吸系统：急性肺炎2心血管系统：心肌梗塞、急性心包炎3食道：溃疡、痉挛4胸部：肋间神经痛、胸膜炎、血肿、带状疱疹等5内科疾病：铅中毒、糖尿病酮中毒、低钙血症、腹型过敏性紫癜等6.泌尿
2、道：结石,五可引起腹腔脏器疼痛的刺激：,1中空脏器的张力增高；2实体脏器的被膜过度伸展或其肠系膜附着处的过度牵拉；3腹膜表面的炎症或腹膜后组织的炎症；4肠管缺血。,内科急腹症腹腔脏器来源 外科急腹症,六、急腹症分类,炎症 穿孔 急腹症 梗阻及绞窄 扭转 出血,1、炎症：,起病较慢，腹痛由轻转重，呈持续性，有固定及较局限的压痛。伴发热、脉速、白细胞计数升高、核左移。如：急性阑尾炎、急性胆囊炎。,2、穿孔：,腹痛多突然发生或突然加重，疼痛剧烈，腹膜刺激明显。有气腹和腹膜渗出液，肠鸣音减弱或消失。如胃十二指肠溃疡穿孔、感染性疾病继发穿孔。,3、梗阻或绞窄：,腹痛剧烈呈持续性伴阵发性加重，伴呕吐、腹胀
3、。肠梗阻时可出现肠鸣音亢进、气过水声等。,4、脏器扭转：,起病急，腹痛剧烈，常伴有轻度休克；腹部检查多可扪及压痛性包块，随着脏器坏死出现腹膜刺激症及中毒性休克。,5、出血：,腹痛较轻，呈持续性，腹膜刺激症较轻。有面色苍白、脉细速、血压下降等休克表现；有移动性浊音；腹腔穿刺可穿出不凝血；血红蛋白呈进行性下降。如肝、脾破裂。,七病史的分析判断,腹痛的性质、严重程度、部位、范围、起病、变化、持续时间、体位及既往史等,1、既往史,外伤史；胃十二指肠溃疡穿孔常有慢性上腹痛史；胆囊炎常于油腻饮食后发作；粘连性肠梗阻常有腹部手术史；,2、腹痛的部位,中线附近的不明确疼痛往往提示为脏器的牵涉痛；中线两侧的疼痛
4、往往提示病变的具体位置。,3、腹痛的性质,（1）持续性腹痛：一般为炎症渗出液、空腔脏器内容物和血液刺激。（2）阵发性腹痛：多为空腔脏器平滑肌痉挛所致。（3）持续性疼痛伴阵发性加重：多为空腔脏器炎症与梗阻并存所致。,4、腹痛的放射,胆囊炎 右肩背部胰腺炎 正中背部或偏左输尿管结石 会阴部或大腿内侧,5、腹痛的伴随症状,（1）发热（2）恶心、呕吐（3）排便状况（4）休克,八腹痛体征的分析判断,检查的顺序：望诊、听诊、叩诊、轻触诊、深触诊。注意事项：腹膜刺激症、肠鸣音、肿块、腹水等。,九实验室检查,1、血常规2、尿常规3、X线胸腹透视4、B超5、内镜,十、各 论,I.急性阑尾炎,最常见，容易误诊。1
5、临床表现：位置的变化 1)妊娠早期 2)中、晚期2诊断,3鉴别诊断：卵巢肿瘤蒂扭转、异位妊娠破裂、右侧输尿管结石、急性胆囊炎、回肠末端憩室炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胎盘早期剥离等4治疗方案,II.急性憩室炎,临床表现可以与急性阑尾炎类似。,III.急性胆囊炎、胆管炎,1、发作特点及诊断2、胆管炎的诊断：charcot三联征3、治疗原则,IV.急性胰腺炎,1 发作特点及诊断要点2 分型及预后,V.消化道溃疡穿孔：,理论上，妊娠晚期容易发作1溃疡病病史2发病特点：1)症状：突发性、持续性、剧烈、扩散至全腹2)体征：板样腹、肝浊音界缩小或消失。3)X线检查,VI.肠梗阻,1 症状及体征2 诊断思路：,VII.内脏破裂出血,1、肝破裂出血2、脾破裂、脾血管破裂3、腹腔卒中,HELLP综合征,.急性腹膜炎,1原发性腹膜炎2继发性腹膜炎,妊娠合并急腹症面临的问题,1 诊断？2 手术的利弊及手术时机？3 抗生素的选用,问题：,1妊娠合并外科急腹症时手术的风险是什么？2妊娠合并急性阑尾炎时诊治原则？,谢 谢,
