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1、子宫颈癌的放射治疗,及并发症的处理,北京大学人民医院,?,放射治疗,（,radiotherapy,RT,）：在妇科肿瘤中占,据重要地位。放射治疗是宫颈癌综合治疗的方法,之一，手术适应于早期患者，化疗仅仅作为手术,和放疗的补充，但放疗适用于个期宫颈癌的治疗。,早期患者可以达到与手术类似的治疗手段，晚期,患者则是最重要的根治性治疗手段，对于术后有,高位因素的患者可以减少局部复发。,期,5,年生存,率,91.5%,左右；,a,期为,83.5%,，,b,期,66.5%,，,a,期,45.0%,，,b,期,36%,，,期,14%,。,放射治疗前的准备,?,1.,放疗的目的,：,在实施放射治疗前，首先明,
2、确放疗的目的。,（,1,）根治性放疗：给予肿瘤及相关区域足够的,辐射剂量，通过杀灭肿瘤使患者可能获得长期生,存。,（,2,）姑息性治疗：在于缓解已存在的不良症状，,或针对可能很快会发生的、将对患者身心造成损,害的情况，一般难以取得生存延长的效果。,?,?,2.,判断患者的身体状况（各项检查）、对治,疗的耐受程度以及治疗可能的效果和被照,射野正常组织将处于的状态。,3.,与患者沟通、告知病情，签放疗同意书。,放射治疗的基本原则,?,?,最大限度地杀灭肿瘤细胞，同时最大限度,地避免正常组织发生严重的放射性损伤。,1.,确定适宜的照射靶区,：除了极早期（原位癌及,a,期）的宫颈癌仅处理局部,肿瘤以外
3、，大多数宫颈癌根治性放疗靶区包括：,（,1,）：子宫体、阴道、宫旁组织以及盆腔各组淋巴结引流区,（,2,）：髂总淋巴结及腹主动脉旁淋巴结阳性时应包括腹主动脉旁淋巴结,（,3,）：侵犯阴道中下,1/3,时应包括腹股沟淋巴结引流区。,2.,腔内照射与体外照射结合：,除了极早期（原位癌及,a,期）的宫颈癌可单纯,?,给予后装腔内治疗外，其余各期浸润癌应采取腔内照射与体外照射结合的,?,放疗方式。,?,腔内治疗：主要照射宫颈癌的原发区域。,?,体外放射：主要照射宫颈癌的盆腔蔓延及淋巴结引流区域。,二者结合，在盆腔范围内形成一个以宫颈肿瘤病灶为中心的有效照射区。,?,3.,适宜的照射剂量，有效控制肿瘤，
4、保护正常组织,?,各组织器官的辐射耐受剂量为：,?,子宫：,40-50Gy,，萎缩；,100Gy,也不会发生严重并发症,?,阴道穹窿：,140Gy,；,阴道中下段：,40-50Gy,?,卵巢：初来月经：,30Gy,仍有月经来潮甚至怀孕；大多数成年女子：,20Gy,永,久丧失功能；近绝经期：,5-10Gy,就可绝经,?,小肠、直肠：,45-50Gy,；大肠：,60Gy,；膀胱：,80Gy,；输尿管：,85Gy,?,股骨头和股骨颈受到,40Gy,照射时可出现骨折。,?,4.,个体化原则：,根据宫颈癌的不同内型、阴道及宫旁浸润、盆腔解剖情况、,肿瘤的放射敏感性以及盆腔合并病变综合考虑。,?,放疗物理
5、及生物学概念,?,?,?,放射治疗是通过电离辐射作用杀灭癌细胞的。目前，大多数体外照,射是采用直线加速器产生的光子射线即,X,射线，这是通过加速电子轰,击钨靶产生的射线，不同能量的加速电子产生不同能量的治疗用,X,射,线。,将放射剂量分割成若干个小的剂量，且每次分割的时间间隔能产生,最大的正常细胞修复效应和肿瘤细胞杀灭效应，这种分割方式就是常,规放射治疗，每日每次剂量为,180-200cGy,，每周,5,次。,一个给定的放疗剂量，影响细胞对放疗的时间、剂量、分割方式,反应的四个主要因素为：修复、再增殖、再分布、再氧化（,4R,）。,?,修复,：,细胞受到治疗剂量的辐射时出现大量的,DNA,损伤
6、，但大部分,给予足够时间、能量及营养的情况下，被细胞修复。两次放疗间隔大,于,6,小时，以利细胞修复,。,?,再增殖,：是指在放射治疗实施过程中细胞产生的增殖，由于这一作,?,?,?,用，放疗中不必要的疗程延长可使肿瘤细胞再增殖时间延长，从而导,致疗效下降。,在分布：,由于细胞群存在不同细胞周期时相对放疗敏感性亦不同的现,象，使细胞群趋于同步化，使处于不敏感时相的细胞进入敏感时相，,进而使下一照射杀灭更多的肿瘤细胞。,再氧化,：充分氧合的细胞对于电离辐射的敏感性几乎是乏氧状态下细,胞的,3,倍，氧是目前已知的最有效的放射增敏剂。当富氧肿瘤细胞被,杀灭后，乏氧细胞可转变为富氧细胞，这种现象被称为
7、在氧合。,放疗,中,Hb,大于,100g/L,（贫血降低了氧的携带能力，肿瘤乏氧状态可致放,疗失败）。,常用的放射治疗技术,?,1.,腔内放射治疗：,将放射源置于阴道及宫腔内进行近距,离放射治疗。其特点：治疗距离短，在放射源周围剂量下,降梯度大，可使宫颈、宫体、阴道、及宫旁组织受到较高,剂量照射，避免使周围盆腔正常组织受到过量照射。分为,两种：,（,1,）传统的腔内放疗：照射剂量及其分布剂量计算困,难，临近正常组织受照剂量难以评估，加之防护困难，该,方法已被淘汰。,（,2,）,后装腔内治疗：先将空载的放射容器置于体腔内,病变部位，然后在有防护屏蔽的条件下远距离将放射源通,过管道传输到施源器内进
8、行治疗。,?,?,?,?,?,?,?,后装腔内治疗的优点为：,（,1,）工作人员防护好，避免射线照射；,（,2,）使用高活度放射源的高剂量照射，时间短，几分钟,至十几分钟，减轻患者痛苦；,（,3,）宫腔及阴道施源泉器灵活多样，适用于不同肿瘤病,变及解剖结果及解剖结果差异；,（,4,）可按个体需要调整放射源的剂量分布，根据肿瘤大,小及邻近重要器官受量进行优化，以获得理想的的剂量分,布。,（,5,）吸收宫颈癌传统治疗的精华，从而获得更好的治疗,效果。,?,?,?,?,后装腔内治疗的剂量参考点：,A,点：,位于宫颈外口正中向上,2cm,，旁开,2cm,的宫旁组织上，相当于,?,?,输尿管与子宫动静脉
9、交叉处，即宫颈旁三角，是腔内放疗的剂量参考,点。,B,点：,是在,A,点向外旁开,3cm,，相当于闭孔淋巴结的部位，代表盆腔,淋巴结的受量。,目前所用的放射源为铱源，用高剂量的后装放疗。,?,?,?,?,?,?,其他后装放疗技术：,组织间插置放疗：是将施源器插入较大或残留的宫颈肿瘤，给予局部的较高,的放射剂量，以达到消瘤、止血的目的。每次剂量,8-10Gy,，,1,次,/,周，,1-3,次。,敷贴放疗：对宫颈、穹窿及阴道壁表浅的、多数是常规放疗后残留的肿块，,予以局部敷贴专用或自制的放射源。,远距离放疗（体外照射）的技术,?,?,?,?,?,?,1.,经典的盆野外照射,采用放射源至肿瘤的源瘤距
10、等中心照射。照射野区域：,上界：起自腰五椎体上缘（包括腹主动脉分叉处髂总,淋巴结）,下界：止于闭孔下缘（包括闭孔淋巴结）,两侧界：股骨头内,1/3,为界（包括两侧淋巴结、腹股沟,深淋巴结）,一般全盆野照射给予,Dt,（肿瘤吸收量）,45-50.4Gy,为避免直肠和膀胱的高剂量照射，在盆腔前后对穿野照射,2-3,周（,20-30Gy,）后，给予盆腔野中轴线区挡铅,3-4cm,。,?,?,上界：起自腰五椎体上缘,（包括腹主动脉分叉处髂总,淋巴结）,下界：止于闭孔下缘（包括,闭孔淋巴结）,两侧界：股骨头内,1/3,为界,（包括两侧淋巴结、腹股沟,深淋巴结）,?,?,2.,三维适形放疗,针对子宫颈癌常
11、规体外照射加后装治疗有剂量分布不均和,?,直肠膀胱接受辐射剂量过高的缺点，三维适形放疗（,3D,conformal radiation therapy,，,3D-CRT,）应运而生。它依,赖计算机技术的进步，使按治疗计划所需的照射野设计通,过多野合成以及射线修饰装置进行优化成为可能。最简单,的适形治疗方式是应用相当于常规的照射野，基于,CT,图像，,较为精确地勾画出盆腔或治疗靶区的容积。,优点,：能对盆腔重要脏器组织作部分保护，减少其辐射受,量，同时保证治疗体积内辐射剂量满足治疗要求。,?,缺点,：,因盆腔的解剖结构较为复杂，治疗区域恰位于其,内部，所以，无法对器官作出良好遮挡，仍有可能出现早
12、,期及晚期放射并发症；治疗费用稍高。,三维适形仪器,?,?,调强放疗,（,intensity modulated radiation therapy,，,IMRT,）,采用复杂的计算机系统对所需照射野及周围正常组织器官所接受辐,射剂量进行精确计算和设计，限定靶区及周围正常组织器官能够接受,的最小和最大剂量，在给予靶区分布均匀的治疗剂量的同时，尽可能,降低了周围组织器官的辐射受量。调强放疗是目前较为先进的放疗技,术，也是真正符合盆腔解剖结构和治疗需求的治疗技术，是宫颈癌体,外照射技术发展方向。,?,优点,：治疗体积内剂量较高且分布均匀，周围组织器官接受辐射剂量,小。,缺点,：对人员与设备要求高，
13、治疗费用较昂贵，目前临床应用较少。,目前研究显示：,调强放疗、适形放疗与经典放疗相比，不能提高生存率，,但能降低并发症。,体外照射与腔内照射组合的治疗方案及相关放疗剂量,1.,由中国抗癌协会推荐的高剂量率后装治疗加体外,照射实施方法：,（,1,）全盆野照射：每周,5,次，每次,1.8-2Gy,，盆腔中心剂量,20-25Gy/3,周。,（,2,）,腔内后装：每周,1,次，宫腔和阴道治疗可同时或分别进行，每次,A,点剂量为,5-6Gy,，总剂量,30-36Gy,。,（,3,）盆腔四野照射（中间挡铅）：每周,4,次，每次,1.8-2Gy,，盆腔中心剂,量,20-25Gy/3,周。,本方案可先行全盆照
14、射,DT20-25Gy/3,周后开始腔内治疗。后者与盆腔,四野照射同期进行,，腔内治疗当天不行外照射，若增加全盆照射剂量，,则需减少腔内照射剂量。总的治疗时间一般不超过,6-7,周。,?,?,2.FIGO,（世界妇产科联盟）和,IGCS,（国际妇科肿,瘤协会）推荐的治疗方案：,（,1,）,B1/,A,（直径小于,4cm,）：可选择根治性手术治疗或根治,?,?,?,?,性放疗。标准放疗方案为盆腔外照射,+,腔内照射。,（,2,）,B2/,A,（直径大于,4cm,）：,同期放化疗；,根治性手术，,术后根据是否存在高危因素加；,新辅助化疗,3,周期（以铂内为基础,的静脉化疗），随后性根治性手术。,（
15、,3,）晚期宫颈癌（,B,以上）：标准放疗方案为盆腔外照射,+,腔内照,射联合同期化疗。在盆野外照射的期间每周应用顺铂,40mg/,化疗,增敏。,同步放化疗的优点：,协同作用；,化疗对放疗有增敏作用,；消,灭放疗区以外的亚临床病灶，减少复发危险；,不增加放疗时间。,缺点：与单纯放疗相比，近期骨髓抑制明显、消化系统反应重。,?,?,或消失，提高手术的切出率；同时可见减低肿瘤细胞的活,力，以免手术中造成肿瘤细胞的扩散，减少肿瘤复发和转,移；有止血作用。,?,主要适用,B2/,B,期巨块型（直径大于,4cm,），给予全盆,野照射,20-30Gy,和,/,后装治疗,A,点,12-14Gy,，休息,2,
16、周手术。,?,根治性放疗结束后，如果肿瘤没有完全消退，可再次选择,手术治疗。,手术前半量或全量放疗,术前放疗能有效地消灭肿瘤细胞，使宫颈局部肿瘤缩小,?,?,?,手术后补充放疗指征,1.,阴道切缘阳性或切除长度不足，补充腔内放疗。,2.,盆腔及腹主动脉旁淋巴结阳性者，相应淋巴区外照射，,DT45-50Gy/4-5,周。,3.,高危因素：分化差、肿瘤浸润深肌层、宫旁组织受累、,血管、淋巴管有癌栓、术后给予盆腔外照射，,DT45-,50Gy/4-5,周。,4.,单纯子宫切除术后意外发现的宫颈癌，,A2,及其以上分,期需补充盆外照射。,一般术后,2,周开始，需注意手术切口对腹壁血运的影响，,常与放疗
17、后,1,年出现腹壁血肿及纤维化，手术尽量采用纵,切口，保护局部血运。,?,?,?,复发性宫颈癌的放疗原则,?,?,?,1.,复发在宫颈局部：首先考虑手术；,2.,在宫旁、盆壁或腹主动脉旁：考虑调强及,适形放疗，并结合化疗以控制全身多处转,移病灶。,3.,对于复发癌在原照射野内者，再程放疗距,首程放疗时间大于,3,年以上，可根据具体情,况考虑给予全量放疗，但照射体积应适当,缩小。,放射治疗的近期及远期并发症,（一）急性放射反应：,放疗期间或放疗结束后,3,月内,1.,全身反应,：疲乏、食欲减退、恶性呕吐及血象改变等进高蛋白、高纤,维素，低脂饮食，并给予相应的对症处理。,2.,直肠放射反应,：里急
18、后重、大便次数增多，排粘液样便、血便等，肠,镜检查见直肠粘膜充血、水肿。给予抗炎、解痉止血、激素及药物灌,肠。严重时停放疗。,3.,膀胱放射反应,：表现为尿频、尿急、尿痛及排尿困难。,处理：消炎，碱化尿液。,4.,造血系统影响,：白细胞低于,2.5,109/L,应暂停放疗，给予生白药物，,必要时少量多次输血。,5.,胃肠功能障碍,：较为普遍，主要表现为厌食、恶心、呕吐、腹胀腹痛,等，食易消化食物，少食多餐，必要时辅以助消化、调理脾胃的中药。,（二）后期并发症及处理：,放疗后,6,个月,-2,年,?,?,?,?,?,?,?,?,1,.,放射性肠炎：,部位在乙状结肠及直肠，分,5,级：,0,级：无
19、变化,1,级：轻度腹泻及狭窄，排便次数,5,次,/,日，轻度直肠分泌,增加及出血。,2,级：中度腹泻及腹绞痛，排便次数大于,5,次,/,日，过多直,肠分泌粘液或周期性出血。,3,级：梗阻或出血，需外科治疗。,4,级：坏死或穿孔性瘘管。,?,处理,：减少肠道刺激，保持大便通畅，针对症状给予解痉、,止痛、止血、止泻及收敛药物、抗菌素预防感染，必要时,中西医药物保留灌肠。,?,?,?,?,?,2.,放射性膀胱炎,：,发生在放射后,2,年。分,3,度：,轻度：膀胱粘膜充血、水肿，表现为尿频、尿急、尿痛等；,中度：膀胱粘膜溃疡、出血及坏死，表现为肉眼血尿及尿路刺激征加,重、下腹坠胀疼痛，排尿困难；,重度
20、：膀胱阴道瘘。,膀胱药物灌注,。,处理,：多饮水，抗炎、止血及对症处理；大量血尿时留置导尿，行,?,?,3.,生殖器改变：,组织纤维化，主要表现在阴道弹性减退、阴道狭窄,粘连、阴道局部放射溃疡，卵巢功能丧失等。,?,?,处理,：放疗期间阴道冲洗防粘连；卵巢功能可采用药物替代；治疗,后,3-6,月恢复性生活，有益身心健康。,4,皮肤及皮下组织改变,?,由于微动脉、小动脉壁变厚，管腔狭窄以及微静脉、小静,脉及淋巴管发生闭塞性改变，导致皮下组织水肿、纤维化,形成，表现为皮肤弹性消失，增厚，触之如板状。,?,处理：,局部按摩、理疗。,5.,盆壁纤维化,表现为盆腔组织增厚，可表现为冰冻状，与盆腔复发难以区分。主,要在于预防，应避免高剂量照射。,
