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1、宫颈疾病的筛查,与诊治技术规范,内容,?,宫颈癌的流行特征与危害,?,宫颈癌筛查、诊断技术规范,?,宫颈疾病处理原则与方法,宫颈癌的发病趋势：,1,、全球：发病率显增加趋势,（,8-15/10,万、仅次于乳腺癌）,年轻化：（,20,岁左右,5%,）,腺癌发生率上升,2,、我国：每年新发病例,10,万，占世界,1/5,80%,确诊时已是浸润癌,病因学研究进展,?,既往：行为因素：性生活过早及性混乱,?,多孕多产、社会经济地位低下,?,生物因素：细菌、病毒和衣原体感染,?,其它因素：口服避孕药、怀孕,?,免疫功能损害等,?,目前：感染是宫颈癌的必备条件,?,（,95,年国际专题会议共识）,?,理由
2、：几乎所有宫颈癌患者均有感染,宫颈癌的自然发展过程,?,癌前病变发展成癌的过程：,?,量变,质变,渐变,突变,?,宫颈癌前病变有种结果：,?,直接进展到浸润癌（）,?,局部在上皮内持续不变（）,?,病变逆转乃至消失（）,?,感染高危型后约可发展成宫颈癌，平均,潜伏期年,注重宫颈病变的意义,?,宫颈癌是一种可以预防的感染性疾病！,?,宫颈癌是一种可以早期诊断的疾病！,?,（病理医师眼下的病）,?,治疗宫颈病变可有效地扼制其癌变！,?,早期浸润癌,浸润癌,二）宫颈癌筛查、诊断技术规范,宫颈病变定义,?,广义：指在宫颈区域发生的各种病变。,?,包括炎症、损伤、肿瘤、畸形和子宫内膜异,位症等。,?,是
3、一个尚未限定的、比较泛化的概念。,?,狭义：宫颈上皮内癌变（）,?,包括：宫颈上皮细胞非典型增生,?,宫颈原位癌,?,感染和亚临床湿疣,宫颈上皮内癌变（）,?,轻度非典型增生,?,中度非典型增生,?,I I,重度非典型增生、原位癌,常用的筛查、诊断方法,?,三阶梯流程：,?,细胞学,阴道镜,病理活检,?,筛查手段：,?,肉眼检查（醋酸试验、碘试验）,?,细胞学检查（巴氏、）,?,检测（,2,）,?,阴道镜检,?,其他：宫颈摄片法、荧光镜检法（光学活检）,?,确诊方法：阴道镜直视下宫颈组织活检（金标准）,肉眼检查,?,物理检查：,?,醋白试验：,?,碘试验,：,：,方法：用,5%,的醋酸溶液涂于
4、宫颈表面，,1,分钟后在白色光源,下肉眼直接观察宫颈的颜色,原理：不正常上皮细胞核容量增加，涂醋酸后细胞出现暂时,性脱水现象，异常的核浆比例显现出来，细胞核妨碍光,线传导，上皮白色程度与病理程度显正相关。,结果：正常宫颈：无白色改变。,：淡而浅的白色病变,：厚的白色病变、边界明显、且其中一边总,在鳞柱交界上。,癌：白色病变表面不规则、厚而脆的肿块。,注意：当天未用完的醋酸应丢弃。,未稀释的醋酸可导致上皮严重的化学烧伤。,：,原理：是主要利用碘对糖原的敏感性，成熟鳞状,上皮含有糖原，含糖原的鳞状上皮涂碘液后可染,成棕褐色或黑色；而未成熟的鳞状上皮、柱状上,皮、和宫颈浸润癌几乎不含或没有糖原不吸碘
5、,显现深色的芥末黄或红褐色区,碘（,5%,的碘液）配制方法：将,10g,碘化钾溶于,100,蒸馏水中，待碘化钾完全溶解后加入,5g,碘搅拌,至所有的碘结晶完全溶解，溶液应置于密闭的棕,色容器中保存，防止碘挥发而失去染色活性,细胞学检查,巴氏涂片,贡献：,自,50,年代发明以来使宫颈癌发生率下降,70%,现状：,假阴性,1.5-55%,不确定性,5-20%,假阳性,5-10%,巴氏误差的原因,?,取样及制备的原因,?,取样器未取到细胞,?,细胞未被转移到载玻片上（,70-80%,）,?,固定不及时,?,读片的原因：,?,炎细胞、杂质、血液和细胞重叠,?,细胞形态和结构不清晰,细胞学检查,新柏氏,
6、?,克服样本制备的问题,?,更有效的特制取样器,?,保留了几乎所有的细胞,?,过滤膜及微电脑控制制片，标本具有代表性,?,及时的保养液湿固定处理,?,克服了读片的问题,?,超薄，一致的细胞层,?,大幅度降低不满意标本数,?,细胞形态和结构更加清晰,细胞学检查报告系统,报告系统,（,）,1988,年美国国际癌症协会在马利兰的提出并经多次修,改,是细胞学、阴道镜与组织病理学相互交流的共同术语,的要点,?,诊断术语标准化,?,对非癌病变和许多特异性改变提供诊断,?,对细胞学标本进行评估,?,采用描述性诊断,?,鳞状上皮内病变（）,?,非典型鳞状细胞（）,?,非典型腺细胞,（）,?,对临床医生提出适当
7、的建议,正常范围,感染,炎性,1,阴性,炎性细胞改变,急性反应性改变,萎缩,放疗后,等等,不典型鳞状细胞（）,2.,鳞状上皮细胞不正常,鳞状上皮细胞病变（）,鳞状上皮内低度病变（）,鳞状细胞癌（）,不典型腺细胞，意义不明（）,不典型腺细胞,不典型腺细胞倾向癌变,宫颈,腺癌,宫颈原位腺癌（）,3.,腺细胞不正常,宫内膜,不典型腺细胞,腺癌,巴氏与诊断系统的区别,巴氏五级分级,主要以癌或非癌来区分,无标本质量要求,无微生物检查项目,诊断标准,诊断具体到有严格定义的癌及,各种癌前病变,标本质量不合格的需重新测试,报告微生物项目结果,?,低度鳞状上皮内癌变（）,?,高度鳞状上皮内癌变（）,?,未明确诊
8、断意义的不典型鳞状细胞（）,?,未明确诊断意义的不典型腺细胞（）,报告与关系,?,、感染（湿疣）,?,、,（原位癌）,阴道镜检查,指证：,?,经典：评价异常细胞学检查结果,?,评估女性下生殖器癌前病变与,?,提供准确的活检部位,?,与治疗后的随访与评估,?,本人或性伴侣尖锐湿疣,?,妇科检查怀疑宫颈癌,?,各种久治不愈的阴道炎,阴道镜检,评分标准,（）,?,方法：,?,将最具有特征的阴道镜图象：即边界、颜色、,血管和碘试验四项，给予,0-2,的评分，并将总分与级,别相对照,?,优点：,?,诊断数量化，评分越高提示病变越复杂，便,于评估病变的程度和选择合适的处理方式和范围,?,应用：尚未在国内推
9、广,与关系,?,0,2,分,=,或,I,?,3,5,分,=I,或,?,6,8,分,=I I,或,I I I,?,?,国外报道：,?,敏感性,95%,98%,?,阴道预测值,68%,92%,人群感染状况,?,妇女生殖道感染很常见，现患率估计,7-20%,?,（主要取决于年龄组、地区及检测手段）,?,高峰发病年龄,20-24,岁，,35,岁再次升高，尤以农村,为主,?,35,岁后，,5-12%,为高危型持续感染状态,?,往往引起多钟疾病，最严重的后果就是宫颈癌,?,99.7%,的宫颈癌都可检测到高危型,?,阴性者几乎不全会发生宫颈癌,人乳头瘤病毒,(),感染,?,共有,100,多种亚型,?,高危型
10、有,13,种：与宫颈癌有关,?,16,、,18,、,31,、,33,、,35,、,39,、,45,、,51,、,52,、,?,56,、,58,、,59,、,66,?,低危型：与性病湿疣有关，较少恶变,?,6,、,11,、,40,、,42,、,43,、,44,?,可能对人体有害：,5,、,6,、,8,、,11,经性传播的感染过程,?,经脱落上皮细胞传播,?,性交经皮肤粘膜的微小伤口进入,?,病毒颗粒穿过上皮到达基底层,?,感染后,4,周病毒出现转录现象,?,6-8,周之后病毒复制（细胞增生）,?,10-12,周形成上皮完整的尖锐湿疣,?,潜伏期为,4,周,-8,个月，通常为,2-3,个月,侵入人
11、体后三种生存状态,?,1.,临床感染：,湿疣或癌变（仅,3%,癌变）,?,与免疫力低、高危型持续、反复感染有关,?,亚临床感染（）：无症状、有细胞形态学改变,?,通过阴道镜,/,活检,/,细胞学检查才能发现,?,3.,潜伏状态：（,+,），无症状及形态学改变,?,是主要传染源（正常妇女一身感染几率达,70%,）,?,多为隐形、潜伏及亚临床感染,?,4.,感染自限性：,?,18,个月内被自动免疫清除,?,平均感染时间：低危,8.2,个月、高危,13.5,个月,检测的意义与适应症,（预测与指导）,?,意义：检测及分型是防癌筛查不可缺少内容,?,检测方法：最佳是,2,?,感染和分型,处理的重要依据,
12、?,适应症：,?,细胞学结果不明确或处于边界状态,?,轻、中度的转归判断,?,宫颈癌的治疗后随诊,?,特别要提高对年轻人宫颈癌的警惕性,诊断方法,?,宫颈活检：,?,颈管诊刮（）,?,宫颈锥切：,?,传统的冷刀（）,?,环行电挖术（）,关于宫颈活检,?,诊断：需经活检方能确定,?,活检最好在阴道镜下进行,?,主张作多点活检,?,选择病变最重部位取材：先作醋酸、碘试验,?,应用、行宫颈锥切术,关于宫颈诊刮（）：,?,用于评估宫颈管内阴道镜看不到的区域，以明确病,变或癌瘤是否累及颈管。,?,在下列情况最有意义：,?,1.,?,2.,细胞学多次阳性或可疑，而阴道镜检阴性或,不,满意、或镜下活检阴性,
13、?,3.,老年妇女,?,关于锥切：,?,方法：传统的冷刀（）、环行电切术（）,?,目的：诊断,+,治疗,?,细胞学阳性，而阴道镜检阴性或不满意,?,阳性或不满意,?,细胞学、阴道镜检和活检三者不相符或不能解释其,原因,?,病变面积较大，超过宫颈,1/2,者,?,老年妇女鳞柱交界在颈管内或病变延及颈管,?,怀疑宫颈腺鳞癌,?,宫颈活检为微小浸润癌，需除外浸润癌时,诊断性锥切的注意事项,?,宫颈活检不能完全代替锥切,?,切除方法：,?,年龄较大或阴道镜观察不见,尖锥状,?,年轻或阴道镜检不能明确,蘑菇状,?,不宜用于微小侵润癌、原位癌和妊娠妇女,?,如要求宫颈深度,?2.0,，宽度,?2.5,，以
14、用为宜，而不用,关于病理诊断：,?,稳定的、训练有素的病理医师和病理技师组合：,?,是高素质病理诊断的前提,?,规范的病理取样：编号、固定、存放、运输,?,高质量的切片：,?,病理观察不满意时，应作连续切片，必要时免疫组,化染色：减少漏诊,?,加强临床和病理的联系：避免疏漏,我国宫颈癌筛查及早诊早治,方案建议,?,筛查对象：,21,岁以上和有,3,年以上性行为者,?,起始年龄：经济发达地区,25,30,岁,?,经济不发达地区,35,40,岁,?,（高危妇女人群应提前）,?,?,终止年龄：,65,岁以上,?,筛查间隔：每年,1,次,?,连续,2,次细胞学正常：,1,次,/3,年,?,连续,2,次
15、和细胞学正常：,1,次,/5,年,?,严密随访对象：,?,细胞学（,）,?,组织学检查,1,?,感染者,?,“特殊职业”妇女,几种筛查、早诊方法的比较,?,薄层液基细胞学（）检测（,2,）：,?,98%,以上的早期病例可以发现,?,醋酸染色后阴道镜下多点活检：,?,早期诊断率近,100%,。,筛查方案,?,最佳筛查方案：,?,筛查技术先进，漏诊率较低，成本相对高。,适宜于经济发达地区和经济条件较好的妇女,?,一般筛查方案：,?,适宜于中等发展地区和高风险妇女,?,基本筛查方案：,?,适宜于贫困地区,最佳筛查方案,医师取材检测,+,液基细胞学检查（分级）,阴性,阳性,阴性,阳性,随访,次,/3-
16、5,年,随访,次,/,年,阴道镜检查,/,多点活检,（,）,相应治疗,（,+,）,一般筛查方案,医师取材检测,+,传统巴氏涂片（分级）,阴性,阳性,阴性,阳性,随访,次,/3-5,年,随访,次,/,年,阴道镜检查,/,多点活检,（,）,相应治疗,（,+,）,基本筛查方案,肉眼观察（）,阳性,阴性,细胞,+,病理,定期随访,相应治疗,筛,查,诊,断,结,果,处,理,宫颈病变,细胞学,阴道镜,组织活检,颈管诊刮,阴性,重度非典型增生,原位癌,定期复查,物理治疗,（冷冻、电凝、激光）,锥切成或,全子宫切除,三、宫颈疾病处理原则与方法,关于宫颈糜烂和慢性宫颈炎,?,宫颈糜烂,=,慢性宫颈炎？,?,宫颈
17、光滑,=,正常？,?,宫颈糜烂或所有慢性宫颈炎都一定要治疗吗？,?,那些宫颈疾病需要治疗？怎样恰当治疗？,?,？,？,？,？,？,？,移行带（,）,?,子宫颈黏膜被覆上皮有两种：子宫颈阴道部分被覆,以复层鳞状上皮，子宫颈管内膜为单层柱状上皮。,?,柱状上皮同复层鳞状上皮交界处就是柱状细胞与鳞,状细胞的交界，此区域称为移行带或转化带。,移行带（,）,?,此交界的解剖位置在不同的人和一个妇女一生中是,有变化的，随着年龄、内分泌、病理状态等不同。,?,移行带是子宫颈上皮内瘤样病变和癌的好发部位，,因此细胞学检查必须包括这一部位，阴道镜检查的,原则之一就是要了解移行带的情况。,宫颈上皮移行带的变化,?
18、,新生女婴的宫颈因受母体雌激素的影响，子宫颈内,的柱状上皮向外生长替代鳞状上皮而显“糜烂”,先天性宫颈“糜烂”,?,生育期年龄妇女，卵巢功能旺盛，雌激素水平增加，,所有宫颈管内的鳞状上皮也易外移替代宫颈表面的,鳞状上皮易致“糜烂”状,?,在女性青春发育前和绝经期，移行带向宫颈管内移，,所以宫颈“糜烂”就少见了。,宫颈糜烂（宫颈柱状上皮移位）,指宫颈鳞柱交界处的柱状上皮由宫颈管内外移,至宫颈阴道部（又称：移行带外移、外翻、异位、,移位）。,（国外妇产科学教科书已废弃宫颈糜烂这一术语，,而改称宫颈柱状上皮移位）,宫颈病变的规范治疗,?,原则：科学化、规范化、个体化、合理化,?,方法：药物、物理、手
19、术,药物治疗,?,1,、适应症：急性宫颈炎、宫颈病变治疗前的准备,?,2,、方法：,?,抗炎：全身、局部,?,爱宝疗：,?,疫苗：正在临床实验中,?,预防性：对,16,岁以下效果好,?,治疗性：效果有待今后实践结果评价,物理治疗,?,方法：电凝、冷冻、微波、激光、超声聚焦等,?,原理：通过冷或热等物理效应使组织细胞变性、坏,死、脱落，最终达到治疗目的。,?,效果：基本相同,?,缺陷：无法获得病理标本,?,注意：在治疗前一定要通过组织学检查排除宫颈恶,性病变，手术时间应选择在月经后,3-7,天，无急性炎,症，术前需查血常规、凝血功能、白带常规等。,手术治疗,?,方法：宫颈冷刀锥切术,?,宫颈环行
20、电切术,（）,?,优点：诊断与治疗同时进行,宫颈病变的治疗（,1,）,?,：,?,物理治疗,+,定期检查,?,：,?,物理治疗、治疗,+,严密监测,?,效果与物理治疗相似,?,能够保留组织标本作病理检查,宫颈病变的治疗（,2,）,?,：,?,锥切、全子宫切除术,?,（因为有,4565%,可发展为或并存）,?,锥切：适应于年轻有生育要求者,?,全子宫切除术：适应于年龄较大、无生育要求者,?,注意：,最好采用冷刀锥切,?,（报道原位癌治疗后复发率：,29%,、,6%,）,宫颈病变的治疗（,3,）,?,孕期的：主张保守治疗观察,?,（,75%,在产后半年消退）,?,感染：药物治疗、物理治疗、疫苗等,
21、?,注意：对没有症状、没有的慢性宫颈炎不需治疗，,特别是未生育的妇女,重视的随诊断：,任何级别，任何手段的治疗后均应进行细胞学检查，,特别是高危人群。,术后,3-6,个月进行第一次复查，并确定日后的随诊计划。,随诊应,10,年以上。,的优点,?,1,、价格便宜,?,2,、操作简单不需麻醉、门诊施术,?,3,、标本可验证细胞学、阴道镜的准确性,?,4,、可根据病变大小任意选择,环,?,5,、诊治一步到位,的两点贡献,?,1,、完整保留了组织学标本，避免癌的漏诊,?,2.,建立了“,”治疗模式,?,注意：为了避免过度治疗，,2003,年诊治规范强调：,需经组织学确诊，任何物理治疗应建立在活检基础,
22、上,的缺点,1,、操作不当：标本破碎、组织结构破坏，对活检结,果可能有一些影响,2,、热刺激引发疼痛,3,、出血、感染,4,、过度治疗,5,、可能宫颈长度缩短、颈管粘连、颈管狭窄（发生,率,0.5-4%,）、宫颈疤痕等，对未生育妇女应慎重,指证（细胞学或阴道镜下）,1,、怀疑,、怀疑宫颈早浸或原位但有生育要求的患者,（多数学者主张冷刀锥切）,3,、持续或随访不便患者,4,、活检或阴道镜诊断,5,、怀疑宫颈不明意义的非典型鳞状细胞,6,、有症状的宫颈外翻,注意：不能随便作为宫颈糜烂的治疗手段,不应用于仅有感染,禁忌症,?,妊娠,?,免疫缺陷性疾病,?,宫颈病变消融前,?,宫颈解剖结构异常,?,宫
23、颈腺癌或宫颈原位腺癌,?,阴道壁膨出,?,急性阴道炎,手术操作要点,1,及其他良性病变：,锥顶深,1.5,，切除范围碘示区外侧,1,2,：,锥顶深,1.5-2.0,，切除范围碘示区外侧,3,3,：,锥顶深,2.0-2.5,，切除范围碘示区外侧,3-5,注意：标本应仔细标记、送病理,术前准备同物理治疗,手术后复发的可能原因,1.,持续感染,2.,移行带切除不完全，病灶残留。,注意：单纯感染、无症状者可观察,6,个月复查，,避免,过度治疗,小结,?,宫颈癌的流行病学特征,?,发病率增高、年轻化,?,宫颈癌的病因及发病机理,?,感染是宫颈癌的必要因素,?,性成熟期妇女感染率很高、,2-3%,发展成癌,?,宫颈癌的筛查方法及方案,?,三步曲：细胞学、阴道镜、病理学,?,筛查方法：细胞学检查、检测、阴道镜,?,确诊方法：病理,?,的治疗：强调规范化、个体化、合理化，避免过度治疗，以,物理治疗、宫颈锥切为主，配合药物治疗,?,希望,?,各单位能尽早开展规范化的宫颈病变的筛查、诊断,和治疗，避免医疗纠纷。,希望该项目能成为各级妇幼保健院妇产科又一新,的亮点和经济增长点，为女同胞带来福音。,
