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1、,尿液和体液分析上海交通大学医学院附属,第三人民医院检验科,胡晓波,2,通过本次学习,尿液分析的内容和临床意义？粪便隐血试验的临床意义？,三种类型脑脊髓膜炎的临床意义？渗出性胸水的实验室检查特点？肝源性腹水的实验室检查特点？,3,尿液分析,Urinalysis是肾脏疾病初筛的金标准试,验。,尿液分析基本内容：,1.理学检验（physical exam）：,a.颜色,b.透明度,c.比重（比密）,2.化学检验（chemical exam）。,3.显微镜检验（microscopic exam）。,4,（一）理学检验,颜色色color,正常颜色因尿胆原氧化成尿胆素所,致，从淡黄色到深黄色。,多种原因
2、可致尿液颜色变化。,5,颜色 深黄色：浓缩尿、胆红素尿、尿胆原、维生素。红色或粉红色：血尿、血红蛋白尿、肌红蛋白尿、药物（如非那吡啶、尿路麻醉剂）、卟啉病。曝光后呈黑色：,尿中尿黑酸增加所致尿黑酸尿症：因尿黑酸氧化酶缺乏。,6,透明度,碱性性pH下浑浊尿：,最常见的是磷酸盐结晶。,酸性性pH下浑浊尿：,最常见的是尿酸盐结晶。,其他：,细菌、白细胞、血红蛋白、肌红蛋,白会改变浑浊度。,7,比重,Specific gravity可用于评价尿液浓,缩和稀释情况。,测定溶解于尿液中溶质的重量。溶质包括：尿素、氯化物、硫酸盐和磷酸盐。,试带法比重测定：不受过量葡萄糖或,放射造影剂影响。,比重能粗略反映尿
3、渗透量：尿渗透量测定是最准确反映尿液中溶质的方法。,8,比重,1.低渗尿：比重重1.015（约尿渗透量,220mOsm/kg）。,2.浓缩尿：比重重1.023（约尿渗透量900mOsm/kg），基本排除肾小管功能异常。,9,比重,3.比重固定：比重在在1.0081.010之间，提示浓缩和稀释功能完全丧失。原因：,慢性肾功能衰竭。,镰状细胞病：肾髓质微栓塞破坏了肾,小管功能。,慢性小管间质性肾病（如滥用止痛,剂）。,（二）化学检验,试带方法：比重 酸碱度 蛋白质 葡萄糖,酮体10,白/,胆红素 尿胆原 血红蛋白/隐血 亚硝酸盐 白细胞酯酶,11,化学检验,12,pH,测定病人饮食和酸碱状态。a)
4、净素食者呈碱性性pH：水果中枸橼酸转换成碳酸氢盐。b)肉食者呈酸性性pH：因有机酸排泄增加所致。c)碱性性pH和氨味提示变形杆菌感染：变形杆菌属能产生尿酶，将尿素转,换成氨。,13,蛋白质a.蛋白尿（Proteinuria）通常是肾功能异常的早期症状。b.试带法只检测白蛋白，而非球蛋白。白蛋白的检测限为为30mg/dL，相当于150mg/24h，是临床蛋白尿的界限值。在多发性骨髓瘤患者，尿中可出现轻链，如如Bence-Jones蛋白,尿，通常常SSA法能检出轻链，而试带法不能检出。,14,蛋白尿,c.糖尿病肾病的微量白蛋白尿。微量白蛋白尿：30300mg白蛋白,/24h。,是糖尿病肾病的早期症
5、状。,采用特定的试带和定量免疫反应检,测。,15,常+,葡萄糖糖glucosea.试带法对葡萄糖特异。血清葡萄糖+葡萄糖尿：糖尿病。血清葡萄糖正常+糖尿：,正常妊娠 良性糖尿,因肾糖阈降低所致（正常为165200mg/dL）。,16,葡萄糖,b.试带法不能检测尿中其他糖（如果糖、,半乳糖）。,专用试纸：能检测尿中还原性物质，如葡萄糖、半乳糖、果糖、乳糖、戊糖（蔗糖不是还原性糖）。作为新生儿筛查试验，排除新生儿代谢异常性疾病。如：半乳糖血症、遗传性果糖不耐症。,17,酮体体ketones,a.酮体包括丙酮、乙酰乙酸（AcAc），,羟丁酸（-OHB）。,b.试带法只检出丙酮和和AcAc，不能检测,
6、-OHB。,18,酮体 酮尿：糖尿病酮症酸中毒（DKA）。饥饿。生酮饮食。妊娠（正常情况）。异丙醇中毒。酗酒者羟丁酸合成增加，因因NADH增加，导致乙醇代谢使 AcAc转化成-OHB。检测-OHB需要特,殊试验方法。,19,胆红素bilirubin,a.胆红素尿一定是病理性的。,b.仅结合胆红素（水溶性）能从尿中滤出。未结合胆红素（脂溶性）不能从尿中滤出。,c.胆红素尿：,肝炎：如甲型肝炎、乙醇性肝炎。阻塞性黄疸：如胆结石、肝内胆管,阻塞。,20,尿胆原urobilinogen,正常尿液中含微量尿胆原（正常尿色取,决于尿胆素）。,肝炎：尿尿UBG，尿胆红素。,阻塞性黄疸：尿UBG缺乏，尿胆红素
7、。血管内溶血：尿尿UBG，尿胆红素缺乏,（如遗传性球形红细胞增多症）。,卟啉病：尿尿UBG。,21,血液（隐血）,a.试带法不能区别别Hb（红细胞内或游离）,和肌红蛋白。,b.引起试带法血液阳性原因：,血尿尿hematuria：如肾结石（最常见）、肾小球肾炎、肾细胞癌、尿路结石、膀胱炎、膀胱移行细胞癌、前列腺增生。,22,血液（隐血）,血红蛋白尿：如血管内溶血（微血管病性溶血性贫血、葡萄糖糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症）。,肌红蛋白尿：如过量运动所致横纹肌,溶解症、肌肉创伤。,患者血清肌酸磷酸激酶增加。,23,Hb尿和Mb尿鉴别,Hb尿,Mb尿,尿液颜色,粉红色、红色、棕色,棕色,尿液分析,试带法隐
8、血,阳性,阳性,血浆外观,血浆化学,试验,肌酸磷酸激酶,溶血外观10倍参考上限,正常40倍参考上限,肌红蛋白,正常,明显增高,触珠蛋白,减低,正常,24,亚硝酸盐nitrite,检测能将硝酸盐还原成亚硝酸盐的细菌,（如大肠杆菌）。,a.大多数细菌是硝酸盐还原菌。,b.试验灵敏度为为30%，特异度为为90%。,尿路感染患者排尿频率增加，使细菌没有足够时间将硝酸盐还原成亚硝酸盐，因此试验灵敏度较低。,抗坏血酸干扰作用,VC浓度,作用,带H,血液胆红素,9mg/dL25mg/dL,与试带H2O2反应与试带重氮盐反应,亚硝酸盐 25mg/dL,与第1步反应产生的重氮盐反应,葡萄糖,50mg/dL,的H
9、,与第1步反应产生的H2O2反应25,26,白细胞酯酶,检测中性粒细胞溶酶体内酯酶。试验灵,敏度和特异度为为80%。,脓尿尿pyuria：,感染：尿道炎，膀胱炎，肾盂肾炎。无菌性脓尿（出现中性粒细胞，但标,准尿培养阴性）：沙眼衣原体尿道炎，结核，药物诱导性间质性肾炎。,27,（三）显微镜检查 细胞：红细胞（血尿）：肾结石、癌症（膀胱、肾脏）、肾小球肾炎。异形RBC：提示肾源性血尿。中性粒细胞（脓尿）：尿路感染、无菌性脓尿。卵圆脂肪小体：含脂肪的肾小管细胞（肾病综合征）。,细菌：通常为尿路感染指征。,28,RBC（血尿）,于2,a.大于2个RBC/HPF才有意义。,29,RBC（血尿）,b.上尿
10、路病变（肾脏、输尿管）所致血尿：,肾结石：最常见原因，40%病例。肾小球肾炎、髓质海绵肾、肾乳头,坏死：20%病例。,肾细胞癌：血尿是常见的首发表现。镰状细胞病：肾小管周围毛细血管镰,形化引起低氧分压，导致微栓塞（镜下血尿）和潜在肾乳头坏死。,30,RBC,c.下尿路病变（膀胱、尿道、前列腺）,所致血尿：,感染：最常见。,膀胱移行细胞癌：肉眼血尿最常,见，不伴感染。,良性前列腺增生：镜下血尿最常见。,31,RBC,d.药物相关血尿：,抗凝剂（华法林、肝素）：最常见。环磷酰胺：引起出血性膀胱炎；膀,胱移行细胞癌危险因素。,药物诱导性小管间质性肾炎：,林+,甲氧西林急性小管间质性肾炎。阿司匹林+对
11、乙酰氨基酚肾乳头,坏死。,32,RBCe.异形形RBC：RBC表面有突起。异形形RBC提示肾小球来源性血尿（如肾小球肾炎）。沉渣相差显微镜有助于鉴别异形,RBC。,33,中性粒细胞,a.尿中正常常WBC数量量2个WBC/HPF。b.引起脓尿原因：,尿路感染：最常见。无菌性脓尿。,尿中出现嗜酸性粒细胞（嗜酸性粒细胞尿）：急性药物诱导性小管间质性肾炎的标志。,34,卵圆脂肪小体,a.上皮细胞或巨噬细胞胞质内含有脂肪：,提示肾病综合征。,b.因含胆固醇，偏光镜检查显示示Maltese,十字。,c.常伴有脂肪管型。,35,卵圆脂肪小体,36,显微镜检查,管型：cast,蛋白质基质（Tamm-Horsf
12、all蛋白）内含细胞、碎片或蛋白质泄露到肾小管，在小管内形成管型，呈圆柱形结构。,37,显微镜检查,管型分类：透明管型；RBC管型；WBC管型；,肾小管细胞管型；脂肪管型；蜡样管型；宽管型。,38,透明管型,a.最常见。,b.无细胞影样管型：,无折光性，外观光滑。,c.缺乏蛋白尿无临,床意义。,39,RBC管型,a.提示肾病型肾小,球肾炎：,如链球菌感染性肾小球肾炎。b.常伴异形形RBC。,40,WBC管型,a.管型含两叶、三叶,中性粒细胞。,b.原因：,急性肾盂肾炎：,最常见。,急性药物诱导性小管间质性肾炎。,41,肾小管细胞管型,a.提示急性肾小管坏死：,缺血性或肾毒性。,b.通常色素因血
13、红蛋白出现所致。,42,管型变性过程,a.变性过程：,WBC管型或肾小管细胞管型粗颗粒管型细颗粒管型蜡样管型（宽管型）。,约3个月形成蜡样管型（宽管型）：,折光性、无细胞管型。提示慢性肾衰竭。,43,44,脂肪管型,a.提示肾病综合征：,肾病综合征伴低白蛋白血症，肝胆,固醇合成增加。,b.胆固醇通过损伤肾小管进入尿液。,45,显微镜检查,结晶：,草酸钙结晶：净素饮食、乙二醇中,毒、草酸钙结石。,尿酸：痛风或化疗后细胞大量破坏,所致高尿酸血症。,三联磷酸盐：提示脲酶细菌所致尿,路感染（如变形杆菌属）。,胱氨酸：胱氨酸尿常见六角形结晶。,46,有X,草酸钙结晶a.偶见于酸性性pH尿液中。b.类似具
14、有X形方块。c.临床意义：肾结石。Crohn病：炎症性粘膜重吸收草酸增加。乙二醇中毒：乙二醇转由乙醇脱氢酶,形成草酸。,47,尿酸结晶,a.偶见于酸性性pH尿液中。b.临床意义：,痛风。,痛风性肾病。,化疗期间肿瘤细胞释放嘌呤增加，转化成尿酸盐结晶，引起尿路梗阻和急性肾衰竭。,48,三联磷酸盐结晶,a.偶见于碱性性pH尿液,中。,b.偶见于产脲酶细菌（如变形杆菌属）。,常伴磷酸铵镁结,石（鹿角状结石）。,49,胱氨酸结晶,a.六角形结晶。,b.提示胱氨酸结晶：,新生儿常染色体,隐性遗传性疾病所致代谢异常。,c.常伴胱氨酸结石。,50,粪便检验,粪便隐血试验验fecal occult blood
15、,testing，FOBT1.有用筛查试验,鉴别上和下胃肠道出血。,法/,2.化学法/免疫法,化学法不能鉴别别Hb和Mb：,肌红蛋白也具有过氧化物酶活性。,51,粪便隐血试验,化学法灵敏度和特异度各异：,假阳性：肉类中肌红蛋白；植物过,氧化物酶（如萝卜）。,假阴性：过量抗坏血酸（250mg）。,52,粪便隐血试验,1.黑粪症,a.黑色、焦油状粪便。,a.胃酸将将Hb转化成正铁血黄素（黑,色素）。,b.提示上胃肠道出血：,a)约90%出血为上消化道出血。b)出血靠近近Treitz韧带：为十二,肠-,指肠-空肠连接处。,53,粪便隐血试验,1.黑粪症,b.病因,溃疡性疾病：十二指肠和胃溃疡，也是呕
16、血的最常见原因。,食道静脉曲张。出血性胃肠炎。,54,粪便隐血试验,2.血便,a.粪便内有新鲜红细胞：,回盲瓣下端结肠出血（90%）。远端小肠出血（10%）。,b.病因,乙状结肠憩室：最常见。,血管发育不良：盲肠、右结肠,扩张小血管破裂。,55,粪便隐血试验,3.血液包裹在粪便上,a.内痔：最常见。b.左侧肠癌。c.肛裂。,新生儿粪便含有血液，是分娩过程中吞咽母体血液或胃肠道病变（如如Meckel憩室）所致。Apt试验有助于鉴别母体Hb和新生儿儿Hb，因新生儿儿Hb具有抵抗酸、碱物质的能力，但试验灵敏度较低。,56,脑脊液检验,Cerebrospinal fluid,1.CSF多由脑室脉络丛产
17、生。2.CSF进入蛛网膜下腔。作为脑和脊髓的支持。,3.CSF由蛛网膜颗粒重吸收。,进入硬脑膜静脉窦。,57,标本采集,采集腰池池CSF进行分析。成人人CSF压力：90180mmH2O，坐位时会轻,微升高。,儿童童CSF压力：10,100mmH2O。,颅内高压：,250mmH2O，多为脑膜,炎、颅内出血和肿瘤。,若200mmH2O，只能抽,取2ml CSF。,58,集3,标本采集2.常采集3管CSF（新观点）第1管：化学检验：葡萄糖、总蛋白质。细胞学检验：怀疑原发性或转移性肿瘤。血清学检验：梅毒血清学（VDRL），快速血浆反应素法（RPR）不能用用CSF。第2管：微生物检查。,第3管：WBC计
18、数和分类。,59,CSF检验,1.理学检查：透明度、颜色,2.显微镜检查：细胞计数、分类,3.化学检查：蛋白质、葡萄糖,4.病原微生物检查,60,（一）理学检验 正常常CSF：透明无色。浑浊：原因：蛋白质增加。细胞成分增加。,出现病原微生物。,61,血性CSF,原因：,医源性最常见。,病理性出血进入蛛网膜下腔：如脑动脉瘤、近脑或脑室表面的,脑内出血。,62,血性CSF,病理性出血时，CSF颜色变化：,离心后后CSF呈粉红色、黄色或淡橘黄色。粉红色因因RBC破裂释放血红蛋白：,后2,出血后24h出现，2436h后达高峰，,48d后消失。,黄色或橘黄色（黄变症，xanthochromic）,因血红
19、蛋白降解成胆红素：,，2，2,出血后后12h出现，24d后达高峰，2,4w后消失。,63,（二）细胞计数和分类,白细胞计数：WBC计数,红细胞计数：RBC计数,穿刺创伤，白细胞,和蛋白质纠正。,64,WBC计数,：0 胞/,正常成人：05个单个核细胞/l。,正常常CSF不见中性粒细胞。,：0 胞/,正常儿童：030个单个核细胞/l。CSF WBC计数增加原因：,通常是病原微生物引起脑膜炎。,65,巴:,正常淋巴:单核细胞胞=7:3,66,WBC分类,：B,细菌性脑膜炎：以中性粒细胞为主。新生儿脑膜炎：B族链球菌感染（最常见）、大肠埃希菌、单增李斯特菌。1月18y儿童脑膜炎：脑膜炎奈瑟菌,（最常
20、见）、肺炎链球菌。大于于18y成人：肺炎链球菌。结核性脑膜炎：,厚薄膜（渗出物含蛋白质）必须做抗酸,染色和培养。,67,WBC分类,病毒性脑膜炎：,起初初24h以中性粒细胞为主。23d后以淋巴细胞为主。常见病毒：,柯萨奇病毒（最常见）、腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒、水痘病毒和HIV。,68,WBC分类,真菌性脑膜炎：,以单个核细胞为主：淋巴细胞、单核,细胞。,新型隐球菌：最常见免疫抑制者。,念珠菌、球孢子菌、毛霉菌、曲霉菌。,69,WBC分类,寄生虫性脑膜炎：,混合性炎症反应：病原体包括溶组,织阿米巴、耐格里属阿米巴。,嗜酸性粒细胞提示蠕虫感染：囊虫,病、旋毛虫病。,70,（三）蛋白质检查,正常常
21、40mg/dL。,CSF为前白蛋白和白蛋白：,正常来自血浆。,前白蛋白和白蛋白浓度增加：,因毛细血管通透性增加（如炎症）。,71,蛋白质检查,CSF球蛋白：,正常由中枢神经系统浆细胞合成成IgG：在CSF蛋白电泳中占总蛋白量量12%。,IgG浓度增加原因：,CNS中浆细胞合成成IgG增加：脱髓鞘疾病,（如多发性硬化症）。,毛细血管通透性增加：如急性脑膜炎。,72,蛋白质检查,CSF IgG指数用于鉴别脱髓鞘疾病和急,性炎症：,数=,CSF IgG指数=（CSF IgG血清白蛋,）/,白）/（CSF白蛋白白血清清IgG）。增加提示脱髓鞘疾病；减低提示急,性炎症。,73,蛋白质检查,高分辨率率CS
22、F蛋白电泳：,多用于脱髓鞘疾病的检测：如多发性硬化症、中枢梅毒、,Guillain-Barr综合征。,性B,检测球蛋白区域的寡克隆带：源自免疫活性B细胞的单个克隆的,离散、不连续条带。,74,（三）葡萄糖检查,较血清浓度稍低：,正常为为5075mg/dL。,相当于腰穿前前3090min血清清60,70%：,如：血清葡萄糖为为100mg/dL，CSF,葡萄糖通常为为6070mg/dL。,75,葡萄糖检查,降低：,指葡萄糖糖40mg/dL。,因细胞成分的摄入增加所致：如中性粒细胞（急性细菌性脑膜,炎）、恶性细胞。,葡萄糖运输系统缺陷：,性/,常发生于细菌性/霉菌性脑膜炎。,76,葡萄糖检查,正常：
23、,病毒性脑膜炎、中枢梅毒、脱髓鞘,疾病、脑脓肿。,除外（使使CSF葡萄糖减低）的情况是：,腮腺炎、单纯疱疹、淋巴细胞性,脉络丛脑膜炎。,77,（四）病原微生物检查,Gram染色：,最常用于细菌（灵敏度为为7580%）。新型隐球菌印度墨汁染色：灵敏度,为50%。,培养。,78,病原微生物检查,抗原检测：,凝集试验：灵敏度因病原体不同；特,异度为为96%100%。,酶免疫试验：高灵敏度和特异度,（96100%）。,多聚酶链反应：高灵敏度和特异度,（9496%）。,79,3种脑膜炎CSF特点,正常,细菌性,病毒性,真菌性,WBC计数,05个/L,1000个/L,1000个/L,500个/L,分类,单
24、个核细胞；90%中性粒无中性粒细胞细胞,淋巴细胞,胞/,淋巴细胞/单核细胞,葡萄糖,5075mg/dL,40mg/dL,常正常,40mg/dL,蛋白质,40mg/dL,150mg/dL,50100mg/dL 150mg/dL,80,浆膜腔积液检验,81,（一）胸腔积液,胸水原因：pleural fluid,1.壁层静水压增加：如充血性心力衰竭。2.胶体压降低：如肾病综合征。,3.壁层胸膜淋巴回流受阻：如肺癌。4.壁层胸膜毛细血管通透性增加：如肺,梗死、肺炎。,5.胸膜转移癌：多因素，如转移性乳腺,癌。,82,胸水分类,1.滤出液：transudate,a.Starling压力失衡的血浆超滤液。
25、b.如充血性心力衰竭使静水压增加；,肾病综合征使胶体压减低。,2.渗出液：exudate,a.富含蛋白质和细胞液体：,因急性炎症使血管通透性增加。,b.如肺炎、梗死、转移癌。,83,滤出液和渗出液,质/,项目PF蛋白质/血清蛋白质PF LDH/血清清LDH,滤出液0.50.6,渗出液0.50.6,PF LDH,200U/L,少3 中1,至少3项中1项符合渗出液，其灵敏度,为99%，特异度为为98%。,84,胸水分类,3.乳糜液：,提示胸导管破裂。最常见于恶性肿瘤（淋巴回流受阻）、创伤（手术或疾病等医源性撕裂）。,4.假性乳糜液：,因炎症使坏死物质增多。最常见于,类风湿性肺病。,乳糜液和假性乳糜
26、液,项目白细胞胆固醇结晶甘油三酯苏丹染色,乳糜液淋巴细胞无110mg/dL强阳性,性/,假性乳糜液混合细胞可见50mg/dL阴性/弱阳性85,86,显微镜检查,细胞计数和分类：白细胞计数和分类。红细胞计数。,细胞学检查：70转移性肿瘤诊断，灵敏度为间皮瘤（10）、鳞状细胞癌（20）、淋巴瘤（2550）或肉瘤（25）。,87,（50%）,Neut为主性渗出液中性粒细胞增多 细菌性肺炎,肺梗死早期结核肺炎性脓胸漏出液（10）,88,Lymph为主性渗出液,淋巴细胞增多（50%）,结核病（最常见）肿瘤阻塞淋巴管病毒性肺炎白血病或淋巴瘤转移漏出液,EOS为主性渗出液,嗜酸性粒细胞增多（10%）,血胸、
27、气胸创伤细菌性肺炎好转期球孢子菌病间皮瘤：暴露石棉所致胸膜恶性肿瘤，出现恶性间皮瘤细胞药物反应89,90,（二）腹腔积液,腹水原因：peritoneal effusion,1.静水压增加：如肝硬化、门静脉阻塞。2.胶体压减低：如肝硬化、肾病综合征。3.肝淋巴液形成增加：因肝窦样腔内纤,维化。如肝硬化。,4.腹膜血管通透性增加：如急性腹膜炎。5.腹膜转移癌：如卵巢癌表面播种。,91,腹水分类,1.滤出液：,Starling压力破坏的血浆超滤液：如肝硬化所致静水压增加，胶体压减低。,2.渗出液：,富蛋白和细胞液体：因急性炎症所致血管渗透压增加。如肠破裂所致腹膜炎、自发性腹膜炎、恶性肿瘤。,3.乳糜
28、液：淋巴道阻塞：恶性肿瘤（最,常见）。,92,滤出液和渗出液1.血清和腹水白蛋白梯度：SAAGa.区别肝源性（滤出液）和腹腔源性（渗出液）腹水。b.差值值11g/L：肝源性腹水。c.差值值11g/L：腹腔源性腹水（如腹膜炎）。血管通透性增加，导致腹水中蛋,白质丢失。,93,滤出液和渗出液,2.腹水蛋白质：a.浓度度25g/L：,为滤出液。,b.浓度度25g/L：,为渗出液。,94,滤出液和渗出液,3.有核细胞计数和分类,WBC计数数300个/l+中性粒细胞,25%：为滤出液。,WBC计数数300个/l+中性粒细胞,25%：为渗出液。,95,自发性细菌性腹膜炎1.肝硬化或肾病综合征伴腹水的的15%患者。2.成人最常见的是大肠埃希菌；儿童最常见的是肺炎链球菌。3.临床表现：发热、反跳痛。4.实验室检查：WBC计数数300个/l，,中性粒细胞胞25%。,谢谢！,
