三甲医院评审医疗质量与安全持续改进管理资料准备.doc

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1、三甲医院评审医疗质量与安全持续改进管理资料准备 科医疗质量与安全持续改进管理目 录一、 医疗质量与安全管理（一）医疗质量管理制度（二）科室医疗质量与安全管理小组组织架构（三）科室医疗质量与安全管理小组职责（四）科室医疗质量与安全指标（医务处下发）（五）XX科医疗质量与安全目标（科室自行制定）（六）XX科医疗质量与安全管理小组工计划（科室自行制定）（七）医疗质量与安全管理考核标准（医务处300分标准）（八）医疗质量与安全管理小组工作记录本（见xxx）（九）XX科医疗质量与安全管理分析总结二、 疑难危重、死亡病人管理（一）疑难病例讨论制度（二）死亡病例讨论制度（三）疑难危重病例讨论记录（见疑难危重

2、病例讨论记录本）（四）死亡病例讨论记录（见死亡病例讨论记录本）（五）疑难危重、死亡病人管理培训（六）XX科疑难危重病例统计总结分析（每季度一次）（七）XX科死亡病例统计总结分析（每季度一次）三、住院时间超过30天病人管理（一）住院时间超过30天病人管理规定 （二）住院时间超过30天的患者上报表（三）住院时间超过30天病人管理规定培训（四）XX科住院时间超过30天病人统计分析（每季度一次）四 、危急值管理（一）“危急值”报告制度及报告流程（二）“危急值”报告制度及报告流程培训（三）危急值登记见危急值报告登记本五、医疗不良安全事件管理（一）医疗安全（不良）事件报告制度（二）医疗不良安全事件上报表（

3、从电子病历中打出模板）（三）医疗安全（不良）事件报告培训（四）XX科医疗不良安全事件统计分析（每季度一次）六、围术期管理（一）术前讨论管理1.术前讨论制度2.术前讨论记录见术前讨论记录本（二）非计划再手术管理1.非计划再次手术上报及监管制度2.非计划再手术上报表（从电子病历中打印出空白模板）3.非计划再手术评价分析表（从电子病历中打印出空白模板）4.XX科非计划再手术原因分析、总结（每季度一次汇总）（三）手术并发症管理 1.XX科常见术后并发症及表现（自己科室制定）2. XX科手术并发症分析总结（每季度一次）（四）重大手术管理1. 重大手术报告审批制度2.重大疑难、特殊手术审批表（五）围术期管

4、理相关知识培训七、科室会诊管理（一）会诊制度（二）会诊记录（见科室会诊登记本）（三）会诊制度培训八、输血管理（一）临床输血管理制度（二）临床输血管理培训（三）XX科室合理用血评价分析（每月一次） 1.以上注明医务处下发文件或制度的一定要与医务处联系落实是否要下发，如不下发就自己制定）2. 以下模板仅供参考，请结合各科室实际情况参照编制。 XXX科医疗质量与安全管理 第一部分 XXX科医疗质量与安全管理 医疗质量管理制度1.医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把 质量管理作为不断完善、持续改进的过程纳入医院的各项工作。2.医院建立健全医疗质量保证体系，即建立院、

5、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。（1）医院设置的质量管理与改进组织（如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、 药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。（2）院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它院领导应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；（3）医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。（4）临床、医技等科室部门成立质量与安全管理小组，科主任任组长并全面负责本科室医疗质量管理

6、工作。（5）各级责任人职权和岗位职责明确，具备相应的质量管理与分析技能。3.院、科二级质量管理组织根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。（1）医疗质量管理与持续改进方案是监督医疗、护理、医技科室日常质量管理与质量的全面、系统的危机管理的书面计划。（2）质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。4.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。（1）核心制度包括首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救

7、制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、值班交接班制度、医疗技术管理制度及新技术新业务准入管理制度、手术分级管理办法、临床输血管理制度及临床用血分级审批制度等。（2）对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理5.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。6.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成医疗质量简报等报告，定 期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院

8、、科室、员工的绩效评价评估。7.建立、完善医疗质量管理责任追究的制度与质量危机预警管理运行机制。 8.加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规和标准住院流程指导对患者诊疗工作，逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。9.建立完整的不良事件上报及处理程序，及时发现缺陷，纠正错误，实现医疗质量的持续改进。10.建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。 X科医疗质量与安全管理小组组织架构 XX科医疗质量与安全管理小组职责1.在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和

9、护理质量进行实时监控。2.根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。3.每月至少组织二次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。4.根据医院工作质量督查考核方案（修订稿）下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管

10、理方法与工具进行科室的质量管理。5.认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项核心医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。6.贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。7.每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好分析记录。 XXX科室医疗质量与安全指标（医务处制定） 科室医疗质量安全数据指标（第一批） XX科医疗质量与安全目标（科室自行制定） XX科医疗质量

11、与安全管理小组工计划（科室自行制定） 医疗质量与安全管理小组工作记录本（见1号蓝皮本） 医疗质量与安全管理考核标准（科室自查可用医务处300分标准） 工作质量考核评分标准 外科围手术管理 医疗质量与安全管理分析总结（每季度一次，使用柱状图及根因分析图，鱼骨图可以手绘）1XX科第一季度质量与安全管理总结分析 2XX科第二季度质量与安全管理总结分析 3XX科第三季度质量与安全管理总结分析 4XX科第四季度质量与安全管理总结分析 5XX科2013年质量与安全管理总结分析（以下为举例）（1） 用质量检查表检查（每月检查）（2） 结果用EXCEL汇总（3） 柱状图加缺陷描述（薄弱环节、薄弱人员）例： 通

12、过上图可以看出，抗菌药物使用本月扣分较多，存在不足之处。危机值制度执行较好，所扣分值减少。 （4） 针对缺陷召开科室会议-头脑风暴-根因分析（鱼骨图）-找出原因-提出整改措施-实施整改措施-再次检查（针对上次缺陷处） 例：召开科室质量管理小组：分析原因，做出鱼骨图 思想因素 患者因素 经济因素 药物因素提出整改措施针对思想因素：针对患者因素：。（5） 每月质检结果对比检查结果对比： 通过分析表明：会诊制度：落实在2月份最好，3月份扣分最多，与XXXXX有关。 危机值管理：病历管理：扣分值逐渐减少，表明质控效果好。抗菌药物：在2月份所扣分值最高，与xxx有关。 XX 科 疑 难 危 重 、 死

13、亡 病 人 管 理 第二部分 疑难危重、死亡病人管理疑难病例讨论制度1疑难、危重病例讨论适用于以下情况：凡入院一周以上经各项检查仍诊断不明或疗效较差，住院期间各种检查、检验有重要发现将导致诊断结果与治疗方案的较大变更；紧急危重或病情突变的病例；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例，以及其他复杂难辨、科室认为必须讨论的其他病例。2讨论应由各医疗组提出或者科主任指定，讨论由科主任或副主任医师以上人员（医疗组长）主持，科室全体医师、请护士长和责任护士参加。必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门人员、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。3.讨论

14、前，主管医师应将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员。简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师、副主任医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的、意义及难点疑点等问题；各级医师积极提供有价值的意见和建议或有关资料和信息；最后由主持讨论者总结概括，综合分析，明确结果，确定诊疗方案。4讨论情况（包括日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等）应详实记录在病历和疑难危重病例讨论本内，以上记录必须有讨论主持者签名。死亡病例讨论制度1凡死亡病例均应在科内进行讨论，一般要求在患者死亡后一周内完成；特殊病例即时完成；尸检病例待病理报告做出后一周内完成。目的在于分析死亡原因

15、，审查诊断是否正确及治疗、护理是否及时适当，分析其中存在的问题与不足，以便总结经验，汲取诊疗过程中的经验与教训，提高治疗抢救成功率，降低临床死亡率。2讨论应由科主任或医疗组长主持，科室（或医疗组）全体医师（需要时请护士长和责任护士）参加，必要时请医务处人员或分管院长参加。3讨论中应由主管医师介绍病情、病史、治疗与抢救经过及死亡原因（急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍，参加抢救的其他医师予以补充），本科（组）医师（主治医师、正副主任医师）可酌情补充并做详尽的分析论证。参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结，吸取诊

16、疗过程中的经验与教训的目的4死亡病例讨论要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历，同时讨论情况及结论应记录在死亡病例讨论登记本内。三、疑难危重病例讨论记录（见疑难危重病例讨论记录本）四、死亡病例讨论记录（见死亡病例讨论记录本） XX科疑难危重病例统计总结分析（每季度一次） 1. XX科第一季度疑难危重病例统计总结分析2. XX科第二季度疑难危重病例统计总结分析3. XX科第三季度疑难危重病例统计总结分析4. XX科第四季度疑难危重病例统计总结分析5. XX科2013年疑难危重病例统计总结分析 XX科死亡病例统计总结分析（每季度一次） 1. XX科第一季度死亡病例统计总结分析2.

17、 XX科第二季度死亡病例统计总结分析3. XX科第三季度死亡病例统计总结分析4. XX科第四季度死亡病例统计总结分析5. XX科2013年死亡病例统计总结分析 科 住 院 时 间 超 过 30 天 病 人 管 理 第三部分 住院时间超过30天病人管理 住院时间超过30天病人管理规定（后补） 住院时间超过30天的患者上报表 此表一式两份，一份留存科室，一份上交医务处 住院时间超过30天病人统计分析（每季度一次） 1.科第一季度住院时间超过30天病人统计分析2.科第二季度住院时间超过30天病人统计分析3.科第三季度住院时间超过30天病人统计分析4.科第四季度住院时间超过30天病人统计分析5.科20

18、13年住院时间超过30天病人统计分析 科 危 急 值 管 理 第四部分 危急值管理 “危急值”报告制度及报告流程 一、“危急值”的定义“危急值 ”（Critical Values）是指当这种检查结果出现时表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查信息迅速给予患者有效的干预措施或治疗就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果失去最佳抢救机会。二、“危急值”报告制度的目的（一）“危急值”信息可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗避免患者意外发生出现严重后果。（二）“危急值”报告制度的制定与实施能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理

19、论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。（三）医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。三、“危急值”项目及报告范围（一）检验科“危急值”报告项目续表 2急性心肌缺血 3急性心肌损伤 4急性心肌梗死5致命性心律失常 心室扑动、颤动 室性心动过速 多源性、RonT型室性早搏 频发室性早搏并Q-T间期延长 预激综合征伴快速心室率心房颤动 心室率大于180次/分的心动过速 二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞 心室率小于40次/分的心动过缓 大于2秒的心室停搏。（三）医学影像

20、检查“危急值”报告范围：1中枢神经系统 严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期 硬膜下/外血肿急性期 脑疝、急性脑积水 颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上 脑出血或脑梗塞复查CT或MRI出血或梗塞程度加重与近期片对比超过15以上。 2脊柱、脊髓疾病X线检查诊断为脊柱骨折脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。3呼吸系统 气管、支气管异物 液气胸尤其是张力性气胸 肺栓塞、肺梗死。4循环系统 心包填塞、纵隔摆动 急性主动脉夹层动脉瘤。5消化系统 食道异物 消化道穿孔、急性肠梗阻 急性胆道梗阻 急性出血坏死性胰腺炎 肝脾胰肾等腹腔脏器出血。6

21、颌面五官急症 眼眶内异物 眼眶及内容物破裂、骨折 颌面部、颅底骨折。7超声发现：急诊外伤见腹腔积液疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重患者； 急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；考虑急性坏死性胰腺炎；怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；晚期妊娠出现羊水过少并胎儿心率过快；胎儿宫腔内停止发育（死胎）；心脏普大并合并急性心衰；急性睾丸扭转；大量心包积液合并心包填塞；急性主动脉夹层。（四）病理科“危急值”项目及报告范围：1病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变。2恶性肿瘤出现切缘阳性。3常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。4送检标本与送检单不符。5快速病理特殊情况（如标本过大、过小检材：长径0

22、.5厘米、取材过多、或多个冰冻标本同时送检等），报告时间超过30分钟时。6对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。（五）多重耐药菌报告范围耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)等。其它耐药菌管理根据我院细菌培养情况，除上述耐药菌外，耐甲氧西林凝血浆凝固酶阴性葡萄球菌MRCNS)、 耐甲氧西林表皮葡萄球菌（ MRSE）、克雷伯菌、多重耐药的铜绿假单胞菌（

23、MDRPA1）、嗜麦芽窄食单胞菌等可参照上述规定执行。四、“危急值”报告程序（一）门、急诊患者“危急值”报告程序：门、急诊医生在诊疗过程中如疑有可能存在“危急值”时应详细记录患者的联系 方式,在采取相关治疗措施前应结合临床情况并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复检。医技科室工作人员发现门、急诊患者检查（验）出现“危急值”情况应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知患者或家属取报告并及时就诊。一时无法通知患者时应及时向门诊部、医务处报告（原则上患者挂号时应留下最方便的联系方式）。值班期间应向总值班报告，必要时门诊部应帮助寻找该患

24、者并负责跟踪落实做好相应记录。医生须将诊治措施记录在门诊病历中。（二）住院患者“危急值”报告及处理程序1报告程序：医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错、操作是否正确、仪器传输是否有误。在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下才可以将检查（验）结果发出，立即电话通知病区医护人员， 医护人员接到电话通知患者“危急值”结果时，必须进行复述确认后方可提供给医生使用，并做好“危急值”详细登记，同时报告本科室负责人或相关人员。检验科LIS系统具备向病区工作站适时发送“危急值”的功能，当病区工作站电脑弹出“危急值”报告窗口时，医生或护士

25、需在最短时间内进行处理。系统会自动记录保存该“危急值”处理的信息。处理程序：临床医生和护士在接到医技科室“危急值”报告电话（或电脑窗口提示）后，如果认为该报告结果与患者的临床病情相吻合，应对患者立即（30分钟内）采取相应措施；若认为报告结果与临床病情不相符时，应重新留取标本送检进行复查（正确留取标本非常重要，应避免在输液近端采血）。如果第二次检查结果与前一次结果基本一致，检查部门应再次向临床报告“危急值”，临床医生应及时采取相应措施对患者进行救治，并派人取回报告单。主管医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。（三）体检中心“危急值”报告

26、程序：1医技科室检出“危急值”后立即打电话向体检中心相关人员或主任报告。2体检中心接到“危急值”报告后需立即通知患者速来医院接受紧急诊治并帮助患者联系合适的医生。医生在了解情况后应先行给予该患者必要的诊治，体检中心负责跟踪落实并做好相应记录。3医护人员接到电话通知患者的“危急值”结果时，必须进行复述确认后方可提供给医生使用。 （四）多重耐药菌报告程序1.微生物室发现MRSA、VRE、产超广谱-内酰胺酶ESBLs的细菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌等多重耐药菌株时，应立即电话通知主管医师，同时报告医院感染管理科。2.医院感染管理科在接到报告后，指导科室进行消毒隔离及防护措施的落实。 分管医师应立即向科

27、主任及护士长报告，由科主任及护士长通知全体医护人员,做到人人知晓。3.管床医生下医嘱“多重耐药菌隔离”，在医院感染管理科的指导下实施单间隔离或同种病原同室隔离（无条件时实施床边隔离），同时参照医院耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）的预防、控制措施、多重耐药菌的预防控制措施严格执行。在床头牌、病历夹上放置相应隔离标志。4.多重耐药菌感染患者如需手术，应在手术通知单及麻醉通知单上标注“多重耐药菌感染”字样，提前一天通知手术室，并在指定手术间实施手术，术后严格消毒；5.做好工作人员及家属的健康宣教，严格按照流程处置。五、登记制度“危急值”报告与接收均遵循“谁报告接收谁记

28、录”原则。“危急值”报告人员和接收人员必须互报姓名，便于双方记录，报告及接收时间以全院信息系统显示时间为准。各临床、医技科室应分别建立“危急值”接收及报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。六、质控与考核（一）临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。（二）将“危急值”报告制度的落实执行情况纳入科室一级质量考核内容。医务处、护理部、门诊部将对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况进行监管。 危急值报告流程图 科 医 疗 安 全 （不 良） 事

29、 件 管 理 第五部分 医疗安全（不良）事件管理 医疗安全（不良）事件报告制度一、医疗安全（不良）事件的定义及范围医疗安全（不良）事件是指在正常诊断与治疗过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷。包括：（一）可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件；（二）可能导致患者残疾或死亡的事件；（三）各类可能引发医疗纠纷的事件；（四）不符合临床诊疗规范的操作；（五）可能引起患者额外经济损失的事件；（六）可能给医院带来经济损失的事件；（七）可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件；（八）可能给医院带来信誉等各种损失的事件；（九）其他可能导致不良后果的事件或隐患。二、医疗安全（不良）事件分级（一

30、）警告事件非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。（二）不良事件在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。（三）未造成后果事件虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。（四）隐患事件由于及时发现错误，未形成事实。三、接收报告单位医疗安全（不良）事件信息表（包括纸质上报表和网络信息）统一上报至医务处，由医务处初步审核后及时转发相应职能部门进一步分析处理。其中：（一）医疗安全（不良）事件由医务处处理；（二）护理安全（不良）事件转发护理部；（三）感染相关安全（不良）事件转发感染管理科；（四）药品安全（不良）事

31、件转发药学部；（五）器械、设备安全（不良）事件转发医学装备部；（六）设施安全（不良）事件转发总务部；（七）服务及风纪安全（不良）转发监察室；（八）安全不良事件转发保卫科。四、上报流程 （一）上报形式1书面报告发生安全（不良）事件后48h内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面医疗安全（不良）事件报告表，上报至医务处。2网络直报也可利用我院医疗安全（不良）事件上报系统进行网络直报。3紧急电话报告仅限于在安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行书面补报。夜间及节假日应统一上报医院总值班人员。（二）发生或者发现医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外

32、，应立即向所在科室主任报告，同时采取适宜的形式上报医务处。（三）医务处初步审核后根据不良事件主要责任情况转发给各职能部门进一步处理。各职能部门在接到报告后应登记备案，及时调查核实，做出处理，督促相关科室限期整改、落实，消除隐患。必要时上报分管院领导。（四）如上报医疗安全（不良）事件涉及2个或2个以上部门，由医务处将不良事件转交相应的职能部门，并协调相应职能部门共同解决，必要时召开部门间联席会议。五、医疗安全（不良）事件报告的自愿性、保密性、非惩罚性（一）自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。（二）保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名

33、报告，相关职能部门将严格保密。（三）非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。六、监管医疗（安全）不良事件上报管理实行医院质量与安全管理委员会、医务处（或护理部）等相关职能部门、临床科室及病区参与的管理体系。各临床科室、病区应积极主动上报，全院年上报医疗安全（不良）事件案例，每百张床应至少10例。对于医疗安全（不良）安全事件科室应及时总结，提出科室质量与安全改进措施。职能部门应对科室上报安全（不良）事件及时给予调查及核实，给出改进意见，每季度进行汇总，并提交医院质量与安全管理委员会。医疗质量与安全管理委员会应针对各职能部门上报的安全（不良）事件

34、，每半年召开一次评估总结会议，分析结果及时反馈各职能部门，保证医疗质量持续改进。七、激励机制医院鼓励职工主动上报医疗安全（不良）事件，奖罚措施按临床科室绩效考核方案执行。 医疗安全（不良）事件报告流程 医疗安全（不良）事件上报表（从电子病历中打出模板） 1. 2. 3. 4. 5. 医疗安全（不良）事件统计分析（每季度一次） 科第一季度医疗不良安全事件统计分析 科第二季度医疗不良安全事件统计分析 科第三季度医疗不良安全事件统计分析 科第四季度医疗不良安全事件统计分析 科2013年医疗不良安全事件统计分析 科 围 术 期 管 理 第六部分 围术期管理 围手术期管理制度 围手术期即从患者决定需要手

35、术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。围手术期处理的目的是为患者手术作好充分准备和促进术后康复。制定围手术期管理制度的目的是更好地落实术前准备内容及术后康复措施，是保障医疗安全的重要手段。围手术期管理应“严于术前、慎于术中、善于术后”。一、术前管理（一）手术分级及审批：各手术科室应根据医院手术分级管理制度严格执行手术权限审批，安排相应级别医师手术。（二）术前医师准备工作：1、主管医师应熟悉并评估患者病情，完善术前必需检查，完成相关医疗文书书写，手术者术前应亲自查看患者。2、二级以上手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。急症手术如时间不允许进行术前讨论，二级手术应由主治医师以上（含主治医师）

36、确定手术方案，三级及四级手术由副主任医师以上（含副主任医师）确定手术方案。3、术前了解患者及家属社会、心理状况；应请上级医师或科主任查房，共同商讨患者病情，进行体格检查；应积极完成术前各项常规检查及某些特殊检查，尽可能在术前得出正确诊断。4、手术者应亲自与患者及家属术前谈话，介绍拟进行的手术的风险和预期的治疗效果，可能发生的并发症及替代治疗方案等，取得患方同意，并与患方共同完成手术同意书签字。5、常规手术需要使用外来手术器械者，主管医师应在术前一天向医学装备部提出申请，要求厂家术前一天上午11:30之前，将手术器械送到手术室（附有相关配套合格证，并递交与医学装备部招标器材相符的报价单），如在1

37、1:30之前未接到手术器械及植入材料，手术室不安排第二天该台手术，急诊手术除外。6、手术通知单应由总住院或科主任统一填写，各项目（包括参观人员）均需详细、准确填写到位，如手术室要求接台，科室需配合手术室，自行将接台顺序排好。7、麻醉医师应于手术前一日亲自访视患者，了解患者病情及术前准备状况，再决定麻醉方式，如发现手术准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意见。麻醉医师应向患者及家属介绍麻醉方法、麻醉风险、注意事项等，在保证患者及家属能正确理解的前提下，完成签署麻醉同意书。 8、估计需要输血的患者应做好血型鉴定和交叉配血试验，必要时并备一定数量的红细胞、血浆或全血等。采取措施纠正患者全身情

38、况欠佳状况，以提高患者的手术耐受力。对术中拟用药品有需要作过敏试验的，术前均应按要求做好过敏试验。9、择期手术，手术通知单需于手术前1天上午10：00之前发送至手术室，急症手术需提前电话通知手术室，随后送手术通知单，并标明“急”字。择期手术按照急症手术通知手术室，手术室护士长有权拒绝安排并上报医务处。医务处对相应科室暂停一周的第一台手术安排，并予以相应的惩罚。特殊感染患者递交手术通知单时应特别注明，以便手术室采取相应的防范措施。10、急诊科患者的急诊手术，由急诊科和手术医生共同商定后尽快通知手术室，手术科室医生负责下达术前医嘱；急诊科负责初步清洁处理，术前准备及护送患者到手术室，并负责护送途中

39、的救治及安全；在手术室交接后，改由手术科室和手术室负责救治。（三）术前护理准备工作：1、护理人员应全面了解患者的生理、心理等情况，向患者作术前宣教和指导，并对患者进行心理护理。2、遵医嘱做好术前准备工作，包括皮肤及胃肠道准备、合血及交叉配血、药物过敏试验、手术前和手术当日的准备等。3、手术室护士在术前一天下午做好术前访视工作。4、患者入手术室前，要排空大小便。病房护士应为患者脱去自身衣服（包括内衣），换上清洁患者服，严禁穿自己衣服入手术室，将义齿、手表、发卡、首饰等取下，不得携带现金及贵重物品，不得将患者衣物、石膏、牵引器等污染物带入手术间，禁止化妆、涂口红、指甲油以免影响观察病情。（四）严格

40、按手术部位识别标示制度执行，并保证标识规范有效。（五）手术患者术前交接手术室人员到病区接患者时，与病房护士认真核对手术通知单，确认无误后双签名。手术室护士将患者送入指定手术间。二、术中管理（一）手术中医疗、护理工作要求1、当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、器械与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，麻醉前由手术者讲述重要步骤、可能发生意外的对策，严格按照术前讨论制定的手术方案执行。2、严格执行手术安全核查制度。3、术中若遇到疑难或意外情况时，术者无法解决，应及时请示上级医师，必要时 进行术中会诊，并向医务处报告。手术中若需变更原手术方案或临时决定使用高值耗材等情况时，须再次征得患者

41、或家属同意并签字后实施。4、手术期间应坚守工作岗位，加强麻醉期间的观察与处理，不得随意离开手术间，不得一人监管多台手术，对出现的异常生命参数及时分析处理，并通知手术者，保证手术顺利进行。如手术麻醉效果不好，不能达到手术要求时，麻醉医师应向其上级医师报告，由上级麻醉医师及时处理。手术更改麻醉方式必须与手术医师协商。5、由手术医师自行实施的局麻手术，术者应掌握所用麻药的药理特性、使用剂量、浓度及可能出现的不良反应，并注意患者反应，发现问题及时处理。6、巡回护士和洗手护士应在手术开始前、关闭体腔前、后两人共同清点核对手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量，确认数量无误后如实记录。对术中追加的器

42、械、敷料应即时记录。如部分手术无需安排洗手护士，应由巡回护士配合术者清点手术器械和敷料，确认数量准确无误后如实记录，并共同签字。7、巡回护士术前应准备好所有物品，应充分考虑手术需要及意外情况，术中不得离开手术室。特殊情况需要离开者，需有同级别护士接替巡回。8、术中如需输血时，由巡回护士负责督促各环节在最短时间内将血送到手术间，输血科必须以最快的速度合血。严格按照医疗机构临床用血管理办法、甘肃省医院临床输血管理规程（试行）等执行。9、手术前后需核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期等，手术使用后应将植入性器材的条形码粘贴在病历中，护理联手术清点记录单的背面，医疗联粘贴在手术记录单上。10

43、、所有手术切除的组织脏器标本均须适时进行病理检查。原则上，手术切除标本由手术者或第一助手向患者委托人展示、讲解，由手术室安排专人送至病理科，做好交接登记，防止标本污损、差错或遗失。如患者拒绝病理送检，手术医生应将情况如实记录在手术记录单上，必须由患者或其委托人签名。术中快速病理应由主管医师术前一天向病理科提出申请。11、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。参观手术人员应服从手术室管理，严格按照参观制度的规定执行。12、术中快速病理结果应由病理科人员运用以书面形式告知手术室，防止病理结果的信息错误。三、术后管理（一）手术

44、结束后，由麻醉医师决定是否送患者到麻醉恢复室。全麻患者拔管后待 生命体征平稳，完全复苏后方可出麻醉恢复室或出手术室，之后去向由手术医师决定。全麻及三、四级手术由麻醉医师、第一助手和巡回护士送回。其余患者由麻醉师和第一助手送回。必要时备好抢救物品。破坏性较大手术患者，术后生命体征不稳定或术前评估合并脏器功能不全患者，原则上术后先送监护病房，待生命体征平稳后转回病房。（二）术后直接回病区的，手术室提前电话通知病区责任护士做好接手术准备。回到病区后，与病区责任护士共同床头交接患者，核对患者的所有信息并签字，如检查患者身体各种束缚带是否已解除；各种管道是否通畅；肢体有无压伤部位；有无渗血、渗液部位；有无创伤部位未处理等。（三）手术医师应在术后及时下达术后医嘱，并向科内值班医护人员交班，内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术中输液、出血、输血、用药情况、术后应特别注意观察的事项等。（四）主管医护人员应根据诊断、施行的手术制定缜密的术后诊疗计划，包括监测方法、止痛、抗菌药物应用等。（五）术后应加强护理，护士应详细了解患者病情，根据手术情况按常规监测生命体征、伤口和各种引流情况，并详细记录；协助患者翻身、鼓励患者排痰；指导和协助患者做好相关护理，进行术后康复教育。（六）手术医