医疗质量管理制度及方案流程.doc

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1、医疗质量管理制度一、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。 二、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。 四、质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。 五、医院要加强对全体人员的质量管理教育，组织其参加技师管理活动。 六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。 七、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合，并纳入医院评审。医疗质量管理措施1加大组

2、织领导力度明确职责目标控制院领导要以对医疗质量负全责的责任感和紧迫感,制定符合本院发展的质量方针、目标和控制措施。完善明确各级各类人员岗位职责,实行目标责任制管理。充分发挥院领导-机关职能部门-科室三级医疗质量管理体系的作用,定期召开全院质量管委会会议及全院医疗质量讲评。要加强机关职能部门建设,设立专门机构定人定位,保证医疗质量管理工作有计划、有组织的顺利实施。要更新观念,正确运用前瞻控制、过程控制、终末控制,实现从终末质量控制向环节质量控制转变,从事后管理向事中、事前管理转变,提高管理水平。 2.选优配强骨干队伍提高科室综合素质科主任和护士长是医疗质量管理单元的主要责任人。他们不但要加强自身

3、修养、不断提高业务素质和管理能力,还要有效指导科室人员提高综合素质。所以,选配德才兼备,业绩突出,年富力强的人担任骨干;并进行医疗质量管理系统培训是推进医院全面建设的重要途径。3建立健全规章制度行为规范落实到位按医疗常规把各项管理管到位,按规章制度把医疗工作规范到位。一是把好制度执行关。质量标准,医疗工作制度、各级人员职责、医疗护理操作常规必须常抓不懈,持之以恒。制定并严格执行医疗缺陷管理办法,通过抓好经常性管理制度的落实加强诊疗管理。二是加强运行中各环节质量的过程管理。坚持医疗质量考评制度,定期分析讲评医疗质量,定期抽查危重、疑难病例和急诊手术等病例,对低劣质病历及存在的问题逐一剖析。建立医

4、院、科室、个人各级医疗质量档案;并与奖励、晋升、奖金分配挂钩。把医疗质量作为评选先进的重要条件,奖优罚劣,对发生医疗事故和纠纷,有关当事人要承担一定比例的经济赔偿;并追究医疗事故者责任。4.有效监控信息质量确保数据准确完整信息化是医院经验管理模式向科学管理模式转变的必然趋势。各级管理人员理所当然的要走在信息管理前列。随着医生、护士工作站的实施,诊断、治疗、护理等医疗全过程的各个环节的各种数据都将进入网络,要尽快完善医疗质量监控网络,确保医疗信息及医疗文书的准确性和完整性。医院医疗质量管理方案一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医

5、疗技术水平，管理水平，不断发展。二、目标：逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等中医院水平。三、健全质量管理及考核组织1、成立院科两级质量管理组织医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修

6、改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。2、健全三级质量监督考核体系成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。3、建

7、立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。四、健全规章制度：1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：病历书写制度及规范危急重症抢救制度及首诊责任制三级医师负责制及查房制度术前讨论及手术审批制度医嘱制度会诊制度值班及交班制度危重、疑难病例及死亡病例讨论制度医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度传染病登记及报告制度业务学习制度查对制度等3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（

8、理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。1、实行执业资格准入制度，严格按照医师法规定的范围执业。2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。6、医疗质

9、量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。六、建立完整的医疗质量管理监测体系。1、分级管理及考核：（1）、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。（2）、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作

10、风。（3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控

11、工作总结。（2）、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。（3）、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反溃科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。（4）、医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。七、建立医疗质量管理奖励基金。制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资

12、、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。宁德市医院医疗质量管理方案医疗质量管理是医院管理的核心与精髓，它不仅和病人的生命息息相关，也直接关系到医院的生存和发展。为了使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，根据及的要求，制订本方案，具体如下： 一、 目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。二、目标： 通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。 三、健全质量管理及考核组织(一)成立院科两级质量管理组织 1

13、.医院疗质量管理委员会：由院长负责，分管院长、医务科、医院专家和临床、医技科室负责人组成。 2、科室医疗质量管理控制小组：由科主任、科秘书、副主任职称以上医师和护士长组成。 （二）管理制度和实施措施 1医院医疗质量理委员会（院级医疗质量管理控制体制） （1）管理制度：医院医疗质量管理委员会管理制度见医疗质量管理委员会工作制度。 （2）实施措施：主要有建立、修改年度质量控制目标值；病历书写质量检查；医疗环节（流程）质量实时检查监控；医技环节（流程）质量实时检查监控；医疗质量专题调研评价；医疗质量量化综合评价、总结报告；医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训总结与改进； (3)考评内容、方式

14、及奖惩见。 2科室医疗质量管理控制小组 （1）管理制度：在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩，并作为年终评比、晋职晋级的依据。定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少召开一次科室医疗质量管理控制小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。 （2）实施措施：定期组织科

15、室医护人员学习医德规范，坚定救死扶伤、无私奉献的高尚医德；利用早会或其他时间经常性地组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进，定期向医院医疗质量管理委员会进行口头或书面汇报。 四、环节（流程）质量实时检查控制管理办法 环节（流程）质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。

16、医疗质量实时控制方法如下： （一）控制方式 1现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。 2前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前（如手术等）发现医疗偏差，及时纠正。 3反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。 （二）检查手段 1病案调查。检查病历书写情况，评价病历质量。 2疾病相关检查。通过临床了解医技科室检查质量（阳性率），通过病理报告了解诊断符合率、医技科室检查阳性率等。 3逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评价病案质量等。如手术病人应有术前讨论、手术记录、切口愈合等级、手术费等；疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。 五、实施全程医疗质

17、量管理与持续改进 1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。 2、特别警惕“三个重点”的医疗安全防范，重点部门、重要岗位如急诊科、重症监护室等；重点（关键）环节如危重病人管理、围手术期病人管理、有创诊疗操作等；重要岗位如临

18、床值班、三级医师查房等医院要采取督导检查、落实制度等多种方式保障重点部门、重点环节和重点岗位医疗质量安全。 3、重点做好三大重点工作（建立新的医疗质量考核体系，合理检查，合理用药。）抓好四个重要环节（进一步提高急诊质量，进一步提高手术质量，进一步提高医技质量，进一步提高病历质量。）加强四个层次管理（抓好住院医师的规范化培训和管理，加强主治医师的管理、充分发挥三级查房督导团的作用，加强高年资医师的管理）。 4、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。 六、切实加强医疗技术规范管理 1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、

19、督导及落实，坚决杜绝未经批准、或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。 2、严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。 3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人安全的保护。 医疗质量管理与控制基础知识培训学习资料一、医院医疗质量管理和控制的基本概念1、医疗质量管理的定义医疗质量管理是指为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制活动。2、医疗质量控制的定义医疗质量控

20、制就是按医疗质量标准而进行的管理。即按设定的质量目标，通过一定的管理方法、措施或调整手段，以达到预期的目的。3、全程医疗质量控制的定义全程医疗质量控制是指对从病人来院就医到离院后的整个医疗过程的质量依照设定的标准进行监控，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动环节过程的监控。4、医疗质量的13项基本要素（1） 医院编制规模；（2） 人员结构；（3） 人员素质；（4） 卫生法规、规章制度、技术标准的执行情况；（5） 物资、器材和药品的供应；（6） 设备的完好和先进程度；（7） 医德医风教育；（8） 医院文化；（9） 医院地理位置、城市区别和交通条件；（10） 医院绿化环境；（11） 医院建筑的

21、合理程度；（12） 医疗服务态度；（13）医院卫生经济管理。5、三级医院（床位500张）医疗质量分层管理的五层法结构质量决策层（医院质量管理机构）指挥协调层（职能部门）质量控制层（质量控制办）科室层（科室质控组）操作层（医务人员自控）二、医疗质量管理标准医疗质量标准可分医疗技术标准、医疗管理标准、医疗服务标准三类。1、医疗技术标准医疗技术标准是医疗质量标准的主体。可分为医疗技术方法标准和医疗技术操作标准两类：（1）医疗技术方法标准：医疗技术方法标准主要包括医疗技术活动中的一些原则性规定，包括疾病的诊断标准、治疗标准、治愈或转归判定标准、医疗事故判定标准、病历书书写规范等。（2）医疗技术操作标准

22、：医疗技术操作标准是医院技术活动的准则。包括临床、医技、护理、药剂等技术性操作要求和程序，即各种技术操作常规。2、医疗管理标准医疗管理标准可分为医疗工作规则和医院管理标准。（1）医疗工作规则：包括各级医务人员职责、医疗工作制度和奖惩制度3方面。（2）医院管理标准：主要包括以下9项内容：【1】全面质量管理；【2】质量控制标准；【3】目标管理标准；【4】统计指标；【5】考核标准；【6】医疗收费标准；【7】设备管理标准；【8】院务保障标准；【9】医德医风建设标准。3、医疗服务标准医疗服务标准是指包括服务态度、服务技能和服务及时性等体现服务效果的质量标准。医疗服务标准可分为外在性和内涵性服务标准两类。

23、（1）外在性服务标准外在性服务标准主要包括4方面：【1】服务态度【2】着装仪表【3】语言艺术【4】服务行为的主动性（2）内涵性服务标准内涵性服务标准主要包括5方面：【1】医生首诊负责制：【2】选用对病人最有利的临床诊断治疗方案：是衡量医生业务能力和医德医风的重要标准。【3】病人进行最佳护理：是医生、护士的职责标准。【4】预期的最佳医疗护理效果：是医疗服务效果的最终衡量标准。【5】病人满意度：是衡量医院服务质量的最高标准。三、医疗质量管理方法医疗质量管理的方法主要有医疗统计指标管理、全面质量管理、PDCA循环管理、目标质量管理和三级质量管理五种。1、医疗统计指标管理医疗统计指标管理是指医院医疗终

24、结的数字资料的收集、整理、计算和分析的管理过程。属事后控制的传统管理方法，主要为医疗质量管理的改进提供依据。2、全面质量管理（TQC）全面质量管理的特点是实行“三全”管理，即实行“全员参加、全部门控制、全过程控制”的管理方法，其包括了事前、事中、事后的全过程质量控制。全面质量管理的内容范围包括10个方面：（1）人员素质；（2）技术管理；（3）专科管理；（4）服务质量；（5）环境质量；（6）治疗饮食；（7）医疗指标；（8）医德医风；（10）信息管理。3、PDCA循环的管理概念PDCA循环，是英文“计划（Plan）、实施(Do)、检查(Check)、处理(Action)”的缩写。PDCA循环是指管

25、理活动中工作程序的循环过程。4、目标质量管理目标质量管理是根据外部环境和内部条件的综合平衡，确立在一定时期内预期达到的成果目标，并为实现该目标而进行的组织、激励、控制和检查的管理方法。目标质量管理的主要特点之一是属于一种未来管理的方法。5、三级质量管理三级质量管理是指对“基础质量、环节质量（过程质量）和终末质量”的管理。我国在将三级质量管理方法具体引入到对医院活动和医疗质量结构的分析中，则把医院三级质量的内容划分为“医院工作质量、医疗环节质量和医疗服务终末质量”。四、医疗质量控制1、医疗质量控制的范围医疗质量控制的范围主要包括：（1）医师的工作质量；（2）护理工作质量；（3）各医技科室和药剂科

26、的工作质量；（4）门诊、急诊的工作质量；（5）医疗行政管理质量。2、医疗质量控制的内容医疗质量控制的内容主要包括：（1）门诊质量：包括初步诊断、医技检查适应症；（2）急诊质量：包括处置时间、抢救能力和效果；（3）临床病案质量：包括病历书写、诊断准确率、治疗方案、三级检诊、医技检查后的分析处置、医嘱的执行、病案的填写和归档；（4）医务人员服务态度：（5）手术质量；（6）医疗收费合理程度；（7）临床用药合理情况；（8）基础质量；检查手段、治疗方法等；（9）环节质量；病人住院治疗过程中的质量；（10）终末质量：包括诊断是否准确全面、治疗是否及时有效、疗程长短及有否医院感染等。3、医疗质量控制的判断标

27、准医疗质量控制的判断标准主要有：（1）医疗质量控制的运行判断标准：主要判断和评价在医疗质量控制运行中有否遵循预先制定的医疗质量标准；（2）医疗质量控制的成本判断标准：主要判断和评价在医疗质量控制中各种费用的分配效用；（3）医疗安全判断标准：主要判断和评价在提供医疗服务过程中有无因医源性因素、药源性因素、医疗技术性因素、医院卫生因素及组织管理因素等给病人增加痛苦或致残致死；（4）传统医疗质量判断标准：主要判断和评价各种疾病的诊断是否正确、及时，治疗效果是否有效、彻底，治愈时间的长短和医疗工效的高低；（5）出院病例质量判断标准：主要判断和评价每一病例的治疗效果。（6）医疗过程质量判断标准：主要判断

28、和评价对住院病人的诊断、治疗、护理、检查、用药及生活的综合质量。4、医疗质量控制方法常用的医疗质量控制方法有：（1）统计指标管理法（2）质量目标标准管理法（3）行政管理方法（4）法规管理法（5）奖惩激励管理法5、医疗质量控制制度医疗质量控制制度主要有：（1）医疗质量分析制度（2）医疗质量检查制度（3）医疗质量控制例会制度（4）医疗质量信息制度五、医院感染基本知识1、医院感染定义是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。2、医院感染控制措施有三大要点，即消毒隔离、供

29、应室灭菌质量的保证、合理使用抗生素。3、大多数医院感染病原体为条件致病菌。4、洗手是切断接触传播的最简便及有效的措施。5、医院感染监测类型：全面综合性监测及目标性监测。目前我院采用的是全面综合性监测。6、对于无明确潜伏期的疾病，发生在入院48小时后的感染即为医院感染。7、一级医院的医院感染率应控制在7%以内，二级医院控制在8%以内，三级医院控制在10%以内。8、卫生部要求医院感染漏报率不超过20%。9、医院感染就其病原体来源，可分为二类，一类是外源性感染，亦称交叉感染，另一类是内源性感染，亦称自身感染。10、消毒是指杀灭或清除传播媒介上病原微生物的过程，使其达到无害化。清除或杀灭传播媒介上所有

30、微生物的过程称为灭菌。11、高危险性的物品 如：手术器械和用品、穿刺针、导尿管、输血及输液器材，透析器，膀胱镜、腹腔境、脏器移植物和活体组织检查钳、注射药物和液体、血液和血液制品。高度危险物品。必须选择灭菌法灭菌剂或灭菌器。12、中度危险性物品 如：胃肠道内窥镜、气管镜、呼吸机及麻醉机管道、体温表、压舌板、喉镜、口罩、便器、餐茶具。中度危险物品选择高效消毒法高效消毒剂。13、低度危险性物品 如：毛巾、面盆、痰盂（杯）地面、墙面、桌面、被褥、一般诊断用品（听诊器、听筒、血压计）。低度危险物品选择低效消毒法低效消毒剂或只作清洁处理。14、高效消毒剂包括戊二醛、过氧乙酸、二溴海因、二氧化氯和含氯消毒

31、剂漂白粉、次氯酸钠、次氯酸钠（漂粉精）、二氯异氰尿酸钠（优氯净）、三氰异氯尿酸等。15、中效消毒剂包括含碘消毒剂（碘伏、碘酊）、醇类及其复配消毒剂、酚类消毒剂等。16、低效消毒剂包括苯扎溴铵、苯扎氯铵等季铵盐类消毒剂，醋酸氯已定、葡萄糖酸氯已定等双胍类消毒剂等。17、无菌切口感染率0.5% 。六、病人满意度和医疗质量管理的创新1、病人满意度病人满意度测定的主要内容有：（1）医院质量与技术：包括医疗质量、护理质量、诊疗护理工作的及时和准确、门诊质量、急诊科质量、医院的技术水平；（2）服务态度和服务质量：包括服务项目多、微笑服务、卫生宣教；（3）医院管理：包括处理问题的能力、医疗收费的合理性、检查

32、和用药的合理性；（4）后勤保障工作：包括生活服务、方便服务、医院环境设施；（5）医德医风与医院文化：医风正、病人多。2、现代医院（医疗）质量管理与传统管理的区别（1）管理思想的区别：现代医院质量管理思想主要是全面质量经营，以病人为中心；传统的医院质量管理思想是临床质量管理，以疾病为中心。（2）管理观念的区别：现代医院质量管理观念是面向市场的开放管理和人本管理；传统的质量管理观念则是封闭性、训诫性管理。（3）管理方法的区别：现代医院质量管理方法主要是全过程质量控制、动态管理、目标管理和主动管理；传统的质量管理方法则是事后控制、静态管理、检查管理和被动管理。（4）管理内容的区别：现代医院质量管理内

33、容是全过程、全方位的。与传统的质量管理内容相比，现代医院质量管理内容最大的区别在于以医疗全过程质量零缺陷的高标准作为质量管理的最新内容要求。3、医疗质量创新质量管理创新内容包括：（1）质量管理精神与观念创新；（2）质量管理战略与战术创新；（3）质量管理思维与知识创新；（4）质量管理人才创新。流程分析表一、流程名称：药品质量检查验收流程二、流程编号：三、流程目的药品质量检查验收工作规范化、制度化。四、流程目标确保采购药品质量合格。五、流程负责人质量管理部主任 六、流程描述1) 驱动事件采购药品运到仓库，储运部收货放至待验区；2) 验收员检查外包装是否合格并记录；3) 检查是否有合格的药检报告书，

34、如果有，检查外观性状；如果没有，验收员通知采购部追索；4) 检查外观性状，不合格填写不合格品拒收报告单，报主任审批；外观性状合格填写药品入库记录；5) 根据验收报告，质管部主任审批；6) 审批合格，填写合格品药品入库验收记录，封“检封签”，复原药品；7) 审批不合格，填写不合格品药品入库验收记录，封“检封签”，复原药品；8) 结束标志合格品入合格品区，储运部计算机操作员录入库存系统，进入药品储存程序；不合格品入不合格品区，进入不合格品控制程序。七、流程文件、表单到货验收记录单合格品、到货验收记录单不合格品、不合格品拒收报告单八、业务风险九、流程控制点1、流程中的第二、三动作控制目的：确保药品质

35、量控制手段：按照GSP相关规定检验药品质量控制依据：GSP规定十、流程中存在的问题分析组织问题表现改进建议（组织设计不合理、部门职责不清、岗位设置不合理、岗位职责不清，制度、规范不健全）1、环节问题（环节冗余-资源浪费，环节缺失-管理失控，环节混乱-制度不明确）1、监控问题（过度控制、监控不到位）1、 没有验收单仓库可以入库（监控不到位）。2、 储运部计算机操作员可以擅自调整在系统内的药品批号（监控不到位）。强化制度管理，执行要完全按照制度要求落实。授权问题（授权不充分、过度授权）国外医疗质量管理综观一、 院发展简史二、医疗质量管理三、医疗机构经营四、生物经济时代一、公元前560前480年，在

36、佛陀释迦牟尼教导下设立的古印度医院在东方萌芽后一千多年，西方才建立了可以被称作医院的机构；而中国最早的医院则始于宫廷御医出现的秦汉前期（公元前221年前220年）。西方前期医院的设立，与欧洲中世纪公元476年东罗马贾斯廷朝代（theJustinian）与1347年夺去欧洲四分之一人口生命的两次鼠疫大流行相关，时疫促进了前期医院的诞生。一、 医疗质量和医院的建立并行，从医院建立的那一天起，医疗质量便是医院生存和发展至关重大的要素。关于医疗质量质量（quality）即服务的好坏，也就是医疗服务的好坏。为了使医院保持良好的质量，目前均以医院为主进行质量管理(qualitycontrol)。中世纪开创

37、了医学教育，维也纳大学建立临床医学院，法国成立皇家外科研究院，先后开设了解剖学、病理学、血液循环和人体胚胎学、生理学等学科；发生于14-16世纪的文艺复兴运动推动了医学发展。法国大革命胜利，西方医院获得长足的发展(1789年)，主要反映在与医疗质量发展相关的几个方面：1、 造精神病人收容所为医院；2、 出了改善医院的相关措施：如对巴黎医院的意见3、 医院与卫生监督、疾病预防结合：如系统全面的医疗政策4、 拿破仑颁布了医学教育和医院事业管理法(1803年)近代医学，医学技术迅速发展时期(19世纪中叶)发现传染病病原体发现生物电开发物理诊断技术诞生化学疗法创建现代护理：南丁格尔医院发展简史 现代医

38、学：20世纪中叶,世界经济格局发生了巨大变化，促进了现代医学发展分科专业化、综合化（分工与合作）社会保健功能增强，社区医疗网逐步形成现代医院经营管理理念医院发展 取决于：社会经济发展观念5、 “后工业经济”托夫勒著第三次浪潮，1980年6、 “信息经济”奈斯比特著大趋势，1982年7、 “知识经济”联合国研究机构提出,1990年8、 “生物经济”斯坦戴维斯、克里斯托弗迈耶Time,2000年医院发展国家政策法规科学技术发展科技综合水准信息开发、利用、传播员工培训和综合技能医院管理理念和人才储备医院发展 预测学科分类演绎化诊疗方法科技化服务模式转型化经营管理效益化医患关系法制化管理手段智能化后勤

39、管理社会化管理队伍专业化医疗质量管理流行趋势 新普遍主义的兴起1、医疗市场政府失灵和市场失灵并存2、单靠政府介入或市场机制，无法有效解决医疗保险与服务的所有相关问题3、必须同时适度引进市场机制和政府干预。新普遍主义兴起古典普遍主义9、 健康权、生存权：基本权利10、 政府负起照顾好生命的责任11、 财务责任由政府负担12、 欧洲国家的医疗卫生体系（英国）13、 致命弱点：资源限制、政府无奈（限制）新普遍主义兴起自由市场机制14、 运作法则：资源利用效率最大化15、 以市场为导向：产生不公平性16、 公民财务的支付能力17、 照顾弱势群体18、 与健康权、生命权背道而驰19、 导致：社会不稳定因

40、素新普遍主义兴起“新普遍主义”：WHO1999年报20、 强迫性：都拥有接受医疗服务的资格21、 基本性：普遍性保障（并非所有医疗 服务都在保障范畴内）22、 部分性：不应由患者负担所发生的全 部医疗费用23、 多重性:医疗服务种类多样化医疗质量管理 医疗保险制度多种形式（按保险资金的筹集渠道）24、 社区合作医疗：互助户济原则25、 社会医疗保险：立法强制执行26、 国家医疗保险：全民免费医疗27、 商业医疗保险：个体自愿保险医疗保险制度社会医疗保险：28、 第一部疾病社会保险法：1883年5月31日德国，法案规定：某些行业中工资少于限额的工人应强制加入疾病保险基金会基金会强制性征收工人和雇

41、主应交纳的基金29、 继德国之后，许多发达国家相继立法，实行社会医疗保险，如奥地利、挪威、英国、法国等医疗保险制度30、 美国：商业保险，为老年人、穷人设立社会医疗保险31、 发展中国家：社会经济等原因，起步较晚，近几十年发展较快，主要考虑受保人范围和医疗服务方式医疗保险制度保险制度简介32、 英国：国家保险型医疗卫生服务体系：医院、通科医生、公共卫生预防、私人医疗费用支付：患者交付挂号费、处方费政府负担沉重，1989年1月发表医疗改革白皮书，寻求医疗支付新的形式医疗保险制度33、 德国：社会保险型，99.7%参保法定保险志愿保险34、 美国：商业保险为主医疗照顾制度：66岁以上的老人、某些残

42、疾人医疗救济制度：穷苦人、盲人、残疾人私人医疗保险医疗质量管理 美国卫生服务组织变革多专科诊所（multispecialtymedicalgroup）35、 发挥协同服务，范围经济效应独立诊所协会（independentpracticeassociation）36、 签订按人头付费的服务合同：健康维持组织37、 发展支付方式：全科医生、专科医生38、 监控医疗服务模式39、 改善服务质量：关注预防、病人满意度、临床结果美国卫生服务组织变革医师诊所管理组织（physicianpracticemanagement）40、 收购诊所：利用机构投资者、财团组织、公共证券市场41、 规模经济效应：资本利

43、用、集中采购、提供卫生服务医师-医院组织（physician-hospitalorganization）42、 区域内，医生医院整合，产品多样化43、 垄断供给，降低成本，增加收入44、 稳定性、信誉医疗质量管理 美国医院评审机构美国医院联合评审委员会(jointcommissionaccreditationofhospital)每年评选出十所综合指标最高的医院医疗保健组织评审手册(comprehensiveaccreditationmanualforhealthcarenetworks):2000年1月1日生效自愿参加普遍认可美国医院评审机构医疗机构分类:医院(hospital)长期保健机构

44、(longtermcare)门诊服务(ambulatorycare)家庭护理(homecare)行为医学服务(behavioralhealthcare)病理学与临床检验(pathologyandclinicallaboratoryservices)美国医院评审评审手册内容:45、 权力责任与伦理、保健的连续性、教育与沟通、领导、人力资源管理、信息管理、绩效评估评审过程46、 调查：访谈、观察、文件回顾47、 资料汇总：决策树48、 做出决定：通过、未通过、有条件通过出具评审报告，追踪，随访医疗质量管理 医疗服务机构承担财务责任论量计酬的支付制度49、 过度支出50、 不适当的医疗服务51、 成

45、本膨胀前瞻性支付制度52、 论病例计酬53、 论人计酬54、 总额预算55、 财务风险转移医疗质量管理 增进医疗服务体系的绩效WHO研究各国医疗卫生体系的绩效表现时，发现差异巨大资源投入相近，但设计、管理、提供服务、筹措资金等方式不同，绩效表现不同提升绩效，为各国政府极力关心增进绩效重要性56、 WHO2000年报：HealthSystem：ImprovingHealth（增进医疗体系的绩效）57、 医疗体系包括：所有的人、行动方案或活动58、 目的：增进、提升、恢复或维持人类的健康Improvingthehealthofthepopulationsp;14、每人都适应改变、追求改变并学习改变

46、。经营管理PDCA循环：戴明环，推动工作、发现问题、解决问题的有效工具，分“四个阶段”、“八个步骤”、“七种工具”四个阶段：1、plan：计划，确定内容；2、do：执行，具体运作，实现内容；3、check：检查，总结结果，分清对错，明确对错；4、action：处理，肯定经验，予以标准化，总结教训，避免重犯。经营管理八个步骤：1、分析现状，发现问题；2、分析质量问题中各种影响因素；3、分析影响质量问题的主要原因；4、针对主要原因，采取解决措施：why，what，where，who，when，how；5、执行，按要求做；6、检查，对比，执行结果与预期目标；7、标准化，总结成功经验；8、把没解决或新出现的问题转入下一个PDCA循环中去解决。经营管理七种工具：直方图、管制图、鱼骨图、柏拉图、散点图（相关图）、分层法、统计分析表图表说话：通过现象洞察原因百