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1、吞咽障碍,主要内容,吞咽生理、病理脑血管疾病所致吞咽障碍的表现吞咽功能的评价吞咽障碍的治疗,吞咽障碍,指口腔、咽、食管等吞咽器官发生病变时，患者的饮食出现障碍或不便而引起的症状。病变的部位、性质、程度：吞咽不畅滴水难进脑血管疾病急性期并发率高，40%部分病人2W左右可自行恢复肺炎、脱水和营养不良等并发症直接或间接影响患者的一般状况，甚至死亡。,2000余次/d100多块肌肉咽期反射运动(1S)，最复杂的躯体反射之一,一、吞咽生理、病理,（一）参与吞咽的器官,唇 颊口腔 牙齿 舌 硬、软腭咽、喉部食管,（二）与吞咽有关的肌肉及神经,面肌咀嚼肌腭肌舌肌咽肌喉肌食管上括约肌,面肌,口轮匝肌、颊肌作用
2、：闭唇、向外拉嘴角，使唇颊紧贴牙齿，帮助咀嚼和吸吮。食块在口腔内保持和吞咽面N异常：,咀嚼肌,咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌作用：上提下颌、下颌侧方移动。咀嚼、搅拌、食块形成三叉N异常：,腭肌,腭帆张肌、腭帆提肌、腭垂肌、腭咽肌、腭舌肌作用：收紧、抬高软腭、扩张或缩紧口峡。食块在口腔内保持、向咽部移送、鼻咽腔闭锁三叉N、舌咽、迷走N异常：,舌肌,舌内肌、舌外肌作用：改变舌形态、位置。咀嚼、形成食块、运送食块舌咽、舌下N异常：,咽肌,咽缩肌、咽提肌作用：封闭咽腔、下 推食块、上提喉和咽迷走N、舌咽N异常：滞留、不能关闭,喉部肌肉,喉外肌（舌骨上肌群、舌骨下肌）、喉内肌作用：抬高和降低舌骨，参与吞咽反
3、射；开大或缩小声门裂，紧张或松弛声带三叉N、面N、舌下N、颌N异常：,食管上括约肌（UES）（环咽肌）,静息状态下强直性收缩作用：防止空气和胃内容物自由出入异常：肌张力增高；喉上抬差,（三）正常吞咽过程,认知期准备期口腔期（随意）咽 期（反射）食道期（蠕动）,口腔前期,是患者通过视觉和嗅觉感知食物，用餐具或手指将食物送至口的过程对食物的认识食物入口之前的阶段。意识水平低下的患者，即使见到食物亦无任何反应；精神不能集中、对食物反应冷漠的患者，在进食时则极易发生误咽。,口腔准备期,摄入食物并在口腔内咀嚼形成食团的过程1.进食口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，将食物纳入口中。口唇闭合不良的患者不
4、能顺利地将食物纳入口中，即使将食物送入口腔，亦多漏出。,2.咀嚼及食块形成在口腔内，食物与唾液混合，形成容易吞咽的食块。流质饮食直接吞咽；果冻、粥类等半流质食物需通过“推压咀嚼”（舌体上下活动，使食物在舌与硬腭之间被推压、挤碎）形成食块；固体食物还需“磨碎咀嚼”（下颌做上下、回旋运动，舌体左右活动、使食物在臼齿上磨碎）以形成食块。此时软腭与舌根之间（口峡部）闭锁，避免食物进入咽部。,开口纳食口唇闭锁，舌根与软腭相接口腔内保持 液体 半固体以舌、腭挤碎 食块形成向咽腔移送 固体咀嚼少于1-1.5秒,口腔期,食团经口向咽运送的过程,咽期,食团通过吞咽反射由咽部向食管运送的过程腭肌收缩，软腭抵咽后壁
5、，鼻咽关闭咽提肌收缩，上提咽喉，会厌呈水平状，喉入口关闭封闭口峡食道入口开放，咽缩肌依次收缩，食物入食管,食管期,食团通过食管进入胃的过程,二、吞咽障碍概述脑血管疾病所致吞咽障碍的表现,（一）吞咽障碍的原因,大脑半球病变一侧大脑半球的病变：多数数周内自然恢复双侧大脑皮质或皮质脑干束损害假性球麻痹以延髓为中心的脑干部病变球麻痹,1.脑血管疾病,球麻痹与假性球麻痹的鉴别,2.神经、肌肉疾病,（1）迟缓性肌力低下：神经性疾病（2）运动过多，异常紧张：神经性疾病或软组织病变（3）帕金森病,（二）各期障碍的表现,1.准备期障碍（咀嚼、食块形成）,流涎(唇闭合,下颌上抬、感觉减退)食物在患侧面颊堆积(舌运
6、动、面颊的紧张度、感觉减退)或食物嵌塞于硬腭(舌体上抬)咀嚼不当(咀嚼肌)食物的抬举、成形和推进困难（舌前2/3运动异常）误咽（舌腭闭合障碍）可伴构音障碍，或味觉、温度觉、触觉和实体觉减退或丧失,2.口腔期吞咽障碍的特征,不能送到口腔后部，反复试图吞咽动作，咽期启动延迟或困难，或分次吞咽，常需头后仰进食或液体,吞咽反射缺乏或延迟不能触发吞咽反射，进流食困难。咽部感觉异常，或咽肌运动紊乱和收缩力减弱误咽一侧或双侧咽壁无力，咽缩肌不能充分挤压，食物咽部滞留舌后部运动不充分，在会厌谷可留有残渣喉抬高受损：轻度受损，残渣在吞咽后保留在喉的上部；中度受损，气道开放吞咽,3.咽期吞咽障碍的症状,（三）误咽
7、的观察与分析,吞咽前咳嗽:提示食物过早流入咽喉部。舌腭控制差,咀嚼时食块滑落咽部,或吞咽反射始发延迟。吞咽中咳嗽:吞咽时声带不能闭合或喉没有上抬可出现吞咽中误吸。吞咽后咳嗽:有几种情况：1.口腔留有残渣，睡觉时食物落入气道;2.食物卡在咽部，正常人可意识到，再次吞咽。脑卒中患者因感觉障碍食物落入喉；3.由于喉上抬减退，食物残留在喉上端,误咽的分类（引用藤谷顺子，1996）,不显性误咽,本人觉察不到。如继续进食，会使误咽量增多，并发肺炎等。胃肠营养，在夜间仰卧位时胃部存留物逆流误咽、肺炎。,三、吞咽功能的评价,（一）目的,有无吞咽障碍吞咽障碍的解剖和生理学依据误咽的危险因素确定营养方式提供治疗依
8、据,（二）吞咽功能的评价内容,临床检查病史与吞咽有关的口面肌功能评估吞咽功能评估摄食过程的评估吞咽失用的检查,辅助检查影像学检查非影像学检查,（一）病史,吞咽障碍的症状？,*呛：什么时候呛？*咳嗽：进食中及食后是否咳，是否夜咳*痰的性状及量：食物残渣是否多，开始进食是否多痰*咽部异样感、食物残留感*口腔内污物*胸口食物堵塞感*声音：食后有无变化*进食内容变化：只选易吞咽的食物*进食时间延长：口内总塞满食物吞咽不下*进食方式变化：仰头进食、食物从口中洒落*食欲是否低下*进食时疲劳*体重减轻、脱水：其他原因不明时尤其要注意*屡患吞咽性肺炎,（二）与吞咽有关的口面肌功能评估,直视观察唇、颊部的运动下
9、颌舌软腭喉,（二）与吞咽有关的口面肌功能评估,直视观察粘膜有无破损；唇沟、颊沟是否正常；舌的外形、表面是否干燥、结痂牙齿口腔分泌物,（二）与吞咽有关的口面肌功能评估,直视观察唇、颊部的运动静止状态的位置；有无流涎；露齿时口角收缩运动；闭唇鼓腮；反复u-i,（二）与吞咽有关的口面肌功能评估,直视观察唇、颊部的运动下颌静止状态的位置；言语、咀嚼时的位置；抗阻运动,（二）与吞咽有关的口面肌功能评估,直视观察唇、颊部的运动下颌舌静止状态的位置；伸舌、抬高、两侧运动、交替运动；抗阻运动感觉：过敏、减退,（二）与吞咽有关的口面肌功能评估,直视观察唇、颊部的运动下颌舌软腭“a-”抬高言语时鼻腔漏气刺激腭弓有
10、无呕吐反射,（二）与吞咽有关的口面肌功能评估,直视观察唇、颊部的运动下颌舌软腭喉喉上抬屏气闭气后发声咳嗽,（三）吞咽功能评估,反复吞咽唾液试验(repetitive saliva swallowing test，RSST)饮水试验,RSST：（才藤荣一，1996）,目的：测定吞咽反射的引发性和协调性。体位：坐位或卧位，身体放松方法：检查者把手指放在患者的喉结及舌骨之间，让其尽量快速反复吞咽，喉结和舌骨随着吞咽运动越过手指，再复位。喉结下降时刻即为吞咽完成时刻。观察30秒，以吞咽次数作为观察值。注意：口腔干燥无法吞咽时，可在舌面上注入1ml水。高龄患者30秒内能做3次即可。不能听从指令者可在口腔
11、和咽部作冷按摩，观察吞咽动作及所需时间,冷按摩引发吞咽测试,方法：冰冻棉棒蘸冰水，先湿润口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔内粘膜；轻微刺激咽反射引发部位(腭弓、舌根、咽部后壁等)。判断：食指水平置于甲状软骨和舌骨之间，甲状软骨越过手指时即为吞咽完成。,吞咽障碍的判定,能引起吞咽反射 刺激至吞咽发生的时间 3秒以内 临床跟踪3-5秒 饮水测试 5秒以上 仔细检查仅因此项测试就发生噎呛时 有吞咽障碍不能,饮水测试（洼田俊夫，1982）,目的：是否能经口腔摄取或吞咽造影检查的筛选标准。方法：让病人按习惯自己喝下温水30ml观察内容：1.从口腔含水至咽下结束的时间，以喉头运动为标准 2.呛咳情况,级 可一
12、次喝完，无呛咳级 分成两次以上喝完，无呛咳级 能一次喝完，但有呛咳级 分成两次以上喝完，有呛咳级 常常呛住，难以全部喝完,饮水试验（洼田，1982）,结果判定：级，5秒内，正常级，5秒以上；级 可疑、级异常,危险！,（四）摄食过程的评估,食物类型流质：水、清汤、茶半流质：稀粥、麦片饮料糊状食物：米糊、浓粥，平滑而柔软，最易吃半固体：烂饭、面条固体：米饭，馒头进食顺序：糊状食物半流质流质半固体固体进食量：1/4茶匙（2.5ml）半茶匙1茶匙1匙半进食液体餐具选择：匙杯 吸管评估时间：2030min评估内容：各期吞咽情况，吞咽时间（食物从口腔到胃一般仅需2 3s）；进食姿势；呼吸,（二）吞咽功能的
13、评价内容,临床检查病史与吞咽有关的口面肌功能评估吞咽功能评估摄食过程的评估吞咽失用的检查,辅助检查影像学检查非影像学检查,（二）吞咽功能的评价内容,临床检查病史与吞咽有关的口面肌功能评估吞咽功能评估摄食过程的评估吞咽失用的检查,辅助检查影像学检查电视荧光放射吞咽功能检查电视内窥镜吞咽功能检查超声检查放射性核素扫描检查非影像学检查,电视荧光放射吞咽功能检查（吞咽造影）（videofluoroscopic swallowing study,VFSS）,饮食无呛咳者中有近30%存在误咽，根据有无呛咳判断有无误咽不适当。显示咽部快速活动细节，对整个吞咽过程详细评估、分析。不同黏稠度；不同容积；不同吞咽
14、阶段；不同姿势；侧位、正位成像目前公认最全面、可靠、有价值“理想方法”、“金标准”,电视内窥镜吞咽功能检查（videoendoscopy swallowing study,VESS）,用喉镜经过咽腔或 鼻腔观察下咽部和喉部，在直视下直接观察会厌、杓状软骨、声带等咽及喉的解剖结构和功能状况。梨状隐窝的泡沫状唾液潴留唾液流入喉部的状况声门闭锁的程度食管入口处的状态吞咽不同黏稠度的食物时吞咽启动速度、吞咽后咽腔残留、食物是否出现在会厌下气道,电视内窥镜吞咽功能检查（videoendoscopy swallowing study,VESS）,优 点提供最佳的吞咽策略（最初摄食状态、经口进食时间、食物性
15、状）能在床边、ICU进行无放射辐射,缺 点着重局部观察，对吞咽全过程、解剖结构和食团的关系、环咽肌和食管功能等方面的信息不多，需要VFSS进行补充。,超声检查(ultrasonography),探头放置：颏下观察内容：吞咽时口咽软组织的结构和动力、舌运动、舌骨和喉的提升、食团的运转情况、咽腔食物残留优点：无辐射、无创伤、能在床边检查，并能提供反馈治疗，对舌的异常运动优势明显，特别是儿童。不足：只能观察某一吞咽阶段，因咽喉中气体影响对食管上括约肌观察不理想。,（二）吞咽功能的评价内容,临床检查病史与吞咽有关的口面肌功能评估吞咽功能评估摄食过程的评估吞咽失用的检查,辅助检查影像学检查非影像学检查,
16、测压检查(manometry),用带有环周压力感应器的固态测压导管进行。把每次吞咽过程中压力感应器感受到的信息传到计算机进行整合分析，得到咽收缩峰值压及时间，食管上段括约肌静息压、松弛率及松弛时间，分析有无异常的括约肌开放、括约肌阻力和咽推进力。目前唯一定量分析咽部的食管力量的检查,表面肌电图检查(surface electromyography,SEMG),方法：把电极贴于吞咽肌群表面，检测吞咽时肌群活动的生物电信号。优点：直接评估口咽部肌肉在放松和收缩时引起的生物电活动；无创；判断咀嚼肌和吞咽肌的功能；鉴别肌源性或神经源性损害；可以利用肌电反馈技术进行吞咽训练。,脉冲血氧定量法(pules oximetry),约1/3吞咽障碍患者误吸，其中40%无症状。近年来，除VFSS、VESS外，越来越多的研究人员提倡应用脉冲血氧定量法。优点：较可靠的评估吞咽时发生误吸；无创、可重复操作。缺点：血氧饱和度受多种因素影响，检测老年人、吸烟者、慢性肺部疾病等患者时需谨慎，综合判断。,
