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1、双胎输血综合征诊断及鉴别诊断,双胎输血综合征诊断及鉴别诊断双胎输血综合征诊断及鉴别诊断双胎输血综合征的诊断及鉴别诊断(TTTS)徐 繁 华2006.02.05双卵双胎双卵双胎由两卵子分别受精形成的双胎称为双卵双胎。两个受精卵各自种植在宫腔不同部位，每个胎儿各具独立的胎盘、绒毛膜囊和羊膜囊。两者血液循环互不相通，两个胎囊之间由两层羊膜和两层绒毛膜组成。由于两个胎儿的基因不尽相同，故胎儿性别可相同或不同，外貌如同兄弟姊妹。,1、高中英语听力教学现状分析2、任务型高中英语听力教学的策略美国应用语言学家Krashen在他提出的输入假设(Input Hypothesis)中指出，只有获得足够的可理解性语
2、言输人才能习得语言。要想在高中英语听力教学中取得高效率，需要听力输入。在这个输入过程中，老师处于教学主导地位，学生处于学习主体地位。教师不仅可以通过课程的设计来发挥其主导作用，同时还需要处理好师生关系，给学生自主学习、合作学习和展示自我的机会，让学生发挥其主体作用，形成“兵教兵”。具体而言，老师需要做的工作主要分为以下几个方面：2.1预设丰富的听力任务我们可以从听前训练、听中和听后训练三分方面来丰富听力教学的形式和内容。在听前训练中，教师应该让学生根据听力情节发生的历史文化背景，中西文化差异。大胆猜测生词、难意并进行推断。设置听力任务，陶行知先生说过：“发现千千万，起点是一问。智者问得巧，愚者
3、问得笨。”这样不仅为更好地听做铺垫，而且还能激发学生学习的积极性。在听力过程中，穿插英文电影片段、歌曲、诗歌和笑话等，不但可以调节课堂气氛，使学生适当放松，有效提高教学效果。好的听力素材能提高学生学习英语的兴趣，也能让学生积极参与听力活动，使学习成为一种愉悦的体验。在听力结束以后，老师让学生就听力材料设计问题作回答、复述。也可以就所听内容进行相应的词汇和语法训练、角色扮演等，如此形式多样的教学活动穿插进行，学生不仅不会觉得厌烦，而且可提高学生运用英语解决问题的能力和用英语思维的能力。2.2拓宽听力资源的渠道英语听力训练的渠道是丰富多彩的，现代化的教学设备满足了语言学习者可以从多方面进行英语学习
4、，不仅包括传统的音像制品，还有视频、网络等多个途径。但是，在高中听力教学还处于做传统的形式，即是用收音机播放磁带进行听力训练。这种资源不仅范围窄，内容更新慢。要改变听力教学方式的单一性，做到视听结合，充分调动学生的各种感觉器官，提高教学的直观性，使学习效果更好、更快、更扎实。老师可以在普特英语听力或者可可英语等网站上面下载难度适中的BBC、VOA材料给学生练习，这些材料内容丰富，语音纯正。老师还可以推荐一些适合高中生训练听力的电影，例如，Forrest Gump，The Sound of Music，Big and Cast Away等经典电影。这样可以促使视听与情景有机结合起来，而且更有利于
5、提高学生英语听力水平。要实现听力学习的多渠道、多元化。很多英语教师往往把听力课当成精听课，忽略了泛听训练。精听课要求学生注意力集中，学习强度较大，长期这样学生易感到疲劳、吃力和焦虑，心理上常产生消极对待的情绪。所以，应在精听的基础上增加一定量的泛听，但材料不必太多，语速可稍快或稍慢些，题材丰富多样，以贴近学生学习与生活的真实英语为主。2.3任务型听力技能技巧的培养2.3.1听说读写的结合：语言学习中听说读写本来就是密不可分的。听力训练后老师可以进行口头提问，小组口语讨论的形式来加深学生的对所听内容的印象，学生通过口语交流能够规范自我的口语发音，同时也锻炼了听力。听力和口语是密不可分的，学生通过
6、交流了解英美国家的风土人情、社会背景、文化背景等可以增加其对听力内容的理解。同时，读写过程中词汇量的储备对于听了能力的培养也很重要。学生往往反映听力考试中填空和简答题部分是最难的，这类题目不仅需要学生能够判断所听的信息，还要学会将其进行记录和加工。培养学生这种能力时，需要将听和写的结合。2.3.2养成良好的听力速记习惯我国著名教育家叶圣陶曾经说过这样一句话：“什么是教育？简单一句话，就是要养成习惯。”良好的学习习惯就像催化剂一样，能够加速学习进程，提高学习效果，起到事半功倍的作用。而且，学生在听力过程中善于养成良好的习惯，如培养听力时的速记习惯，学会边听边记。（1）记要点。记的内容应该是重要信
7、息、容易忘记的内容（时间、地点和数字）。（2）尽量使用缩写、符号等形式。（3）条理化。尽量使笔记主次分明、思路清析。学生多用阿拉伯数字和罗马数字及字母来记笔记。养成良好习惯。3、总结英语作为一门语言，学生应该保持源源不断的输入。常听、多听，是增强语感、提高听力之本。学生熟悉每个话题和考点，适应各种题型，是听力训练的基础。教师的引导、策划、评价，增添了成功的砝码。听力策略和听力技能技巧的培养，是提高学生听力能力的途径。听力能力的培养不仅会提高学生高中阶段的听力水平，而且让学生养成了终生学习英语的能力。一、引言 船舶综合电力系统是我校本科（船舶电气方向）自动化专业的主干课程。通过学习该门课程可以更
8、好地理解和掌握船舶电力系统中的电力电子技术1、数字化技术、总线技术、通信技术、信息处理技术、控制技术等方面的知识，为培养高质量、就业面宽、具有创新精神和实践能力的应用型高级船舶设计和制造专门人才提供实验保障。船舶综合电力系统课程改革是国家级“船舶”特色专业建设重点内容之一，主要包括以下几个主要方面：随着船舶现代化技术的发展，教材内容陈旧，需要对教材进行实时更新以适应最新科技发展动态；针对我院课程设置的现状，对课程进行统一安排、调整，使得课程安排更科学，结合多媒体技术，对传统教学方法进行改进，增加项目任务培养方式，基于“船舶综合电力系统实验室”的先进科研设备，通过参与实际项目，增加学生的动手能力
9、和就业竞争力。二、教材革新 教材是教学的基础和依据，是教改的出发点。在教材选用上强调以实用为主的指导思想，改变以往仅仅注重对船舶电力系统原理的阐述而对船舶电力系统应用技术的忽视，从目前船舶企业实际需要为着眼点，提高学生的专业动手能力，使得在校学习和实际企业技术密切结合。积极探索双语教学，向有双语教学丰富经验的老师“取经”，在多种电力系统英语教材之间精心选择，筛选出突出我校船舶特色的优秀教材，并且在现有英语教材的章节上进行筛选，比如船舶电气设备与系统这本教材结合基础英语和专业英语，以岗位的需要制定学习内容、设计训练项目，将所需的技术理论与技术实践知识融入课程中，旨在实现学生完成校内学习之后能掌握
10、企业所需的基本英文知识。但是该教材对船舶电力系统的基本概念过于笼统，所以，在原教材的基础上，我们注意有选择性的讲授教学内容，并注意教材内容的深度和广度。完成专业教学指导书、实验指导书的编写。三、教材新颖 选择的教材比传统教材新型，不但涵盖船舶电力系统的基础理论，而且体现在两个方面：教材设计风格的改进，在以文字和公式为主的传统教材中增加实验数据、图表说明，有利于学习过程中便于比较，更加直观明了；最大的革新之处在于增加了视频演示部分，通过视频给出的实际船舶企业的生产介绍，让学生身临其境，切实提高学生的实际操作能力和应变能力。四、教材体系完善 根据教学中的实际经验，将船舶综合电力系统将教材划分为两个
11、体系，包括船舶专业知识的专业分册和船舶电力系统分册，有利于船舶专业知识与船舶电力系统的专业特色结合，使学生在掌握船舶知识的基础上更加深入的掌握船电具体知识。此外，设置完善合理的教学大纲，使得教材更加有效地为教学服务。合理的分配课时，有利于教学过程中把握教学的进度，使学生学起来游刃有余。科学、完善的教材体系及课程安排有利于船舶基础知识和船电专业知识的衔接，增强了学生的学习热情2，更有利于学生层层深入进地掌握所学知识，这也完全符合循序渐进的认知规律。五、课程设置创新 我院船舶综合电力系统课程集中在第七、八学期开设，然而，第七、八学期是学生考研找工作的关键时期，学生难以集中精力学好该门课程；我院该门
12、课程教学方式以板书为主，往往不利于学生前后知识点的贯穿和比照，而且乏味、枯燥，难以激发学生学习的兴趣；该门课程重点在于实验与教学结合，学生在找工作中能够认识到该课程的重要性，目前的教学主要是书本知识的传授，没有重视实验环节，这样导致学生学习起来吃力，对概念理解模糊、不深刻。下面谈谈对课程教学的创新探索。1.通过作者对教学实践规律的总结，结合我校船舶基础课程设置的不利因素：由于船舶综合电力系统需要船舶方向的专业知识及相关电气方向的知识，但是目前将该门课程设置在第二学期，增加了学生学习的难度，因此，本文创新性的提出了将船舶综合电力系统课程的设置在第四学期、第五学期和第六学期，其中，第四学期开始船舶
13、综合电力系统专业知识分册讲解，为后续实验分册提供理论基础，有利于对知识的逐层深入。2.根据我校电气教研室的实际情况，加强课程组人员之间的讨论和研究，充分调动青年教师的积极性，提高青年教师的船电方向的教学质量，建设一支具有较强教学科研水平的学术梯队。同时注重教研室教师教学理念的转换和综合素质的提高，改变传统的教学方式突出以老师为中心，实现以教师为辅导3，突出以学生为中心的教学特色。3.针对传统板书结合PPT教学的不足，利用多媒体的优势来增加动画、视频、EDA仿真软件等，可以将教材中复杂的电路原理图和结构图进行生动的演示。使得学生在课堂上能够直观的认识到所学的知识，提高了学生学习的积极性和趣味性。
14、4.由于课堂上的时间有限，学生很难做到全部掌握课堂上教授的知识，为了巩固和吸收课堂上知识难点、重点，积极探索微课教学方式，微课教学方式的优势在于不受时间的限制，可以将课程内容或课堂视频在网络上共享，这样有利于学生充分利用课后时间进行在线辅导，大大激发了学生学习的热情，同时也提高了学习效率。5.根据船舶综合电力系统课程的工程项目特点，从船舶基础知识到船舶电力系统选择逐层深入的项目设计题目。依托我校船舶综合电力系统实验室，可以开展与船舶电力系统相关的船舶自动化控制系统实验、电力传动调速控制综合实验，船舶电力推进仿真实验，使得学生更加深入的掌握船舶电力系统知识，同时也结合了实际船舶企业的生产实际，有
15、利于加深对学生的就业岗位的工作经验的培养4，5。六、教改创新的光明前景 船舶科技发展日新月异，为了适应科技的快速发展，船舶综合电力系统课程的教学改革势在必行。通过注重对学生的实践能力和创新意识的培养，可以提高学生的学习热情，同时激发了学生的创造意识。该方案彻底改变了传统的理论教学为主，即以老师为中心的教育观念，以切实提高学生的动手实践能力为出发点，在教学中，突出项目实践环节，充分调动了学生的主观能动性，和解决实际问题的动手能力，这与我们可以提高我们的人才培养目标，显现高校培养人才的根本特征。,双胎输血综合征是单卵双胎妊娠的严重并发症，发生在单绒毛膜双羊膜囊双胎,发生率约10-25。,双胎输血综
16、合征的发生学及病理基础,几乎所有的单绒毛膜双胎的胎盘之间都有丰富的血管吻合。血管的吻合可分为浅表及深层两种。浅表的吻合指胎盘胎儿面表层的较大血管的吻合，大多数是动脉-动脉的直接吻合，少数是静脉-静脉的直接吻合。在少数单绒毛膜双胎胎盘的胎儿面表面，两种吻合都存在。深层的吻合是处在两个胎儿所属胎盘相邻的一个或多个胎盘小叶中，虽然它有多种通过毛细血管的吻合方式，并没有直接的动、静脉吻合，但是其血液是从一个胎儿流向另一个胎儿，Schaty(1900)称之为“第三种循环”。,双胎输血综合征的发生学及病理基础,动脉间吻合静脉间吻合 两侧血压相等，血液分配均匀不会发生异常情况。动静脉间吻合 动脉与静脉间血管
17、吻合，则存在血压差别。胎盘深层的两个胎儿循环间的单方向的动脉-静脉吻合在病理学上有重要意义。,双胎输血综合征的发生学及病理基础,两胎儿间的单方向输注可被其他反向吻合血管代偿，代偿血管可以是A-A、V-V或方向A-V吻合，最终由这些血管的净输注量决定是否发生TTTS及其严重程度。其中A-A吻合具有最大的代偿潜能，对胎儿有保护作用。,双胎输血综合征的发生学及病理基础,一般而言，在这些胎盘小叶中两个胎盘的动、静脉吻合其血液流向的分布是对等的，结果是在单位时间内从甲胎儿流向乙胎儿的血流量相当于乙胎儿流至甲胎儿的血流量，所以胎儿发育的速度也相差不多。当血管吻合的对流方向的分布不均等时，在单位时间内甲胎儿
18、流向乙胎儿的血流量多于乙胎儿流向甲胎儿的血流量，甲胎儿成为供血儿，乙胎儿成为受血儿，血量的不平衡导致一系列的病理变化，这就是TTTs的病理基础。,双胎输血综合征的发生学及病理基础,双胎间明显的血流动力学异常：受血儿接受供血儿的大量血液，以致受血儿血量增多，尿量排出增加,膀胱充盈,出现羊水过多,胎儿水肿,心脏扩大甚至心衰,胸腔积液及腹水,心包积液等。供血儿恰恰相反，处于低血容量，贫血，脱水，心脏小，类似宫内发育受限胎儿，因低血容量，造成肾脏灌注压降低及肾发育不良所致尿生成减少，引起羊水过少。有时羊水过少致使胎儿被羊膜包裹,贴附固定于一侧宫壁,似“贴附儿”(stuck twin)这些表现即为羊水过
19、多羊水过少序列。,双胎输血综合征的发生学及病理基础,在TTTs的发病因素中，脐带的帆状附着也可能是发病原因之一Melissa认为，帆状附着的脐带被固定于子宫壁上的一段较长而易于受压，以致使一个胎儿的血流减少而发生TTTs。,TTTS的早期诊断,1114 孕周两胎儿颈项透明层(NT)厚度出现不一致,进展为严重TTTS风险增加4倍。受血胎儿静脉导管出现异常多普勒血流频谱,心房收缩波2a波反向,预示两胎儿间出现不平衡血流。两羊膜腔内羊水量轻度差异,是TTTS第一阶段的典型表现。随着一侧羊膜腔内羊水量减少,多余的隔膜折叠而表现为“隔膜皱褶”(30%/15%),在11孕周,超声可在80%的胎儿中观察到膀
20、胱,13 孕周则可在所有胎儿中观察到。在孕早期,胎儿膀胱长度正常 7mm),而另一胎儿膀胱不显示,是预示TTTS发生的一项指标。1114孕周,判断脐带的附着部位,脐带帆状附着或边缘附着可作为预测TTTS发生的一项指标。产前Dopp ler超声可以判断单绒毛膜双胎胎盘的胎儿面有无动动脉吻合存在,预测其预后。无动动脉吻合者TTTS的发病率较有动动脉吻合者高9 倍,TTTS的中孕期超声诊断,主要依据是单绒毛膜双胎出现羊水过多-羊水过少序列。单个胎盘。两胎儿间伴有纤细分隔隔膜。两胎儿性别相同。受血儿羊膜腔内羊水过多,最大垂直前后径 8.0cm,供血儿羊膜腔内羊水过少,最大垂直前后径 2.0cm,即存在
21、羊水过多羊水过少序列,严重羊水过少可表现为“贴附儿”。受血儿膀胱增大,供血儿膀胱过小或不充盈。,TTTS的中孕期超声诊断,两胎儿生长不对称,体重估测差异 20%。受血儿脐带直径大于供血儿脐带直径。Dopp ler超声检查,脐动脉舒张末期血流速度消失甚至出现反向血流;静脉导管2a波反向;脐静脉出现搏动血流。胎儿水肿,表现为皮肤水肿、心包积液、胸腔积液及腹水。胎儿超声心动图,受血儿表现不同程度的心衰,心室肥厚,心脏增大。,双胎输血综合征的超声分期,分期,羊水过多或过少,供血儿膀胱无充盈,CADs,水肿胎儿,胎死宫内,注:CADs(critically abnormal Doppler):极度多普勒
22、血流频谱异常,至少符合以下其中1项:脐动脉舒张末期血流缺如或反向;静脉导管a波反向;脐静脉血流搏动,TTTS产后胎儿、胎盘病理学表现,胎儿检查:两胎儿出生体重差超过20%;但在中孕早期,胎儿体重差异小;受血儿多血质,供血儿低血质、贫血,两胎儿血红蛋白水平相差 50g/L,红细胞计数相差 1 1012/L。胎盘检查:单个胎盘,胎盘的胎儿面可见2层分隔羊膜;供血儿的胎盘苍白萎缩,受血儿的胎盘充血肥厚;受血儿脐带直径大于供血儿脐带直径。通过胎盘灌注的方法来明确诊断胎盘内有无吻合的血管。,郭丽华 33岁超声诊断单绒毛膜囊双羊膜囊双胎，双胎输血综合症V期:供血胎儿存活,受血儿死亡。供血胎儿少量心包积液,
23、胸腔积液,胎儿整个血流动力明显异常(大脑中动脉血流阻力减低,脐动脉阻力指数明显增高,脐静脉导管血流反向)。,TTTS的超声鉴别诊断-“蚕茧”征,“蚕茧”征(cocoon sign):至少15%的TTTS有“蚕茧”征(cocoon sign)表现,是典型“贴附儿”征的变异表现。主要发生在严重羊水过少时,供血儿被分隔羊膜完全包裹,胎儿通过折叠的薄片状羊膜勾挂在子宫腔外围,似“蚕茧”,供血儿相对自由地“漂浮”在受血儿羊水过多的羊膜腔内。此时常造成超声诊断中的一个陷阱,误认为折叠的羊膜带勾为分隔的羊膜(特别在宫腔侧壁形成的羊膜折叠带),受血儿的羊膜腔误认为供血儿的羊膜腔,造成TTTS的漏诊。,TTTS
24、的超声鉴别诊断-不相称胎儿生长,不相称胎儿生长(胎儿生长不均衡（FSD)、双胎间生长不协调):TTTS只是不相称胎儿生长众多的原因之一。不相称胎儿生长可能为双胎之一胎儿生长受限,或不相称胎儿发育异常(discordant fetal anomaly,即双胎之一畸形)。这种情况两个胎儿体重差别20%。(两胎儿BPD之差5 mm，头围差5%，腹围差20 mm，股骨长度差5 mm。),TTTS的超声鉴别诊断-不相称胎儿生长,不相称胎儿生长仅仅是一个征象,简单的是指两胎儿生长明显不同,不像双绒毛膜双胎,在单绒毛膜双胎中,不相称胎儿生长通常被认为是异常。MCT围产儿结局与两胎儿发育差异有关，差异越大，围
25、生儿预后不良。TTTS是MCT胎儿宫内死亡的最主要原因，双胎输血综合征的死胎为受血儿风险最高。其特征为两胎儿都经历病理过程,因此两胎儿都有异常超声表现,特别是受血儿,有明显高血容量和羊水过多的表现。,TTTS的超声鉴别诊断-羊水量差异,羊水量差异:与不相称胎儿生长相似,两个羊膜腔内羊水量存在差异并不少见,单凭羊水量差异不足以诊断TTTS。一胎儿严重羊水过少,而另一胎儿羊水正常,应高度怀疑双胎之一孤立性胎儿生长受限或不相称胎儿发育异常导致的羊水过少。TTTS主要依据是单绒双胎出现羊水过多-羊水过少序列。,黄瑜 25岁单绒毛膜囊双羊膜囊双胎。两胎儿大小不一致。根据胎儿生物学测量，胎儿F1估计孕龄约
26、为28周，胎儿F2估计孕龄约为25周。胎儿F2脐动脉血流阻力明显增高，建议产前高危门诊随诊。,胎儿大小的监测,黎洵 30岁单绒毛膜囊双羊膜囊双胎。F1胎儿头位，F2胎儿臀位。F1羊水偏多，F2羊水偏少。根据胎儿生物学测量，估计F1孕龄为20周,估计F2孕龄为18周。建议随诊，四周后复查。,胎儿大小的监测,TTTS的预后分析,Huber等通过84例单绒毛膜双胎有羊水量差异而无严重TTTS无“羊水过多-羊水过少序列”病例分析,发现在大羊膜腔内的胎儿无充血性心衰的征象,小羊膜腔内的胎儿脐动脉舒张末血流正相(PED)，无不相称胎儿生长表现时,预后较好,胎儿总的存活率为92.16%,两胎儿均存活率为90
27、.17%;而羊水量差异同时存在不相称胎儿生长,一个或两个胎儿脐动脉舒张末期血流缺如或反向(ARED)，胎儿总的存活率为60%，两胎儿均存活率为47.14%。研究结果认为,羊水量差异一方面可能是发生严重TTTS的早期表现,另一方面也可预测胎儿结局。,TTTS的预后分析,Martinez等研究认为，供血儿脐动脉舒张末期血流消失或反向，是惟一可用于术前预测胎儿宫内死亡的多普勒超声检查结果;而术后心房收缩时供血儿动脉导管血流反向，有预示胎儿宫内死亡的倾向。Gratacos认为供血儿治疗前脐动脉舒张末期血流消失，并不表示明显的预后差，但如治疗前存在而治疗后消失，则预后很差。受血儿无论治疗前后，脐动脉舒张
28、末期血流消失均表示预后差。脑损害是存活儿常见的并发症，存活儿脑损害的原因不明，可能当一胎宫内死亡后，另一胎可向死亡胎儿扩张的血管急性出血，造成低血压和脑缺血。脑损害在存活儿的发生率高达18%，造成患儿残疾或智力发育障碍。,FSD或羊水不一致的处理,MCT胎儿出现FSD或羊水不一致高度怀疑为TTTS时，应至少每周1次持续复查B超，选择适宜的治疗方式及终止妊娠的最佳时机。26孕周前可选择进行宫内治疗。孕晚期可选择早期终止妊娠。,TTTS治疗选择,羊水减量胎儿镜下激光凝固胎盘吻合血管（FLOC）羊膜中隔穿孔 脐带结扎,羊水减量和胎儿镜下激光凝固胎盘血管吻合支（FLOC）。孕20周前发生TTTS，胎儿存活可能性极低，反复羊水减量至少能使其中1个胎儿的存活率达60%，但是手术并发症较多，胎儿预后不良。激光凝固法适合级TTTS，效果显著，可使1个胎儿存活率超过70%，两胎存活率超过50%，存活儿严重并发症特别是脑损害的发生率小于5%，手术最佳时机为16-26孕周。,END,16、业余生活要有意义，不要越轨。华盛顿17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。罗素贝克18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。马云19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。雷锋20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。布尔沃,
