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1、压疮护理的进展,八病区 周丽萍,压疮指南的更新,近年来,国内外对压疮相关概念提出了许多新的理解和看法,2016年4月美国压疮咨询委员会(NPUAP)对压的定义及分期进行了重新的界定 NPUAP将“压疮”这一术语改为“压力性损伤”二、在压疮分期系统中用网拉伯数字(1.2.3.4)代替罗马数字(、）三,将“可疑深部组织损伤”中的“可疑”一词去除 四.将医疗设备相关压力损伤和黏膜压力性操伤纳入压力性损伤的范畴,压疮名称的演变,过去:褥疮现在：压疮或压力性损伤,压疮定义的演变,过去的定义演变 由于身体局部组织受压,血液循环障碍,组织营 由于身体局部组织长受养缺乏,致使皮肤失去正功能,而引起的组织破坏和
2、坏死。(缺血环死)现在的定义 指皮肤或皮下组织由于压力,剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤,常发生在骨隆突处（压力环死）,国际压疮分期发展,传统分期:淤血红润期;炎性侵润期;溃疡期 NPUANP1989分期:期;期;期;期 NPUANP-EPUAP2009分期:期;期；期;期；不可分期；可疑深层组织损 2014 国际压疮指南,压疮最新分期,压疮最新分 1期压力性损伤 2期压力性损伤 3期压力性损伤 4期压力性损伤 不明确分期的压力性损伤 深部组织压力性损伤,1期压力性损伤,1期压力性损伤 在完整的皮肤上某一区域有不可变白的红斑,一般出现在骨性突出上。深色皮肤上可能不会看到变
3、白的现象,其颜色可能与周围皮肤颜色不同。此区域与其周围皮肤组织相比,可能会有疼痛、硬实、柔软、发热或发凉的感觉。这有可能是预示患者“有发病的危险”。,1期压力性损伤处理方案,处理方案 1.、可使用水胶体数料改善局部供血供氧 2、可使用泡沫数料减少摩擦,减轻局部压力 3、吸收皮肤分泌物,保持皮肤的PH值 4、维持适宜温度,2期压力性损伤,2期压力性损伤 部分真皮的缺失呈现为一个浅的开放的溃疡并且有一个粉红色的创伤部位,无组织脱落也呈现为一个完整的或开放/破裂的充血性水疱 表现为有光泽的或干燥的表浅溃疡,没有组织脱落或擦伤,这个阶段不能描述为皮肤撕裂、胶带损伤、会阴皮炎、皮肤浸渍或腐烂,2期压力性
4、损伤处理方案,处理方案 1、使用水胶体敷料覆盖未破的小水疱(直接小于5mm）2、使用水胶体敷料待大水疱直接大于5mm抽水后再覆盖 3、真皮层受损,渗液多的使用泡沫敷料 4、小溃疡根据渗液量选择水胶体敷料或泡沫敷料,3期压力性损伤,3期压力性损伤 全层皮肤组织缺损。可以看到皮下脂肪层 但骨骼、肌腱及肌肉均不外露。可能会呈现腐肉但不伴有深层组织损伤。可能会出现侵蚀和槽形侵蚀 3期压疮的深度依解剖学位置而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织,这些部位发生3期压疮将是浅层的。相反,脂肪过多的区域可以发展成非常深的3期压疮 骨骼和肌腱不可见或不可直接接触到。,4期压力性损伤,4期压力性 全层皮肤
5、毁损,并带有骨骼、肌腱或肌肉的裸露。在创面某些区域可能会有腐肉和痴疮。通常会有侵蚀和槽形侵蚀。4期压疮的深度依解剖学位置而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织,这些部位发生的4期压疮可能是浅层的。4期压疮可扩及到肌肉和/或支撑结构(如,筋膜、肌腱或关节囊),有可能引发骨髓炎裸露的骨骼肌腱可见或可直接接触到。,3、4期压力性损伤处理方案,3、4期压力性损伤处理方 I、存在硬痂可外科清创或水胶体敷料盖于伤口(24-48h可使痂皮软化)2、渗液多,黄色坏死组织覆盖伤口可使用水凝胶+泡沫敷料或银离子敷料(疑有或已经存有感染)3、红色伤口肉芽新鲜的,主要注意保持促进口肉芽生长,可使用藻酸盐敷料和
6、泡沫敷料,不明确分期压力性损伤,不明确分期压力性损伤 全层皮肤毁损,压疮创面被腐肉覆盖(黄色、浅棕色、灰色、绿色或者是棕色腐肉)和或创面有痂疮(浅棕色、棕色或黑色)。只有足够的腐肉或痴皮剥落,才能确定真正的深度和分期。踝部的焦痂是稳定的(干燥的,粘附牢固的,完整且无红斑或波动的)可以作为身体自然的(或生物学的)屏障,不应移除。,不明确分期压力性损伤处理方案,处理方案 1、坏死组织/腐肉、硬痂没有红、肿、浮动或渗出的保留干痴 2、坏死组织/腐肉、硬痴出现红、肿、浮动或渗出时清创,去除坏死组织,减少感染,深部组织压力性损伤,深部组织压力性损伤 紫色或栗色局部变色的完整皮肤或充血的水泡是由皮下组织受挤压和或剪力造成的 局部皮肤的状况可能是与其周围组织相比疼痛的、硬实的、柔软的、发热或发凉。在深肤色的患者身上,很难辨识出深层组织损伤 再进步发展可能会在深色创面上出现扁薄的水泡。若进一步发展,会在上层结一层薄痂疮 再继续恶化的话,即便使用最佳的治疗方法,其它组织层也会迅速裸露。,深部组织压力性损伤处理方案,处理方案 1、谨慎处理!严禁强烈和快速的清创 2、早期可使用水胶体敷料,使表皮软化，自溶性清创 3、密切观察伤口变化,1,2,医疗设备相关压力性损伤,粘膜压力性损伤,新增内容,谢谢观看,THANK YOU,
